Глаукома клеток-теней — это вторичная открытоугольная глаукома, при которой дегенерированные эритроциты (клетки-тени) после кровоизлияния в стекловидное тело закупоривают трабекулярную сеть, увеличивая сопротивление оттоку водянистой влаги и вызывая повышение внутриглазного давления1). Впервые описана Campbell и соавт. в 1976 году.
Клетки-тени — это эритроциты, которые после задержки в стекловидном теле на несколько недель теряют почти все клеточное содержимое (гемоглобин) и содержат только денатурированный гемоглобин, образуя полые тельца. По сравнению с нормальными эритроцитами их способность к деформации значительно снижена, что затрудняет прохождение через трабекулярную сеть.
Среди глауком, связанных с внутриглазными кровоизлияниями, помимо глаукомы клеток-теней существует несколько других типов1).
| Тип | Механизм | Время возникновения |
|---|---|---|
| Кровоизлияние в переднюю камеру | Обструкция ТМ эритроцитами | Сразу после травмы |
| Гемолитическая | Обструкция ТМ макрофагами | От нескольких дней до нескольких недель |
| Клетки-призраки | Обструкция ТМ дегенерированными эритроцитами | 1–3 месяца |
Гемолитическая глаукома и глаукома клеток-призраков могут иметь сходные клинические проявления1). Микроскопическое исследование жидкости пункции передней камеры полезно для дифференциальной диагностики.
В дополнение к снижению остроты зрения из-за кровоизлияния в стекловидное тело, через некоторое время после кровоизлияния появляются симптомы, связанные с повышением внутриглазного давления. Степень повышения внутриглазного давления варьирует в зависимости от объема кровоизлияния в стекловидное тело и миграции клеток-призраков в переднюю камеру.
Основные субъективные симптомы следующие:
Внутриглазное давление значительно повышается, иногда достигая 60–70 мм рт. ст. Характерно, что боль менее выражена, чем можно было бы ожидать при таком сильном повышении давления.
Данные передней камеры: Маленькие шаровидные клетки цвета хаки (землисто-коричневые) циркулируют в передней камере1)2). При большом количестве клеток-теней они образуют псевдогипопион. Когда свежие эритроциты и клетки-тени сосуществуют, внизу оседают более тяжелые свежие эритроциты, а сверху — более легкие клетки-тени цвета хаки, создавая вид «конфетной полоски».
Гониоскопические данные: Угол открыт, и на нижней части трабекулярной сети могут слоями откладываться клетки-тени1). Закрытия угла не наблюдается.
Данные стекловидного тела: Оно имеет вид старого кровоизлияния, с эритроцитами цвета хаки и внеклеточными скоплениями пигмента из-за дегенерированного гемоглобина.
Данные роговицы: При длительном высоком внутриглазном давлении возникает отек роговицы. Тяжелое кровоизлияние в переднюю камеру в сочетании с высоким давлением может привести к гематокорнеа.
Непосредственной причиной глаукомы клеток-теней является кровоизлияние в стекловидное тело1). Причины кровоизлияния в стекловидное тело включают:
Для развития глаукомы, вызванной клетками-призраками, необходимы два условия.
Развитие глаукомы, вызванной клетками-призраками, только из-за кровоизлияния в переднюю камеру встречается редко.
Факторы риска посттравматической глаукомы включают пожилой возраст, остроту зрения менее 0,1 при первом осмотре, повреждение радужки, повреждение хрусталика, кровоизлияние в переднюю камеру и рецессию угла.
Диагноз глаукомы клеток-призраков основывается на клинических данных. Диагноз ставится на основании совокупности следующих факторов.
Окончательный диагноз может быть установлен при микроскопическом исследовании жидкости, полученной при пункции передней камеры. При фазово-контрастной микроскопии обнаруживаются сферические эритроциты с остатками денатурированного гемоглобина (тельца Гейнца) на внутренней стороне клеточной мембраны. Тельца Гейнца также видны при окраске гематоксилином и эозином.
При повышении внутриглазного давления после кровоизлияния в стекловидное тело всегда необходимо исключить неоваскулярную глаукому 1). Особое внимание требуется при наличии в анамнезе сахарного диабета или сосудистых заболеваний сетчатки.
Гемолитическая глаукома
Механизм : Макрофаги, содержащие гемоглобин, закупоривают трабекулу
Данные передней камеры : Клетки красноватого оттенка
Изменение цвета трабекулы : Красновато-коричневая пигментация 1)
Время возникновения : От нескольких дней до нескольких недель после кровоизлияния
Особенности: Глаукома с клетками-призраками клинически сходна с гемосидериновой глаукомой1)
Гемосидериновая глаукома
Механизм: Хроническое повреждение трабекулярной сети вследствие отложения железа
Данные передней камеры: Клетки-призраки отсутствуют
Изменение цвета ТС: Незначительное изменение цвета
Время возникновения: Через несколько лет после причинной травмы
Особенности: Крайне редкая хроническая глаукома
При гемолитической глаукоме макрофаги, нагруженные гемоглобином, и фрагменты эритроцитов закупоривают трабекулярную сеть, а водянистая влага приобретает красноватый оттенок. При глаукоме с клетками-призраками, напротив, дегенерированные, полые клетки-призраки цвета хаки закупоривают трабекулярную сеть. Микроскопическое исследование пунктата передней камеры позволяет их различить. Однако клиническая картина может быть сходной1).
Препараты, подавляющие продукцию водянистой влаги, являются терапией первой линии2). Бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и агонисты α₂-рецепторов используются в монотерапии или в комбинации. В острой фазе при очень высоком внутриглазном давлении могут быть добавлены пероральные ингибиторы карбоангидразы или внутривенный маннитол.
Если внутриглазное давление не удается контролировать с помощью лекарственной терапии, рассматривается хирургическое лечение. Считается желательным хирургическое удаление клеток-призраков для устранения причины повышения внутриглазного давления.
Промывание передней камеры: Клетки-призраки вымываются путем пункции передней камеры. Это относительно простая и безопасная процедура, которую можно повторять. После промывания возможно повторное накопление клеток-призраков из стекловидного тела.
Витрэктомия (PPV): Выполняется, когда промывание передней камеры недостаточно эффективно. Это радикальное лечение, устраняющее источник клеток-призраков в полости стекловидного тела.
Фильтрующая хирургия: При рефрактерной глаукоме, вызванной хронической обструкцией трабекулы клетками-призраками, показана трабекулэктомия или использование дренажного устройства для глаукомы. Однако при травмах или хирургических вмешательствах в анамнезе фильтрующая хирургия часто затруднена из-за рубцевания конъюнктивы. В рефрактерных случаях также рассматриваются циклодеструкция или имплантационная хирургия глаукомы.
Глаукома клеток-призраков обычно является преходящим состоянием и излечивается после исчезновения кровоизлияния в стекловидное тело. Как только запас клеток-призраков в полости стекловидного тела иссякает, их повторное накопление в передней камере прекращается. Однако полное исчезновение может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Плохой контроль внутриглазного давления может привести к повреждению зрительного нерва, поэтому важно своевременное и правильное лечение.
В большинстве случаев глаукома клеток-призраков является преходящей и излечивается после исчезновения кровоизлияния в стекловидное тело. Внутриглазное давление контролируется с помощью лекарственных препаратов, подавляющих продукцию водянистой влаги, и проводится наблюдение. В рефрактерных случаях клетки-призраки удаляются путем промывания передней камеры или витрэктомии. Как только запас клеток-призраков в полости стекловидного тела иссякает, их повторное накопление прекращается.
Через 3–10 дней после кровоизлияния в стекловидное тело происходит фибринолиз тромба, и эритроциты распространяются по всей полости стекловидного тела. Эритроциты, остающиеся в стекловидном теле в течение нескольких недель и более, претерпевают следующие изменения:
Образовавшиеся таким образом клетки-призраки имеют следующие характеристики по сравнению с нормальными эритроцитами.
Клетки-призраки потеряли способность к деформации, поэтому они не могут пройти через поры трабекулярной сети 1). Когда большое количество клеток-призраков попадает в переднюю камеру, они накапливаются в трабекулярной сети, что приводит к резкому увеличению сопротивления оттоку водянистой влаги.
Путь поступления в переднюю камеру — это передняя гиалоидная мембрана (передняя пограничная мембрана стекловидного тела), поврежденная в результате хирургического вмешательства, травмы или естественного разрыва 1). Если этот путь отсутствует, клетки-призраки не могут достичь передней камеры, и глаукома не развивается.
Степень повышения внутриглазного давления зависит от количества кровоизлияния в стекловидное тело, степени дегенерации клеток-призраков и количества мигрировавших в переднюю камеру клеток. Повышение давления сохраняется в течение нескольких недель или месяцев, а при выраженном повышении проявляется симптомами высокого внутриглазного давления, такими как отек роговицы, боль в глазу и тошнота.
При посттравматической гифеме повторное кровоизлияние может произойти через 3–7 дней после травмы (частота 5–10%) 2). Повторное кровоизлияние часто бывает более обильным и тяжелым, чем первичное. При массивной гифеме вся передняя камера может приобрести темно-коричнево-черный цвет, что называется «гифема типа 8-ball».
Развитие глаукомы клеток-призраков только из-за гифемы встречается редко. Для образования клеток-призраков эритроциты должны быть заперты в стекловидном теле в течение нескольких недель, а передняя гиалоидная мембрана должна быть разрушена, чтобы обеспечить сообщение между стекловидным телом и передней камерой. Повышение внутриглазного давления при изолированной гифеме вызвано прямой обструкцией трабекулярной сети самими эритроцитами, что отличается от механизма глаукомы клеток-призраков.
Глаукома с клетками-призраками — относительно редкое заболевание, и сообщения о крупных клинических испытаниях или последних разработках в лечении ограничены. В последние годы с повышением безопасности витрэктомии и увеличением количества витреальных кровоизлияний вследствие заболеваний сетчатки стандартизация методов диагностики и лечения становится все более важной.
