A síndrome iridocorneal endotelial (síndrome ICE) é uma doença na qual células endoteliais corneanas anormais proliferam com tecido membranoso e se estendem para o ângulo e a íris, causando obstrução trabecular e aumento da pressão intraocular. Caracteriza-se por edema corneano devido à anormalidade endotelial, deformidade da íris e sinéquia anterior periférica da íris (PAS) devido à contração do tecido membranoso.
A síndrome ICE é classificada em três tipos clínicos:
Síndrome de Chandler: Mais comum (cerca de 50%). Edema corneano é predominante com achados irianos leves.
Atrofia progressiva da íris: Formação de buracos na íris, desvio pupilar e ectrópio de úvea são proeminentes. Glaucoma é a complicação mais frequente.
Síndrome de Cogan-Reese: Nódulos pigmentados na superfície anterior da íris são característicos. Subtipo mais raro4).
Geralmente ocorre em mulheres entre 20 e 50 anos, unilateralmente2). É esporádico, sem associação consistente com outras doenças oculares ou sistêmicas. A síndrome ICE é unilateral e esporádica, o que a diferencia da distrofia corneana polimorfa posterior (PPMD), que é bilateral e hereditária.
QComo diferenciar os três tipos de síndrome ICE?
A
A diferenciação dos três tipos baseia-se principalmente nos achados clínicos da íris e da córnea. Na síndrome de Chandler, o edema corneano é predominante com alterações irianas mínimas, e o edema corneano pode ocorrer mesmo com pressão intraocular normal. A atrofia progressiva da íris é caracterizada por policoria, desvio pupilar, buracos na íris e ectrópio de úvea, com a maior frequência de glaucoma. A síndrome de Cogan-Reese é caracterizada por nódulos marrons pedunculados ou lesões pigmentares difusas na superfície anterior da íris, e a atrofia da íris geralmente não está presente. No entanto, a fisiopatologia básica de todos os tipos é comum e o plano de tratamento é semelhante.
Achados clínicos da síndrome iridocorneana endotelial (síndrome de Chandler)
Ma H, et al. Iridocorneal endothelial syndrome. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12537377. License: CC BY.
Aspecto clínico e achados de exames complementares da síndrome de Chandler: (A) perda de íris e distorção pupilar, (B) aspecto de endotélio corneano em prata martelada, (C) células ICE à microscopia especular, (D) células endoteliais epitelioides à microscopia confocal. Corresponde às anormalidades do endotélio corneano discutidas na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Os sintomas iniciais são dor unilateral, visão turva ou alteração na aparência da íris. A dor do edema corneano se mistura com a dor do aumento da pressão intraocular devido ao fechamento angular. O paciente também pode notar heterocromia da íris ou deformidade pupilar.
Achados corneanos: O endotélio corneano apresenta aspecto de “prata martelada” ou “cobre martelado”, semelhante à gutata na distrofia endotelial de Fuchs. O edema corneano pode ser microcístico mesmo com pressão intraocular normal.
Achados irianos: Heterocromia da íris, ectrópio de úvea, desvio pupilar, buracos na íris e atrofia da íris aparecem conforme o tipo2). Na síndrome de Cogan-Reese, há nódulos pigmentados na superfície anterior da íris, que são lesões benignas compostas histologicamente por células névicas fusiformes contendo melanina4).
Achados angulares: A gonioscopia revela sinéquias anteriores periféricas que se estendem acima da linha de Schwalbe, um achado patognomônico da síndrome ICE5). As sinéquias anteriores periféricas são irregulares e muito anteriores, e a malha trabecular entre elas parece normal5).
A verdadeira etiologia da síndrome ICE é desconhecida, mas existe a hipótese de que a infecção latente pelo vírus herpes simples (HSV) ou vírus Epstein-Barr (EBV) desencadeie inflamação de baixo grau no nível do endotélio corneano, causando ativação semelhante a epitelial. Em exames de PCR, o DNA do HSV é detectado em alta taxa no endotélio corneano e no humor aquoso de pacientes com síndrome ICE, e vários relatos indicam detecção de DNA do HSV em mais de 60% das amostras de córnea e humor aquoso de pacientes 2).
Patologicamente, as células endoteliais normais são substituídas por células semelhantes a epiteliais com propriedades migratórias. A microscopia eletrônica revela características epiteliais como desmossomos, tonofilamentos e microvilosidades. Danos tóxicos (alterações necróticas) às células endoteliais normais adjacentes também foram relatados.
Microscopia Especular: A ferramenta diagnóstica mais importante 2). A forma hexagonal típica do endotélio corneano desaparece, mostrando pleomorfismo com “inversão claro-escuro” (light-dark reversal). Células endoteliais maiores e mais escuras que o normal com um ponto brilhante no centro (células ICE) são características. Há uma diminuição acentuada na densidade de células endoteliais da córnea, e em um caso de síndrome de Cogan-Reese foi relatada uma redução para 763 células/mm² 3).
Microscopia Confocal In Vivo (IVCM): Visualiza células endoteliais da córnea inchadas semelhantes a paralelepípedos, desaparecimento da estrutura hexagonal, células de alta luminosidade pleomórficas e células endoteliais gigantes mononucleadas e binucleadas 2).
OCT de Segmento Anterior (AS-OCT): Visualiza aderências do ângulo iridocorneano, espessamento de alta luminosidade da camada endotelial da córnea e tecido membranoso sobre a íris 2).
Gonioscopia: Essencial para avaliar aderências anteriores periféricas da íris, e usada para diagnóstico e acompanhamento do glaucoma secundário de ângulo fechado.
Avaliação do Glaucoma: Medição da pressão intraocular, fotografia do disco óptico, exame de campo visual (Humphrey ou Goldmann) e avaliação da camada de fibras nervosas da retina por OCT são realizados no exame inicial e no acompanhamento 2).
QPor que a síndrome ICE é às vezes diagnosticada erroneamente como glaucoma de ângulo aberto?
A
A membrana de células endoteliais da córnea em avanço pode fechar funcionalmente a malha trabecular sem contração. Nesse caso, não são visualizadas aderências anteriores periféricas da íris claras na gonioscopia, levando ao diagnóstico errôneo de glaucoma de ângulo aberto, apesar da existência de fechamento angular “funcional”. Ao se deparar com glaucoma unilateral, a síndrome ICE deve ser incluída no diagnóstico diferencial e o endotélio corneano deve ser avaliado cuidadosamente com microscopia especular.
Inibidores da produção de humor aquoso: Betabloqueadores tópicos, agonistas alfa e inibidores da anidrase carbônica são a primeira escolha 6). Inibidores da produção de humor aquoso são recomendados em vez de mióticos que visam o local de drenagem do humor aquoso.
Medicamentos relacionados à prostaglandina: Devido ao papel teórico do HSV, há preocupação com a reativação do HSV induzida por latanoprost e deve ser considerada com cautela 2).
Manejo do edema corneano: A desidratação da córnea é realizada com colírio ou gel de soro hipertônico.
Prognóstico a longo prazo: O tratamento medicamentoso frequentemente se torna resistente devido à progressão da membrana que expande as sinéquias anteriores periféricas 6).
Tratamento Cirúrgico
Trabeculectomia: Realizada com agentes antifibróticos (MMC ou 5-FU) 6). As taxas de sobrevida relatadas são de 73% em 1 ano, 44% em 3 anos e 29% em 5 anos. Há risco de obstrução da fístula pelo endotélio anormal.
Cirurgia de derivação tubular: As taxas de sobrevida são de 71% em 1 ano, 71% em 3 anos e 53% em 5 anos, melhores que a trabeculectomia a longo prazo 5)6). Uma derivação tubular com placa é frequentemente escolhida.
Transplante de endotélio corneano: DSAEK/DSEK melhora a função da córnea1). A taxa de sobrevida do enxerto é equivalente à ceratoplastia penetrante (PKP), mas a recuperação visual é mais rápida e o astigmatismo é menor 1).
Ciclodestruição: A fotocoagulação do corpo ciliar com laser de diodo é realizada como último recurso para casos refratários 6).
Uma abordagem cirúrgica em dois estágios foi relatada: facoemulsificação + implante de íris artificial primeiro, seguido por DSAEK após 6 meses 1). Em um caso de uma mulher de 54 anos, a acuidade visual corrigida melhorou de 20/100 para 20/32, e a densidade de células endoteliais da córnea de 1.640 células/mm² foi mantida 1).
Uma complicação rara de edema macular cistóide (EMC) na síndrome de Cogan-Reese foi relatada 3). A resolução foi obtida com AINEs tópicos (flurbiprofeno 3 vezes ao dia), mas houve recorrência após a descontinuação 3). Células endoteliais anormais são suspeitas de romper a barreira hematorretiniana interna, e a produção de prostaglandinas mediada por citocinas relacionadas ao HSV está envolvida na patogênese 3).
A anormalidade fundamental na síndrome ICE é a metaplasia epitelial do endotélio corneano. Células endoteliais normais são substituídas por células epiteliais com capacidade proliferativa e migratória. Esse processo é comum à PPMD, mas o ICE é unilateral e esporádico, enquanto a PPMD é bilateral e de herança autossômica dominante.
Células endoteliais metaplásicas epiteliais avançam da superfície posterior da córnea através da linha de Schwalbe para o trabeculado e depois para a superfície anterior da íris 5). A contração desse tecido membranoso causa as seguintes condições patológicas.
Glaucoma secundário de ângulo fechado: A obstrução da via de drenagem do humor aquoso devido à formação de sinéquias anteriores periféricas altas é o principal mecanismo 5). A obstrução funcional do trabeculado pela própria membrana também pode ocorrer, portanto o glaucoma pode se desenvolver mesmo sem sinéquias anteriores periféricas evidentes.
Edema corneano: Causado pela disfunção da bomba das células endoteliais degeneradas e pelo aumento da pressão intraocular devido ao glaucoma. É mais proeminente na síndrome de Chandler.
Deformidade da íris: A contração do tecido membranoso traciona a íris, causando desvio pupilar, formação de buracos na íris e eversão uveal. É mais proeminente na atrofia progressiva da íris, e o desvio pupilar ocorre na direção com mais sinéquias anteriores periféricas.
Os nódulos da íris na síndrome de Cogan-Reese são histologicamente compostos por células semelhantes a nevos melanocíticos fusiformes, com índice Ki-67 inferior a 1%, melan-A positivo e são lesões benignas 4). Raramente são acompanhados de fragilidade zonular, podendo ocorrer diálise zonular difusa durante a cirurgia de catarata4).
QComo diferenciar a síndrome ICE da distrofia polimorfa posterior (PPMD)?
A
O ponto de diferenciação mais simples é que a síndrome ICE é esporádica e unilateral, enquanto a PPMD é de herança autossômica dominante e bilateral. A microscopia especular também difere: no ICE, mostra áreas escuras com destaque central (células ICE), enquanto na PPMD mostra vesículas típicas ou estruturas em faixa. A PPMD também pode apresentar desvio pupilar ou edema corneano, mas é congênita e sem diferença de gênero, portanto o curso clínico é diferente.
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