Синдром иридо-корнеального эндотелия (синдром ICE) — это заболевание, при котором аномальные клетки эндотелия роговицы с мембраноподобной тканью распространяются и сокращаются в углу передней камеры и радужке, блокируя трабекулярную сеть и вызывая повышение внутриглазного давления. Характерны отек роговицы вследствие аномалии эндотелия, деформация радужки и периферические передние синехии (PAS) из-за сокращения мембраноподобной ткани.
Синдром ICE классифицируется на следующие три клинических типа.
Синдром Чандлера: наиболее распространенный (около 50%). Преобладает отек роговицы, изменения радужки слабо выражены.
Прогрессирующая атрофия радужки: выраженное образование отверстий в радужке, смещение зрачка, эктропион сосудистой оболочки. Наиболее часто сочетается с глаукомой.
Синдром Когана–Риза: характерны пигментированные узелки на передней поверхности радужки. Самый редкий подтип4).
Обычно возникает односторонне у женщин в возрасте 20–50 лет2). Заболевание спорадическое, без устойчивой связи с другими глазными или системными заболеваниями. Синдром ICE является односторонним и спорадическим, что является простейшим отличием от двусторонней наследственной задней полиморфной дистрофии роговицы (PPMD).
QКак различают три типа синдрома ICE?
A
Различие трех типов основано главным образом на клинических данных радужки и роговицы. Синдром Чандлера характеризуется преобладающим отеком роговицы с минимальными изменениями радужки, причем отек роговицы может возникать даже при нормальном внутриглазном давлении. Прогрессирующая атрофия радужки проявляется выраженной поликорией, смещением зрачка, образованием отверстий в радужке и эктропионом сосудистой оболочки, с наиболее частым сочетанием с глаукомой. Синдром Когана–Риза характеризуется ножковидными коричневыми узелками или диффузными пигментными поражениями на передней поверхности радужки, атрофия радужки обычно отсутствует. Однако основная патофизиология всех типов одинакова, и лечебная тактика аналогична.
Ma H, et al. Iridocorneal endothelial syndrome. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12537377. License: CC BY.
Клиническая картина и данные дополнительных исследований при синдроме Чандлера: (A) исчезновение радужки и деформация зрачка, (B) эндотелий роговицы в виде «чеканного серебра», (C) клетки ICE при зеркальной микроскопии, (D) эпителиоидные эндотелиальные клетки при конфокальной микроскопии. Соответствует аномалиям эндотелия роговицы, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Начальные симптомы включают одностороннюю боль, затуманивание зрения или изменение внешнего вида радужки. Боль, обусловленная отеком роговицы, смешивается с болью от повышения внутриглазного давления вследствие закрытия угла. Иногда пациенты обращаются из-за гетерохромии радужки или деформации зрачка.
Признаки роговицы: Эндотелий роговицы имеет вид «чеканного серебра» или «чеканной меди», напоминающий капли роговицы при эндотелиальной дистрофии Фукса. Отек роговицы может быть микрокистозным даже при нормальном внутриглазном давлении.
Признаки радужки: Гетерохромия радужки, эктропион сосудистой оболочки, смещение зрачка, образование отверстий в радужке, атрофия радужки появляются в зависимости от типа2). При синдроме Когана–Риза обнаруживаются пигментированные узелки на передней поверхности радужки, гистологически представляющие собой доброкачественные образования из веретенообразных невусных клеток, содержащих меланин4).
Признаки угла: При гониоскопии выявляются периферические передние синехии радужки, простирающиеся высоко за линию Швальбе, что является патогномоничным признаком синдрома ICE5). Периферические передние синехии радужки имеют пятнистый характер, расположены очень кпереди, трабекула между ними выглядит нормальной5).
Истинная этиология синдрома ICE неизвестна, но существует гипотеза, что латентная инфекция вирусом простого герпеса (HSV) или вирусом Эпштейна-Барр (EBV) вызывает воспаление низкой степени на уровне эндотелия роговицы, приводя к эпителиоподобной активации. ПЦР-тесты выявляют ДНК HSV в эндотелии роговицы и водянистой влаге пациентов с синдромом ICE с высокой частотой, и несколько сообщений показывают, что ДНК HSV обнаруживается в более чем 60% образцов роговицы и водянистой влаги пациентов 2).
Патологически нормальные эндотелиальные клетки заменяются эпителиоподобными клетками, обладающими миграционными свойствами. Электронная микроскопия подтверждает эпителиальные признаки, такие как десмосомы, тонофиламенты и микроворсинки. Также сообщалось о токсическом повреждении (некротических изменениях) соседних нормальных эндотелиальных клеток.
Спекулярная микроскопия: Самый важный диагностический инструмент 2). Типичная гексагональная форма эндотелия роговицы исчезает, проявляя полиморфизм и «светло-темную инверсию» (light-dark reversal). Характерны более крупные и темные эндотелиальные клетки с яркой точкой в центре (ICE-клетки). Наблюдается значительное снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы, и в одном случае синдрома Когана-Риза сообщалось о снижении до 763 клеток/мм² 3).
Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM): Визуализирует набухшие клетки эндотелия роговицы в виде булыжника, потерю гексагональной структуры, полиморфные гиперрефлективные клетки и одно- и двуядерные гигантские эндотелиальные клетки 2).
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT): Визуализирует сращения радужно-роговичного угла, гиперрефлективное утолщение слоя эндотелия роговицы и мембраноподобную ткань на радужке 2).
Гониоскопия: Незаменима для оценки периферических передних синехий, используется для диагностики и наблюдения вторичной закрытоугольной глаукомы.
Оценка глаукомы: Измерение внутриглазного давления, фотография диска зрительного нерва, исследование поля зрения (Хамфри или Гольдман) и оценка слоя нервных волокон сетчатки с помощью ОКТ включаются в первичное обследование и последующее наблюдение 2).
QПочему синдром ICE иногда ошибочно диагностируется как открытоугольная глаукома?
A
Продвигающаяся мембрана эндотелиальных клеток роговицы может функционально закрывать трабекулярную сеть без сокращения. В этом случае при гониоскопии не видно явных периферических передних синехий, что приводит к ошибочному диагнозу открытоугольной глаукомы, несмотря на «функциональное» закрытие угла. При односторонней глаукоме следует включить синдром ICE в дифференциальный диагноз и тщательно оценить эндотелий роговицы с помощью спекулярной микроскопии.
Ингибиторы продукции водянистой влаги: Местные бета-блокаторы, альфа-адреномиметики и ингибиторы карбоангидразы являются терапией первой линии 6). Ингибиторы продукции водянистой влаги предпочтительнее миотиков, воздействующих на пути оттока водянистой влаги.
Препараты, связанные с простагландинами: Из-за теоретической роли ВПГ существует опасение реактивации ВПГ, индуцированной латанопростом, и это следует тщательно оценить 2).
Лечение отека роговицы: Дегидратация роговицы с помощью гипертонических глазных капель или геля.
Долгосрочный прогноз: Медикаментозное лечение часто становится резистентным из-за прогрессирования мембраноподобной ткани, приводящего к расширению периферических передних синехий 6).
Хирургическое лечение
Трабекулэктомия: Выполняется с применением антифибротических средств (MMC или 5-FU) 6). Сообщается о выживаемости 73% через 1 год, 44% через 3 года и 29% через 5 лет. Существует риск обструкции фистулы аномальным эндотелием.
Операция с трубчатым шунтом: Выживаемость составляет 71% через 1 год, 71% через 3 года и 53% через 5 лет, что лучше долгосрочных результатов трабекулэктомии 5)6). Часто выбираются трубчатые шунты с пластиной.
Трансплантация эндотелия роговицы: DSAEK/DSEK улучшает функцию роговицы 1). Выживаемость трансплантата аналогична сквозной кератопластике (PKP), но зрительное восстановление быстрее, а астигматизм меньше 1).
Циклодеструкция: В рефрактерных случаях в качестве последнего средства проводится диодная лазерная циклофотокоагуляция 6).
Сообщается о двухэтапном хирургическом подходе: сначала факоэмульсификация + имплантация искусственной радужки, а через 6 месяцев DSAEK1). У 54-летней женщины скорригированная острота зрения улучшилась с 20/100 до 20/32, а плотность эндотелиальных клеток роговицы сохранилась на уровне 1640 клеток/мм² 1).
Сообщается о редком осложнении кистозного макулярного отека (КМО) при синдроме Когана-Риза 3). Лечение местными НПВП (флурбипрофен 3 раза в день) привело к разрешению, но после отмены произошел рецидив 3). Предполагается, что аномальные эндотелиальные клетки нарушают внутренний гематоретинальный барьер, а продукция простагландинов, индуцированная цитокинами, связанными с ВПГ, участвует в патогенезе 3).
Основной аномалией синдрома ICE является эпителиальная метаплазия эндотелия роговицы. Нормальные эндотелиальные клетки заменяются эпителиоподобными клетками, обладающими способностью к пролиферации и миграции. Этот процесс также характерен для PPMD, но ICE является односторонним и спорадическим, тогда как PPMD — двусторонним и наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Эпителиоподобные метаплазированные эндотелиальные клетки продвигаются от задней поверхности роговицы за линию Швальбе на трабекулярную сеть и далее на переднюю поверхность радужки 5). Сокращение этой мембраноподобной ткани приводит к следующим патологическим состояниям.
Вторичная закрытоугольная глаукома: Основным механизмом является обструкция путей оттока водянистой влаги вследствие образования высоких периферических передних синехий 5). Функциональная блокада трабекулярной сети самой мембраной также может возникать, поэтому глаукома может развиваться даже при отсутствии явных периферических передних синехий.
Отек роговицы: Обусловлен как недостаточностью насосной функции дегенерированных эндотелиальных клеток, так и повышением внутриглазного давления вследствие глаукомы. Наиболее выражен при синдроме Чендлера.
Деформация радужки: Сокращение мембраноподобной ткани натягивает радужку, вызывая девиацию зрачка, образование отверстий в радужке и эктропион увеи. Наиболее выражено при прогрессирующей атрофии радужки, причем девиация зрачка происходит в сторону большего количества периферических передних синехий.
Узелки радужки при синдроме Когана–Риза гистологически состоят из веретенообразных клеток, напоминающих невус меланоцитов, с уровнем пролиферации Ki-67 менее 1% и являются доброкачественными melan-A-позитивными образованиями 4). Редко они сопровождаются слабостью цинновых связок, и при операции по удалению катаракты может наблюдаться диффузный отрыв цинновых связок 4).
QКак отличить синдром ICE от задней полиморфной дистрофии роговицы (PPMD)?
A
Наиболее простой дифференциальный признак: синдром ICE является спорадическим и односторонним, тогда как PPMD наследуется по аутосомно-доминантному типу и является двусторонним. Также различаются данные зеркальной микроскопии: при синдроме ICE наблюдаются темные участки с центральным бликом (ICE-клетки), а при PPMD — типичные пузырьки или лентовидные структуры. PPMD также может сопровождаться девиацией зрачка и отеком роговицы, но не имеет половой предрасположенности и является врожденным, поэтому клиническое течение отличается.
Pinheiro-Costa J, Maia J, Branco A, et al. Two-step iridocorneal endothelial syndrome management: endocapsular intraocular lens implantation and Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):478-486.
Guler Canozer D, Unlu M, Gultekin Irez B, Ozkurt Y. In vivo confocal microscopy and anterior segment optical coherence tomography findings in iridocorneal endothelial syndrome. Turk J Ophthalmol. 2024;54(5):325-330.
Bouvarel T, Lachaux G, Gallice M, Jeanjean L, Trone MC. Macular edema in Cogan-Reese syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101389.
Chhadva P, Rowsey DG, Yoo SH. Iris nevus (Cogan-Reese) syndrome presenting with zonular dehiscence during cataract extraction. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(2):459-464.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
