یافتههای بخش قدامی چشم
خونریزی زیر ملتحمه: شایعترین یافته در مرحله حاد
التهاب اپیاسکلرا: واکنش التهابی
یووئیت قدامی: در مرحله حاد و تا ۵ ماه پس از بهبودی مشاهده میشود. ممکن است در موارد بدون علامت نیز رخ دهد.
بیماریهای چشمی مرتبط با ویروس دنگی
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. بیماریهای چشمی مرتبط با ویروس دنگی چیست؟
Section titled “1. بیماریهای چشمی مرتبط با ویروس دنگی چیست؟”ویروس دنگی (Dengue virus) یک ویروس RNA تکرشتهای مثبت از خانواده Flaviviridae است که حداقل چهار سروتیپ دارد. این ویروس از طریق نیش پشههای آلوده آئدس اجیپتی (Aedes aegypti) یا آئدس آلبوپیکتوس (Ae. albopictus) منتقل میشود.
سالانه حدود ۴۰۰ میلیون نفر به ویروس دنگی مبتلا میشوند که ۱۰۰ میلیون نفر علامتدار شده و ۲۲,۰۰۰ نفر جان خود را از دست میدهند. این بیماری در بیش از ۱۰۰ کشور رخ میدهد و در آسیا، آمریکای لاتین، کارائیب، آفریقا و خاورمیانه گسترده است.
عفونت با یک سروتیپ فقط ایمنی نسبت به همان سروتیپ ایجاد میکند. عفونت مجدد با سروتیپ دیگر امکانپذیر است و در عفونت ثانویه خطر پیشرفت به تب خونریزیدهنده دنگی افزایش مییابد.
:::tip نکات قبل از سفر به مناطق همهگیر بهترین راه پیشگیری از عفونت ویروس دنگی، جلوگیری از نیش پشه است. در مناطق همهگیر، در طول روز و شب از مواد دافع حشرات استفاده کنید، لباس آستینبلند بپوشید و از پشهبند استفاده کنید. واکسن Dengvaxia® در ایالات متحده برای افراد ۹ تا ۱۶ ساله با سابقه عفونت دنگی تأیید شده است، اما واکسیناسیون بدون سابقه عفونت ممکن است خطر بیماری شدید را افزایش دهد. :::
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم عمومی
Section titled “علائم عمومی”علائم سیستمیک تب دنگی (دوره حاد ۲ تا ۷ روز) به شرح زیر است:
- تب بالا، سردرد، درد پشت چشم
- درد مفاصل و عضلات (که به آن “تب استخوانشکن” نیز میگویند)
- بثورات پوستی، تهوع، استفراغ
- موارد شدید (حدود ۵٪): شوک، تمایل به خونریزی، نارسایی چندعضوی
میانگین میزان مرگومیر ۲.۵٪ است.
علائم و یافتههای بالینی اصلی
Section titled “علائم و یافتههای بالینی اصلی”- قرمزی چشم و نورگریزی (فوتوفوبیا)
- کاهش بینایی و اسکوتوما (نقطه کور)
- مگسپران (فلوتر)
- درد پشت حدقه چشم
یافتههای بالینی چشمی
Section titled “یافتههای بالینی چشمی”عوارض چشمی تب دنگی از بخش قدامی تا خلفی چشم متنوع است.
یافتههای بخش خلفی چشم
دنگ ماکولوپاتی: خونریزی شبکیه، لکههای نرم سفید، ادم ماکولا
جداشدگی سروز شبکیه: عارضه جدی که منجر به کاهش بینایی میشود
ترشح مشیمیه: ممکن است با کاهش فشار داخل چشم همراه باشد
واسکولیت و انسداد عروق: عوامل خطر برای پیشآگهی ضعیف بینایی
نورورتینیت و نوریت اپتیک: نادر است اما ویروس دنگ میتواند باعث نوریت اپتیک و کوریورتینیت شود
طبقهبندی OCT دنگ ماکولوپاتی
Section titled “طبقهبندی OCT دنگ ماکولوپاتی”گروه کاری عوارض چشمی مرتبط با دنگی در مؤسسه چشم، سه نوع زیر را بر اساس یافتههای OCT گزارش کرد.
| نوع | یافته OCT | توضیحات |
|---|---|---|
| نوع 1 | ضخیم شدن منتشر شبکیه | خفیفترین حالت |
| نوع 2 | ادم ماکولار کیستیک | کاهش بینایی متوسط |
| نوع 3 | فووئولیت | تخریب لایههای خارجی شبکیه. بهبود بینایی زمانبر است |
آگراوال و همکاران در یک مطالعه گذشتهنگر روی 16 نفر (32 چشم) گزارش کردند که 75% چشمها دچار فووئیت (تخریب لایه خارجی شبکیه) شدهاند. آنژیوگرافی OCT نقص جریان خون (flow voids) را در شبکه مویرگی سطحی و عمقی نشان داد که هر دو مکانیسم التهاب و ایسکمی را مطرح میکند.
Q
یووئیت قدامی در تب دنگی چه زمانی رخ میدهد؟
A
گزارش شده است که یووئیت قدامی نه تنها در مرحله حاد تب، بلکه تا 5 ماه پس از بهبودی بیماری نیز ممکن است ظاهر شود. از آنجایی که ممکن است در بیماران بدون علامت نیز رخ دهد، در صورت بروز علائم چشمی پس از عفونت تب دنگی، مراجعه به چشم پزشک ضروری است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”مکانیسم تکثیر ویروس
Section titled “مکانیسم تکثیر ویروس”ویروس دنگی ترجمه و تکثیر خود را در شبکه آندوپلاسمی (ER) سلول میزبان انجام میدهد. در طول عفونت، ER بازسازی و گسترش مییابد و ویروس پاسخ استرس شبکه آندوپلاسمی (UPR) را تغییر میدهد تا محیطی مساعد برای تکثیر خود ایجاد کند. همچنین، با القای اتوفاژی (خودخواری) و تنظیم متابولیسم لیپیدها، تکثیر خود را تقویت میکند.
عوامل خطر عوارض چشمی
Section titled “عوامل خطر عوارض چشمی”- سابقه اقامت یا سفر به مناطق همهگیر
- پیشرفت به تب دنگی خونریزیدهنده (نوع شدید): هرچه کاهش پلاکت شدیدتر باشد، خطر عوارض خونریزیدهنده چشمی بیشتر میشود
- عفونت ثانویه (عفونت مجدد با سروتیپ متفاوت)
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص سیستمیک
Section titled “تشخیص سیستمیک”برای تشخیص قطعی تب دنگی از موارد زیر استفاده میشود:
- آزمایشهای سرولوژیک: ELISA یا آزمایش مهار هماگلوتیناسیون
- تشخیص آنتیژن ویروسی (NS1): در مرحله حاد (1 تا 5 روز پس از شروع تب) مفید است
- روش PCR: تشخیص مستقیم RNA ویروس
- جداسازی ویروس: کشت سلولی
ارزیابی چشمپزشکی
Section titled “ارزیابی چشمپزشکی”یافتههای زیر بررسی میشوند:
- اندازهگیری بهترین حدت بینایی اصلاحشده
- اندازهگیری فشار داخل چشم
- معاینه با لامپ شکافی (سلولها و شراره در اتاق قدامی، رسوبات قرنیهای، یافتههای قرنیه)
- معاینه فوندوس پس از گشاد کردن مردمک (ماکولا، عصب بینایی، شبکیه محیطی، زجاجیه)
- OCT: برای طبقهبندی نوع ماکولوپاتی و پیگیری مهم است
- آنژیوگرافی فلورسین (FA): ارزیابی واسکولیت و انسداد عروقی
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”عفونتهای گرمسیری مشابه زیر باید افتراق داده شوند:
- عفونت ویروس چیکونگونیا و عفونت ویروس زیکا (هر دو توسط پشههای جنس آئدس منتقل میشوند)
- مالاریا، لپتوسپیروز و عفونت ریکتزیایی
- عفونت ویروس نیل غربی
- ویروس ابولا و ویروس تبهای خونریزیدهنده (موارد شدید)
Q
اگر پس از بازگشت از سفر علائم چشمی ظاهر شود، آیا باید به تب دنگی مشکوک شد؟
A
در صورت بروز قرمزی چشم، کاهش بینایی یا دیدن لکههای شناور در عرض دو هفته پس از سفر به مناطق همهگیر (آسیا، آمریکای لاتین، کارائیب، آفریقا، خاورمیانه و غیره)، باید عوارض چشمی مرتبط با دنگی را در تشخیص افتراقی در نظر گرفت. ذکر سابقه سفر برای چشمپزشک اهمیت دارد.
۵. روشهای استاندارد درمان
Section titled “۵. روشهای استاندارد درمان”درمان سیستمیک
Section titled “درمان سیستمیک”هیچ داروی تایید شدهای توسط FDA برای ویروس دنگی وجود ندارد و درمان سیستمیک عمدتاً حمایتی است. در موارد شدید، احیای سریع مایعات با کریستالوئیدها یا کلوئیدها انجام میشود.
درمان چشمی
Section titled “درمان چشمی”درمان عوارض چشمی بر اساس علائم و شدت التهاب است.
| بیماری | درمان |
|---|---|
| یووئیت قدامی | قطره استروئید موضعی + داروی سیکلوپلژیک (سیکلوپنتولات) |
| ضایعات بخش خلفی چشم (ماکولوپاتی و جداشدگی سروزی شبکیه) | پردنیزون خوراکی 0.5 تا 1.0 میلیگرم/کیلوگرم |
| واسکولیت | استروئید خوراکی (تحت نظارت دقیق) |
| جداشدگی سروزی شبکیه | در بیشتر موارد با پیگیری محافظهکارانه خودبهخود برطرف میشود |
پیگیری
Section titled “پیگیری”- یووئیت قدامی: معاینه هر ۱ تا ۲ هفته تا زمان فروکش علائم
- ماکولوپاتی: پایش منظم با OCT
- واسکولیت و انسداد عروقی: معاینات منظم فوندوس و آنژیوگرافی فلورسین
:::caution نکات احتیاطی تب دنگی ممکن است با کاهش پلاکت همراه باشد و در اقدامات چشمی (تزریق داخل چشمی یا جراحی) همکاری با هماتولوژی ضروری است. در طول درمان با استروئید، تغییرات تعداد پلاکت نیز باید تحت نظر باشد. :::
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”مکانیسم ایجاد عوارض چشمی
Section titled “مکانیسم ایجاد عوارض چشمی”مکانیسم عوارض چشمی مرتبط با دنگی با ترکیبی از مکانیسم التهابی و مکانیسم خونریزیدهنده/ایسکمیک توضیح داده میشود.
مکانیسم التهابی: ویروس مستقیماً به داخل چشم نفوذ میکند، یا کمپلکسهای ایمنی و سیتوکینها سد خونی-چشمی (blood-ocular barrier) را تخریب کرده و التهاب را القا میکنند.
مکانیسم خونریزیدهنده/ایسکمیک: ترومبوسیتوپنی و آسیب دیواره عروق منجر به خونریزی زیر ملتحمه، خونریزی زجاجیه و خونریزی شبکیه میشود. در گزارش Agarwal و همکاران، با آنژیوگرافی OCT نقص جریان خون در مویرگها (flow voids) تأیید شد و نشان داده شد که ایسکمی نیز به عنوان یکی از علل عوارض چشمی مهم است.
زمان بروز عوارض چشمی: در یک بررسی گذشتهنگر بر روی ۱۳ نفر، ظهور علائم چشمی با زمان کمترین تعداد پلاکت همزمان بود و تصور میشود که عمق ترومبوسیتوپنی با بروز عوارض چشمی مرتبط است.
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”پیشرفت در تصویربرداری چندوجهی
Section titled “پیشرفت در تصویربرداری چندوجهی”با معرفی آنژیوگرافی OCT (OCTA)، تغییرات جریان خون مویرگی در ماکولوپاتی دنگی با جزئیات بیشتری قابل ارزیابی شده است. گزارش شده است که نقصهای جریان خون حتی پس از درمان نیز ادامه مییابند و تحقیقات آینده به عنوان عوامل پیشبینیکننده بهبود عملکرد بینایی مورد انتظار است.
توسعه داروهای ضد ویروسی
Section titled “توسعه داروهای ضد ویروسی”در حال حاضر هیچ داروی ضد ویروسی تأیید شده توسط FDA برای ویروس دنگی وجود ندارد، اما ترکیباتی که فاکتورهای ویروسی (NS3 هلیکاز، NS5 پلیمراز) و فاکتورهای میزبان را هدف قرار میدهند، در حال توسعه هستند. بهبود دقت assayهای تشخیصی حاد نیز انتظار میرود راه را برای مداخله درمانی زودهنگام باز کند.
چالشهای بهبود پیشآگهی
Section titled “چالشهای بهبود پیشآگهی”- در موارد همراه با فاوئیت مرکزی، بهبود بینایی کند است و ممکن است تأثیرات طولانیمدت بر عملکرد بینایی باقی بماند.
- گزارش شده است که از 13 بیمار مبتلا به واسکولیت، 7 نفر به دید نهایی 6/12 تا 6/60 میرسند که نیاز به استراتژی درمانی تهاجمی دارد.
- در بیماران مبتلا به یوئیت قدامی، 83% از 65 چشم با علائم چشمی مختلف مانند یوئیت قدامی، نوریت بینایی و ماکولوپاتی، در یک سال دید 6/12 (0.5) یا بهتر را حفظ میکنند و به طور کلی پیشآگهی خوب است.
:::danger سلب مسئولیت این مقاله یک محتوای آموزشی با هدف ارائه اطلاعات پزشکی است. لطفاً برای تشخیص و درمان هر بیمار به پزشک معالج یا متخصص مراجعه کنید. از خودتشخیصی و خوددرمانی بر اساس اطلاعات این مقاله خودداری کنید. :::
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Teoh SC, Chee CK, Laude A, et al.; Eye Institute Dengue-related Ophthalmic Complications Workgroup. Optical coherence tomography patterns as predictors of visual outcome in dengue-related maculopathy. Retina. 2010;30(3):390-398.
- Agarwal A, Aggarwal K, Dogra M, et al.; OCTA Study Group. Dengue-Induced Inflammatory, Ischemic Foveolitis and Outer Maculopathy: A Swept-Source Imaging Evaluation. Ophthalmol Retina. 2019;3(2):170-177.
- Roy SK, Bhattacharjee S. Dengue virus: epidemiology, biology, and disease aetiology. Can J Microbiol. 2021;67(10):687-702. PMID: 34171205.