Синдром ICE (иридокорнеальный эндотелиальный синдром) — это заболевание, при котором аномальные клетки эндотелия роговицы распространяются на угол передней камеры и радужку вместе с мембраноподобной тканью, вызывая закупорку трабекулярной сети и повышение внутриглазного давления. Аномалия эндотелия роговицы приводит к отеку роговицы, а сокращение мембраноподобной ткани вызывает аномалии радужки и периферические передние синехии (ППС).
Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30–40 лет и обычно одностороннее2). Оно не является наследственным и возникает спорадически. Семейный анамнез встречается редко, и нет последовательной связи с другими глазными или системными заболеваниями.
Синдром ICE классифицируется на три клинических типа в зависимости от состояния радужки:
Синдром ICE является односторонним и спорадическим, что является наиболее простым дифференциальным признаком от двусторонней аутосомно-доминантной задней полиморфной дистрофии роговицы (ППМД) и синдрома Аксенфельда–Ригера.
Различие трех типов основано главным образом на клинических признаках радужки и роговицы. Прогрессирующая атрофия радужки характеризуется выраженным множественным зрачком, смещением зрачка, образованием отверстий в радужке и эктропионом увеи, чаще всего сопровождается глаукомой. Синдром Чендлера: преобладает отек роговицы, изменения радужки минимальны, отверстия в радужке отсутствуют, высота PAS низкая. Синдром Когана–Риза характеризуется узелками на ножке или плоскими пигментными очагами на передней поверхности радужки, атрофия радужки обычно отсутствует. Основной патофизиологический механизм всех типов общий, и тактика лечения одинакова.
Наиболее частый первый симптом — одностороннее снижение зрения (затуманивание из-за отека роговицы). Может возникать светобоязнь и боль. Иногда пациенты обращаются из-за внешних изменений, таких как смещение зрачка или гетерохромия радужки. Боль может быть связана как с отеком роговицы, так и с повышением внутриглазного давления из-за закрытия угла.
Роговичные данные: при синдроме Чендлера на эндотелии роговицы наблюдается металлический блеск, называемый «hammered silver appearance» (вид кованого серебра). Это похоже на капли роговицы при дистрофии Фукса, но дифференцировать можно по одностороннему характеру. Отек роговицы может возникать даже при нормальном внутриглазном давлении. Иногда наблюдаются складки десцеметовой мембраны.
Радужные данные: в зависимости от типа появляются следующие данные2).
Прогрессирующая атрофия радужки
Девиация зрачка: зрачок смещается в сторону, где больше PAS.
Образование отверстий в радужке: множественные отверстия в направлении, противоположном смещению зрачка.
Эверсия увеального слоя: пигментный эпителий радужки обнажается на поверхности.
PAS: характерны высокие PAS, поднимающиеся выше линии Швальбе.
Сопутствующая глаукома: наиболее часто встречается среди трех типов.
Синдром Чендлера
Отек роговицы: возникает даже при небольшом повышении внутриглазного давления, наиболее выражен среди трех типов.
Признаки радужки: смещение зрачка и атрофия радужки слабо выражены. Отверстия в радужке отсутствуют.
PAS: низкие.
Признаки эндотелия: вид «чеканного серебра». При зеркальной микроскопии — анизокория и атипия на обширных участках.
Синдром Когана–Риза
Узелки радужки: наблюдаются два типа — стебельчатые мелкие узелки и плоские пигментные очаги.
Гистологическая картина: доброкачественное образование, состоящее из веретенообразных невусных клеток, содержащих меланин4).
Эктропион увеи: может встречаться в сочетании.
Дифференциальная диагностика: может потребоваться дифференциация от злокачественной меланомы радужки.
Данные гониоскопии: при гониоскопии выявляются PAS, распространяющиеся высоко за линию Швальбе, что является характерным признаком синдрома ICE5). PAS имеют пятнистый вид и расположены очень кпереди, трабекулярная сеть между PAS выглядит нормальной5). Форма PAS может быть различной: палаточная, трапециевидная, обширные сращения.
| Клинический тип | Отек роговицы | Данные радужки | Высота PAS | Частота глаукомы |
|---|---|---|---|---|
| Прогрессирующая атрофия радужки | Умеренная | Образование отверстий, смещение | Высокая | Наиболее частый |
| Chandler | Выраженная | Легкая | Низкая | Умеренная |
| Коган-Риз | Умеренная | Пигментированные узелки | Умеренная | Умеренная |
Истинная этиология синдрома ICE остается невыясненной, однако существует гипотеза, что латентная инфекция вируса простого герпеса (ВПГ) вызывает вялотекущее воспаление на уровне эндотелия роговицы, приводя к эпителиоидной активации. Сообщается, что при ПЦР-исследовании ДНК ВПГ была обнаружена в более чем 60% образцов роговицы и водянистой влаги пациентов с ICE 2). Также указывается на возможную роль вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ).
Патологически нормальные эндотелиальные клетки замещаются эпителиоидными клетками, обладающими миграционными свойствами. При электронной микроскопии выявляются эпителиальные признаки, такие как десмосомы, тонофиламенты и микроворсинки. Также сообщается о токсическом повреждении (некротических изменениях) соседних нормальных эндотелиальных клеток.
Гистопатологическое исследование десцеметовой мембраны, удаленной из глаза с синдромом ICE, выявляет однослойную структуру низких кубических клеток с частичным двух- и многослойным строением, а иммуногистохимия подтверждает смешанный паттерн экспрессии эпителиальных маркеров (AE1/AE3, CK8/18) и эндотелиальных маркеров (CD56, виментин)7). Эта находка патологически подтверждает эпителиоидную метаплазию, которая является сущностью синдрома ICE.
Это наиболее важное исследование для подтверждения диагноза синдрома ICE2). С помощью спекулярного микроскопа наблюдают аномальные клетки (ICE-клетки) с темными участками внутри клеток, что позволяет поставить диагноз. Нормальный гексагональный эндотелиальный мозаичный рисунок исчезает, наблюдается плеоморфизм и «светло-темная инверсия» (light-dark reversal). Характерны более крупные и темные эндотелиальные клетки с ярким пятном в центре.
Отмечается значительное снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы. Нормальные значения составляют около 3500 клеток/мм² у молодых людей и 2500–3000 клеток/мм² у пожилых, но при снижении до 500 клеток/мм² и ниже насосная функция нарушается, что приводит к буллезной кератопатии. В одном случае синдрома Когана–Риза сообщалось о снижении до 763 клеток/мм² 3).
При синдроме Чандлера при зеркальной микроскопии выявляются обширные анизоцитоз и атипия клеток, а границы эндотелиальных клеток нечеткие, что помогает в диагностике. Коэффициент вариации (CV) считается аномальным при значении 0,35 и выше, а доля гексагональных клеток — аномальной при 50% и ниже.
Выявляются булыжникообразные набухшие клетки эндотелия роговицы, утрата гексагональной структуры, полиморфные яркие клетки, одно- и двуядерные гигантские эндотелиальные клетки 2). Метод полезен также в случаях, когда зеркальная микроскопия затруднена из-за отека роговицы.
Визуализируются сращения радужно-роговичного угла, гиперрефлективное утолщение эндотелиального слоя роговицы и мембраноподобная ткань на радужке 2). Метод превосходен для количественной оценки протяженности и высоты PAS.
Необходима для оценки PAS, используется для диагностики и наблюдения вторичной закрытоугольной глаукомы. При синдроме ICE характерны PAS, распространяющиеся за линию Швальбе, при этом трабекулярная сеть между PAS выглядит нормальной, что помогает в дифференциальной диагностике с ПОУГ 5).
Измерение внутриглазного давления, фотография диска зрительного нерва, исследование поля зрения (по Хамфри или Гольдману), оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) с помощью ОКТ проводятся при первичном детальном обследовании и последующем наблюдении2).
При дифференциальной диагностике синдрома ICE необходимо исключить следующие заболевания.
| Дифференцируемое заболевание | Дифференциальный признак |
|---|---|
| Синдром Аксенфельда-Ригера | Двусторонний, врожденный |
| Задняя полиморфная дистрофия роговицы (ЗПДР) | Двусторонняя, семейная, без половых различий |
| Иридодиализ | Чаще у пожилых, без половых различий |
| Дистрофия эндотелия роговицы Фукса | Двусторонняя, каплевидная роговица |
| Злокачественная меланома радужки | Необходима дифференциация с синдромом Когана–Риза |
Продвигающаяся мембрана эндотелия роговицы может функционально закрывать трабекулярную сеть без образования спаек. В таких случаях при гониоскопии не видно явных PAS, поэтому, несмотря на «функциональное» закрытие угла, ошибочно диагностируют открытоугольную глаукому. При односторонней глаукоме следует включить синдром ICE в дифференциальный диагноз и тщательно оценить эндотелий роговицы с помощью зеркальной микроскопии.
Лечение синдрома ICE состоит из двух направлений: контроль внутриглазного давления при глаукоме и коррекция декомпенсации роговицы. Долгосрочный контроль ВГД с помощью медикаментов часто затруднен, и во многих случаях требуется хирургическое вмешательство.
Медикаментозное лечение
Препараты, подавляющие продукцию водянистой влаги: препаратами первого выбора являются местные бета-блокаторы, альфа-адреномиметики и ингибиторы карбоангидразы (ИКА)6). Назначение проводится по схеме, аналогичной первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). Миотики, воздействующие на пути оттока водянистой влаги, малоэффективны и не рекомендуются.
Препараты простагландинового ряда: из-за гипотезы о латентной инфекции ВПГ существует опасение реактивации ВПГ, вызванной латанопростом, поэтому их применение требует осторожности2).
Лечение отека роговицы: для дегидратации роговицы применяют глазные капли или гели с гипертоническим раствором натрия хлорида.
Долгосрочный прогноз: из-за прогрессирования мембранозной ткани ПАС расширяется, поэтому медикаментозное лечение часто становится резистентным6).
Хирургическое лечение
Трабекулэктомия: выполняется с применением антифиброзных препаратов (митомицин C; MMC или 5-ФУ)6). Выживаемость составляет 73% через 1 год, 44% через 3 года и 29% через 5 лет. Существует риск окклюзии фистулы аномальной эндотелиальной мембраной, что снижает успех.
Шунтирующая операция с трубкой: часто выбирается операция с трубчатым шунтом, имеющим пластину5)6). Выживаемость составляет 71% через 1 год, 71% через 3 года и 53% через 5 лет, что лучше долгосрочных результатов трабекулэктомии.
Циклодеструкция: полупроводниковая лазерная циклофотокоагуляция (диодная ЦФК) рассматривается как последнее средство для рефрактерных случаев, не поддающихся контролю даже после нескольких операций6).
При прогрессировании поражения эндотелия роговицы и выраженном помутнении роговицы показана трансплантация эндотелия роговицы.
Saleki и соавт. (2025) опубликовали первое сообщение о выполнении DMEK при синдроме ICE7). Мужчине 60 лет была выполнена DMEK на левом глазу; некорригированная острота зрения улучшилась с 1,1 LogMAR до операции до 0,54 LogMAR через 2 месяца и 0,4 LogMAR через 10 месяцев после операции. Внутриглазное давление стабилизировалось на уровне 16 мм рт. ст., прозрачность роговицы сохранялась в течение 18 месяцев.
Сообщается также о двухэтапном хирургическом подходе: сначала факоэмульсификация хрусталика с имплантацией искусственной радужки, а через 6 месяцев — DSAEK1). В случае 54-летней женщины корригированная острота зрения после операции улучшилась с 20/100 до 20/32, плотность эндотелиальных клеток роговицы сохранилась на уровне 1 640 клеток/мм²1).
Синдром Когана–Риза редко осложняется кистозным макулярным отеком (КМО)3). Имеются сообщения о регрессе отека при лечении местными НПВП (флурбипрофен 3 раза в день), но о рецидиве после отмены3).
Одновременное выполнение возможно, но при синдроме ICE описан поэтапный подход: сначала стабилизируют внутриглазное давление, затем проводят трансплантацию эндотелия роговицы, что улучшает выживаемость трансплантата. Оптимальное время для глаукомной операции и трансплантации роговицы определяется индивидуально 1).
Основная аномалия при синдроме ICE — эпителиальная метаплазия (эпителизация) эндотелия роговицы. Нормальные клетки эндотелия роговицы являются непролиферативными однослойными клетками, но при синдроме ICE они замещаются эпителиоподобными клетками, обладающими способностью к пролиферации и миграции. Этот процесс общий с PPMD, но ICE является односторонним и спорадическим, тогда как PPMD — двусторонним и аутосомно-доминантным.
При аномалии эндотелия роговицы мембраноподобная ткань разрастается от задней поверхности роговицы к углу передней камеры и передней поверхности радужки, пересекая линию Швальбе, распространяясь на трабекулу и далее на переднюю поверхность радужки 5). Сокращение этой мембраноподобной ткани приводит к следующим патологическим состояниям.
Основным механизмом является обструкция путей оттока водянистой влаги за счет высоких PAS 5). Кроме того, сама мембраноподобная ткань может функционально закрывать трабекулярную сеть, и глаукома может развиваться даже при отсутствии явных PAS. Резистентность к медикаментозной терапии обусловлена продолжающимся прогрессированием мембраноподобной ткани.
Вовлечены два механизма: дисфункция насоса дегенеративных эндотелиальных клеток и повышение внутриглазного давления вследствие глаукомы. При синдроме Чендлера повреждение эндотелия выражено, и отек роговицы может возникать даже при нормальном внутриглазном давлении. Когда плотность эндотелиальных клеток роговицы падает ниже 500 клеток/мм², развивается буллезная кератопатия.
Сокращение мембраноподобной ткани приводит к тракции радужки, вызывая девиацию зрачка, образование отверстий в радужке и эктропион увеи. Наиболее выражено это при прогрессирующей атрофии радужки. Девиация зрачка происходит в сторону большего количества PAS, а отверстия в радужке множественно возникают в противоположном направлении.
Гистологически узелки радужки состоят из меланинсодержащих веретенообразных невусных клеток, являются доброкачественными образованиями с индексом Ki-67 менее 1% и положительной реакцией на melan-A 4). Редко сопровождаются слабостью цинновых связок, и при хирургии катаракты может наблюдаться диффузный отрыв связок 4).
Иммуногистохимия десцеметовой мембраны, удаленной из глаза с синдромом ICE, показывает смешанный паттерн экспрессии эпителиальных маркеров (AE1/AE3, CK8/18) и эндотелиальных маркеров (CD56, виментин), что подтверждает, что эпителиоидная метаплазия является основным патогенезом синдрома ICE 7). Важно дифференцировать от эпителиального врастания, но диагноз ставится на основе комбинации клинического течения и гистологических данных.
Наиболее простым дифференциальным признаком является то, что синдром ICE является спорадическим и односторонним, тогда как ППД наследуется по аутосомно-доминантному типу и является двусторонним. Также различаются данные спектральной микроскопии: при синдроме ICE наблюдаются темные участки с центральным бликом (ICE-клетки), а при ППД — типичные пузырьки или лентовидные структуры. При ППД также могут наблюдаться передние синехии радужки и отек роговицы, но клиническое течение отличается из-за отсутствия половых различий и врожденного характера.
