Sindrom Endotelial Iridokorneal dan Glaukoma Sekunder

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Sindrom ICE adalah penyakit unilateral yang disebabkan oleh proliferasi dan migrasi abnormal sel endotel kornea, mengakibatkan edema kornea, atrofi iris, dan glaukoma sudut tertutup sekunder.
• Diklasifikasikan menjadi tiga tipe klinis: sindrom Chandler, atrofi iris progresif, dan sindrom Cogan-Reese.
• Sering terjadi pada wanita usia 20-50 tahun, jarang bersifat familial²⁾.
• Glaukoma terjadi pada sekitar 50% pasien sindrom ICE, dan lebih parah pada atrofi iris progresif dan sindrom Cogan-Reese.
• Diagnosis ditandai dengan adanya sel ICE yang menunjukkan “pembalikan terang-gelap” pada mikroskopi spekular²⁾.
• Terapi obat sering resisten, dan operasi shunt tabung memiliki hasil jangka panjang yang lebih baik daripada trabekulektomi⁵⁾⁶⁾.

1. Apa itu Sindrom Iridokorneal Endotelial?

Sindrom iridokorneal endotelial (sindrom ICE) adalah penyakit di mana sel endotel kornea abnormal tumbuh bersama jaringan membran dan meluas ke sudut dan iris, menyebabkan obstruksi trabekula dan peningkatan tekanan intraokular. Ditandai dengan edema kornea akibat kelainan endotel, deformitas iris, dan perlekatan iris anterior perifer (PAS) akibat kontraksi jaringan membran.

Sindrom ICE diklasifikasikan menjadi tiga tipe klinis:

• Sindrom Chandler: Paling umum (sekitar 50%). Edema kornea dominan dengan temuan iris ringan.
• Atrofi iris progresif: Pembentukan lubang iris, deviasi pupil, dan ektropion uvea menonjol. Komplikasi glaukoma paling sering.
• Sindrom Cogan-Reese: Nodul iris berpigmen pada permukaan anterior iris merupakan ciri khas. Subtipe paling jarang⁴⁾.

Biasanya terjadi pada wanita usia 20–50 tahun secara unilateral²⁾. Bersifat sporadis, tidak ada hubungan konsisten dengan penyakit mata lain atau penyakit sistemik. Sindrom ICE bersifat unilateral dan sporadis, yang membedakannya dari distrofi kornea polimorf posterior (PPMD) yang bilateral dan herediter.

Q Bagaimana membedakan ketiga tipe sindrom ICE?

A

Perbedaan ketiga tipe terutama didasarkan pada temuan klinis iris dan kornea. Sindrom Chandler didominasi edema kornea dengan perubahan iris minimal, dan edema kornea dapat terjadi meskipun tekanan intraokular normal. Atrofi iris progresif ditandai dengan polikoria, deviasi pupil, lubang iris, dan ektropion uvea, dengan komplikasi glaukoma paling sering. Sindrom Cogan-Reese ditandai dengan nodul coklat bertangkai atau lesi berpigmen difus pada permukaan anterior iris, dan atrofi iris biasanya tidak ditemukan. Namun, patofisiologi dasar semua tipe sama, dan rencana pengobatan serupa.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Temuan klinis sindrom iridokorneal endotelial (sindrom Chandler)

Ma H, et al. Iridocorneal endothelial syndrome. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12537377. License: CC BY.

Gambaran klinis dan temuan pemeriksaan penunjang sindrom Chandler: (A) hilangnya iris dan distorsi pupil, (B) gambaran endotel kornea seperti perak palu, (C) sel ICE pada mikroskop spekular, (D) sel endotel seperti epitel pada mikroskop konfokal. Sesuai dengan kelainan endotel kornea yang dibahas pada bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.

Gejala subjektif

Gejala awal adalah nyeri unilateral, penglihatan kabur, atau perubahan penampilan iris. Nyeri akibat edema kornea bercampur dengan nyeri akibat peningkatan tekanan intraokular karena penutupan sudut. Pasien mungkin juga menyadari heterokromia iris atau deformitas pupil.

Temuan klinis

Temuan kornea: Endotel kornea tampak seperti “perak palu” atau “tembaga palu”, mirip dengan gutata pada distrofi endotel Fuchs. Edema kornea dapat berupa mikrovesikel meskipun tekanan intraokular normal.

Temuan iris: Heterokromia iris, ektropion uvea, deviasi pupil, lubang iris, dan atrofi iris muncul sesuai tipe²⁾. Pada sindrom Cogan-Reese, terdapat nodul iris berpigmen pada permukaan anterior iris, yang secara histologis merupakan lesi jinak terdiri dari sel nevus fusiform yang mengandung melanin⁴⁾.

Temuan sudut: Gonioskopi menunjukkan perlekatan iris perifer anterior yang memanjang tinggi melewati garis Schwalbe, yang merupakan temuan patognomonik untuk sindrom ICE⁵⁾. Perlekatan iris perifer anterior bersifat tambal sulam dan sangat anterior, dan trabekulum di antaranya tampak normal⁵⁾.

Tipe klinis	Edema kornea	Temuan iris	Frekuensi glaukoma
Chandler	Nyata	Ringan	Sedang
Atrofi iris progresif	Sedang	Nyata	Paling sering
Cogan-Reese	Sedang	Nodul	Sedang

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab sebenarnya dari sindrom ICE belum diketahui, namun terdapat hipotesis bahwa infeksi laten virus herpes simpleks (HSV) atau virus Epstein-Barr (EBV) memicu peradangan tingkat rendah pada tingkat endotel kornea, menyebabkan aktivasi seperti epitel. Pada pemeriksaan PCR, DNA HSV terdeteksi dengan tingkat tinggi pada endotel kornea dan humor akuos pasien sindrom ICE, dan beberapa laporan menunjukkan deteksi DNA HSV pada lebih dari 60% sampel kornea dan humor akuos pasien ²⁾.

Secara patologis, sel endotel normal digantikan oleh sel seperti epitel yang memiliki sifat migrasi. Mikroskop elektron menunjukkan ciri epitel seperti desmosom, tonofilamen, dan mikrovili. Kerusakan toksik (perubahan nekrotik) pada sel endotel normal di sekitarnya juga telah dilaporkan.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Belum ada metode pencegahan yang terbukti untuk sindrom ICE, namun pada pasien muda hingga setengah baya yang menunjukkan glaukoma unilateral, dekompensasi kornea, dan atrofi iris, sindrom ini harus dimasukkan dalam diagnosis banding. Pemantauan rutin tekanan intraokular dan pemeriksaan sel endotel kornea sangat penting.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Mikroskopi Spekular: Alat diagnostik terpenting ²⁾. Bentuk heksagonal normal endotel kornea menghilang, menunjukkan pleomorfisme dengan “pembalikan terang-gelap” (light-dark reversal). Sel endotel yang lebih besar dan lebih gelap dari biasanya dengan titik terang di tengah (sel ICE) merupakan ciri khas. Terjadi penurunan signifikan kepadatan sel endotel kornea, dan pada satu kasus sindrom Cogan-Reese dilaporkan menurun hingga 763 sel/mm² ³⁾.

Mikroskop Konfokal In Vivo (IVCM): Menggambarkan sel endotel kornea yang membengkak seperti batu bulat, hilangnya struktur heksagonal, sel dengan kecerahan tinggi pleomorfik, dan sel endotel raksasa berinti tunggal dan ganda ²⁾.

OCT Segmen Anterior (AS-OCT): Memvisualisasikan perlengketan sudut iris-kornea, penebalan kecerahan tinggi lapisan endotel kornea, dan jaringan seperti membran pada iris ²⁾.

Gonioskopi: Penting untuk mengevaluasi perlengketan anterior perifer iris, dan digunakan untuk diagnosis dan pemantauan glaukoma sudut tertutup sekunder.

Evaluasi Glaukoma: Pengukuran tekanan intraokular, fotografi diskus optikus, pemeriksaan lapang pandang (Humphrey atau Goldmann), dan evaluasi lapisan serabut saraf retina dengan OCT dilakukan pada pemeriksaan awal dan pemantauan ²⁾.

Q Mengapa sindrom ICE kadang salah didiagnosis sebagai glaukoma sudut terbuka?

A

Membran sel endotel kornea yang maju dapat menutup trabekula secara fungsional tanpa kontraksi. Dalam kasus ini, tidak terlihat perlengketan anterior perifer iris yang jelas pada gonioskopi, sehingga glaukoma sudut terbuka salah didiagnosis meskipun terdapat penutupan sudut “fungsional”. Jika melihat glaukoma unilateral, sindrom ICE harus dimasukkan dalam diagnosis banding dan endotel kornea harus dievaluasi secara hati-hati dengan mikroskopi spekular.

5. Metode Pengobatan Standar

Terapi Medis

Penghambat produksi aqueous humor: Beta-blocker topikal, agonis alfa, dan inhibitor karbonat anhidrase adalah pilihan pertama ⁶⁾. Penghambat produksi aqueous humor lebih direkomendasikan daripada obat miotik yang menargetkan tempat drainase aqueous humor.

Obat terkait prostaglandin: Karena peran teoretis HSV, ada kekhawatiran reaktivasi HSV yang diinduksi latanoprost dan harus dipertimbangkan dengan hati-hati ²⁾.

Manajemen edema kornea: Dehidrasi kornea dilakukan dengan tetes mata atau gel salin hipertonik.

Prognosis jangka panjang: Terapi obat sering menjadi resisten karena perkembangan membran yang memperluas sinekia anterior perifer ⁶⁾.

Perawatan Bedah

Trabekulektomi: Dilakukan dengan agen antifibrosis (MMC atau 5-FU) ⁶⁾. Tingkat kelangsungan hidup dilaporkan 73% pada 1 tahun, 44% pada 3 tahun, dan 29% pada 5 tahun. Ada risiko obstruksi fistula oleh endotel abnormal.

Operasi shunt tabung: Tingkat kelangsungan hidup adalah 71% pada 1 tahun, 71% pada 3 tahun, dan 53% pada 5 tahun, lebih baik daripada trabekulektomi dalam jangka panjang ⁵⁾⁶⁾. Shunt tabung dengan pelat sering dipilih.

Transplantasi endotel kornea: DSAEK/DSEK meningkatkan fungsi kornea ¹⁾. Tingkat kelangsungan hidup cangkok setara dengan transplantasi kornea penetrasi (PKP), tetapi pemulihan visual lebih cepat dan astigmatisme lebih ringan ¹⁾.

Siklodestruksi: Fotokoagulasi badan siliar dengan laser dioda dilakukan sebagai pilihan terakhir untuk kasus refrakter ⁶⁾.

Pendekatan bedah dua tahap telah dilaporkan: fakoemulsifikasi + implantasi iris buatan terlebih dahulu, diikuti DSAEK setelah 6 bulan ¹⁾. Pada kasus wanita berusia 54 tahun, ketajaman visual terkoreksi membaik dari 20/100 menjadi 20/32, dan kepadatan sel endotel kornea 1.640 sel/mm² dipertahankan ¹⁾.

Komplikasi langka edema makula kistik (CME) pada sindrom Cogan-Reese telah dilaporkan ³⁾. Resolusi diperoleh dengan NSAID topikal (flurbiprofen 3 kali sehari), tetapi kambuh setelah penghentian ³⁾. Sel endotel abnormal diduga mengganggu sawar darah-retina internal, dan produksi prostaglandin yang dimediasi sitokin terkait HSV terlibat dalam patogenesis ³⁾.

Poin Penting

• Kontrol tekanan intraokular pada sindrom ICE sulit, dan seringkali diperlukan beberapa operasi untuk menjaga stabilitas
• Kontrol tekanan intraokular sangat penting untuk menjaga kejernihan cangkok kornea
• Nodul iris pada sindrom Cogan-Reese mungkin perlu dibedakan dari melanoma maligna

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Kelainan mendasar pada sindrom ICE adalah metaplasia epitel pada endotel kornea. Sel endotel normal digantikan oleh sel seperti epitel yang memiliki kemampuan proliferasi dan migrasi. Proses ini juga umum pada PPMD, namun ICE unilateral dan sporadis, sedangkan PPMD bilateral dan diturunkan secara autosomal dominan.

Sel endotel yang mengalami metaplasia epitel maju dari permukaan belakang kornea melewati garis Schwalbe ke trabekula, lalu ke permukaan anterior iris ⁵⁾. Kontraksi jaringan membranosa ini menyebabkan kondisi patologis berikut.

Glaukoma sudut tertutup sekunder: Obstruksi jalur aliran keluar humor akuos akibat pembentukan perlekatan iris anterior perifer yang tinggi merupakan mekanisme utama ⁵⁾. Obstruksi fungsional trabekula oleh membran itu sendiri juga dapat terjadi, sehingga glaukoma dapat timbul tanpa perlekatan iris anterior perifer yang jelas.

Edema kornea: Disebabkan oleh disfungsi pompa sel endotel yang degeneratif dan peningkatan tekanan intraokular akibat glaukoma. Paling menonjol pada sindrom Chandler.

Deformitas iris: Kontraksi jaringan membranosa menarik iris, menyebabkan deviasi pupil, pembentukan lubang iris, dan eversi uvea. Paling menonjol pada atrofi iris progresif, dan deviasi pupil mengarah ke sisi dengan perlekatan iris anterior perifer yang lebih banyak.

Nodul iris pada sindrom Cogan-Reese secara histologis terdiri dari sel seperti nevus melanosit spindel, dengan indeks Ki-67 kurang dari 1%, positif melan-A, dan merupakan lesi jinak ⁴⁾. Jarang disertai kelemahan zonula lensa, yang dapat menyebabkan diastasis zonula difus selama operasi katarak ⁴⁾.

Q Bagaimana membedakan sindrom ICE dan distrofi kornea polimorf posterior (PPMD)?

A

Perbedaan paling sederhana adalah sindrom ICE bersifat sporadis dan unilateral, sedangkan PPMD diturunkan secara autosomal dominan dan bilateral. Mikroskopi spekular juga berbeda; ICE menunjukkan area gelap dengan sorotan sentral (sel ICE), sedangkan PPMD menunjukkan vesikel khas atau struktur pita. PPMD juga dapat disertai deviasi pupil atau edema kornea, namun bersifat kongenital tanpa perbedaan jenis kelamin, sehingga perjalanan klinisnya berbeda.

---

7. Referensi

1. Pinheiro-Costa J, Maia J, Branco A, et al. Two-step iridocorneal endothelial syndrome management: endocapsular intraocular lens implantation and Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):478-486.
2. Guler Canozer D, Unlu M, Gultekin Irez B, Ozkurt Y. In vivo confocal microscopy and anterior segment optical coherence tomography findings in iridocorneal endothelial syndrome. Turk J Ophthalmol. 2024;54(5):325-330.
3. Bouvarel T, Lachaux G, Gallice M, Jeanjean L, Trone MC. Macular edema in Cogan-Reese syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101389.
4. Chhadva P, Rowsey DG, Yoo SH. Iris nevus (Cogan-Reese) syndrome presenting with zonular dehiscence during cataract extraction. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(2):459-464.
5. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
6. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022.