Sinéquias da íris (Synechiae) é um termo geral para uma condição em que a íris adere a estruturas adjacentes devido a inflamação intraocular. A origem da palavra vem do grego “synekhes” (manter junto).
As sinéquias da íris são divididas em dois tipos de acordo com o local da aderência.
Sinéquia posterior
Definição: Aderência da superfície posterior da íris à cápsula anterior do cristalino.
Predileção: Ocorre frequentemente na borda pupilar devido à inflamação da câmara anterior (uveíte).
Significado clínico: Se for circunferencial completa, pode causar bloqueio pupilar, levando a íris em bombé e crise aguda de glaucoma.
Sinéquia Anterior Periférica
Definição: Aderência da parte periférica da íris à malha trabecular ou linha de Schwalbe no ângulo da câmara anterior (PAS).
Forma: Variada, como em forma de tenda, trapezoidal ou áreas planas extensas.
Significância Clínica: Obstrui a via de drenagem do humor aquoso, causando glaucoma secundário de ângulo fechado.
A sinéquia posterior é frequente na uveíte. Em um estudo envolvendo uveíte infantil (associada à artrite idiopática juvenil ou idiopática), cerca de 18,4% dos olhos apresentavam sinéquia posterior na primeira consulta1).
A sinéquia posterior é a aderência entre a superfície posterior da íris e a cápsula anterior do cristalino, causando bloqueio pupilar. Já a sinéquia anterior periférica (PAS) é a aderência entre a íris periférica e as estruturas do ângulo (como a malha trabecular), causando obstrução direta da via de drenagem do humor aquoso. Ambas são importantes como complicações da uveíte.
Os sintomas decorrentes da sinéquia da íris em si são frequentemente escassos. Na maioria dos casos, são percebidos como sintomas da uveíte subjacente.
Confirmado pelo exame com lâmpada de fenda.
Isso é confirmado por exame de gonioscopia.
Uma das causas da má dilatação pupilar é a sinéquia posterior. Se houver história prévia de uveíte, a probabilidade de sinéquia é alta. No entanto, existem outras causas, como síndrome de pseudoexfoliação ou pós-traumática, sendo necessária a diferenciação por exame com lâmpada de fenda.
A causa mais comum de sinéquia da íris é a uveíte (inflamação intraocular). O depósito de células inflamatórias, fibrina e proteínas promove a formação de sinéquias entre as estruturas.
Sabe-se que a iridociclite heterocrômica de Fuchs não causa sinéquias posteriores, característica que auxilia no diagnóstico diferencial.
O diagnóstico de sinéquias da íris baseia-se no exame com lâmpada de fenda e gonioscopia.
Essencial para detectar sinéquias posteriores da íris. Preste atenção à borda pupilar e observe a presença de aderências entre a íris e a cápsula anterior do cristalino. Após a instilação de colírio midriático, o grau de dilatação e a forma da pupila podem ser avaliados para determinar a extensão e a força das aderências.
O flare e as células inflamatórias na câmara anterior são avaliados da seguinte forma:
| Achado | Método de Avaliação | Grau |
|---|---|---|
| Flare | Grau de turvação | 1+ a 4+ |
| Número de células | Número de células inflamatórias | 1+ a 4+ |
Quando há deposição de fibrina ou pus na câmara anterior, a inflamação é grave e o risco de sinéquia posterior da íris é alto.
A gonioscopia é essencial para detectar e avaliar sinéquias anteriores periféricas da íris. Use gonioscópios indiretos como o de Goldmann ou o de Zeiss de quatro espelhos. Observe toda a circunferência do ângulo e registre a extensão, altura e forma das sinéquias.
A altura das sinéquias anteriores periféricas da íris varia desde leve, tocando o esporão escleral, até alta, ocluindo completamente a malha trabecular, e apresenta morfologia característica conforme a doença causadora 3).
São diagnosticadas pelo exame com lâmpada de fenda. A aderência entre a borda pupilar e a cápsula anterior do cristalino pode ser visualizada diretamente. Se a pupila não dilatar adequadamente após instilação de colírios midriáticos ou apresentar deformação em formato de pétala, isso sugere fortemente sinéquias posteriores. Para confirmar sinéquias anteriores periféricas, é necessária a gonioscopia.
O tratamento das sinéquias da íris baseia-se em três pilares: controle da inflamação da doença causadora e prevenção de sinéquias, separação das sinéquias e manejo das complicações.
O tratamento anti-inflamatório para uveíte é o mais importante.
Quando a inflamação da câmara anterior é intensa, pode ocorrer sinéquia posterior da íris, portanto, a pupila é dilatada com midriáticos para prevenir sinéquias.
Para o aumento da pressão intraocular devido a sinéquias da íris, use colírios betabloqueadores ou colírios/comprimidos inibidores da anidrase carbônica.
Se a sinéquia posterior da íris progredir para envolver toda a circunferência, pode causar bloqueio pupilar, íris em bombé e crise aguda de glaucoma. Se sinéquias anteriores periféricas se formarem extensivamente, leva ao glaucoma crônico de ângulo fechado. Ambos causam deficiência visual grave, portanto, o tratamento anti-inflamatório precoce e a prevenção de sinéquias são importantes.
A inflamação na câmara anterior é o fator fundamental para a formação da sinéquia posterior da íris. Quando ocorre inflamação no corpo ciliar da íris, a permeabilidade vascular aumenta, e proteínas plasmáticas e células inflamatórias extravasam para a câmara anterior. A fibrina se deposita na borda pupilar, formando uma ponte entre a íris e a cápsula anterior do cristalino. Se a inflamação persistir, ocorre organização fibrosa, formando sinéquias irreversíveis.
Quando a sinéquia posterior se torna circunferencial, ocorre a seguinte reação em cadeia:
A condição em que toda a circunferência de 360 graus da borda pupilar está aderida é chamada de seclusão pupilar (seclusio pupillae).
Existem múltiplos mecanismos de formação da sinéquia anterior periférica da íris.
A elevação da pressão intraocular associada à uveíte ocorre em cerca de 20% dos pacientes, com mecanismos variados2). Tanto mecanismos de ângulo aberto quanto de ângulo fechado estão envolvidos.
| Mecanismo | Classificação |
|---|---|
| Obstrução da malha trabecular | Ângulo aberto |
| Trabeculite | Ângulo aberto |
| Nódulo do ângulo | Ângulo aberto |
| Sinéquia anterior periférica | Ângulo fechado |
| Sinéquias posteriores da íris e bloqueio pupilar | Ângulo fechado |
| Neovascularização | Ângulo fechado |
| Efeito de esteroides | Ângulo aberto |
Como os planos de tratamento diferem, é importante observar o ângulo adequadamente e estimar o mecanismo de aumento da pressão intraocular.
Como a sinéquia da íris não é uma doença independente, mas sim uma complicação da uveíte, a pesquisa é conduzida principalmente no contexto do tratamento anti-inflamatório da uveíte e do glaucoma.
Resultados de longo prazo da cirurgia de derivação tubular (como a válvula de Ahmed) para glaucoma uveítico foram relatados, e o controle da pressão intraocular foi alcançado com a colocação do tubo no grupo uveíte 2). No entanto, há indicação de que a remoção devido à exposição do tubo foi significativamente mais frequente no grupo uveíte, necessitando de acompanhamento pós-operatório cuidadoso.
Além disso, com o avanço dos dispositivos de análise de imagem do segmento anterior, como a OCT de segmento anterior e o microscópio ultrassônico biomicroscópico (UBM), tornou-se possível a avaliação quantitativa das sinéquias anteriores periféricas e o diagnóstico objetivo do bloqueio pupilar. Essas técnicas de imagem não substituem completamente a gonioscopia, mas são esperadas como úteis como ferramentas de avaliação auxiliares.
