عفونت ویروس زیکا یک بیماری عفونی ناشی از ویروس زیکا (ZIKV) است که یک ویروس RNA تکرشتهای از خانواده Flaviviridae و جنس Flavivirus میباشد. این ویروس برای اولین بار در سال ۱۹۴۷ از یک میمون رزوس در اوگاندا جدا شد1).
ویروس زیکا عمدتاً از طریق نیش پشههای آئدس اجیپتی (Aedes aegypti) و آئدس آلبوپیکتوس (A. albopictus) به انسان منتقل میشود. انسان و نخستیهای غیرانسانی میزبانان اصلی ویروس هستند. علاوه بر انتقال از طریق پشه، انتقال از طریق رابطه جنسی، انتقال خون و انتقال از مادر به جنین از طریق جفت نیز امکانپذیر است1).
انتقال از طریق نیش پشه در بیش از ۸۶ کشور تأیید شده است. شیوع سالهای ۲۰۱۵-۲۰۱۶ بهویژه در برزیل، ارتباط آن را با ناهنجاریهای مادرزادی مغز و چشم آشکار کرد. در هند، چندین شیوع از جمله شیوع کانپور در سال ۲۰۲۱ گزارش شده است1).
حدود ۱۰٪ از جنینهای مادرانی که در دوره پریناتال به ویروس زیکا مبتلا شدهاند، به سندرم مادرزادی زیکا (CZS) مبتلا میشوند1).
عفونت در بزرگسالان اغلب بدون علامت است. در صورت بروز علائم، علائمی مانند تب، درد مفاصل، بثورات پوستی و ورم ملتحمه غیرچرکی خفیف بوده و طی حدود یک هفته خودبهخود بهبود مییابند. با این حال، گزارش شده است که به ازای هر ۴۰۰۰ نفر یک نفر به سندرم گیلن-باره (GBS) مبتلا میشود که ممکن است نیاز به پایش نوریت بینایی داشته باشد.
یافتههای چشمی عفونت ویروس زیکا در مادرزادی (CZS) و غیرمادرزادی (نوزادان، کودکان و بزرگسالان) تفاوت قابل توجهی دارند.
نوزادان و کودکان خردسال مبتلا به CZS دچار اختلال بینایی ناشی از آتروفی کوریورتینال و ناهنجاری عصب بینایی میشوند. اگرچه اختلال بینایی قشری (cortical visual impairment) علت اصلی کاهش بینایی است، آسیب ساختاری شبکیه و عصب بینایی بینایی را بیشتر بدتر میکند 2). در نوزادان و کودکان خردسال مبتلا به اختلال بینایی، نیستاگموس و استرابیسم نیز ممکن است مشاهده شود.
در کودکان بزرگتر و بزرگسالان، علائم زیر گزارش شده است.
علائم معمولاً خفیف هستند و چند روز تا یک هفته ادامه مییابند.
طیف ناهنجاریهای چشمی در سندرم مادرزادی زیکا (CZS) گسترده است. تا ۵۵٪ از نوزادان حداقل یک علامت چشمی دارند.
ضایعات شبکیه و لکه زرد
آتروفی مشیمیه-شبکیه: ایجاد کانونهای آتروفیک با مرز مشخص، عمدتاً در ناحیه لکه زرد. مشخصترین یافته در CZS.
تغییرات خالدار رنگدانهای (pigment mottling): تجمع موضعی رنگدانه و تغییرات دپیگمانتاسیون. شایع در ناحیه لکه زرد.
ضایعات خارج ماکولا: تجمع رنگدانه و آتروفی مشیمیه-شبکیه ممکن است به خارج از ماکولا نیز گسترش یابد.
ناهنجاریهای عروق شبکیه: توقف غیرطبیعی عروق، گشادی موضعی، پیچخوردگی و نازکشدن عروق گزارش شده است.
عصب بینایی و سایر یافتههای چشمی
هیپوپلازی عصب بینایی: دیسک بینایی کوچک (هیپوپلازی). یکی از ناهنجاریهای شایع عصب بینایی در سندرم مادرزادی زیکا.
بزرگ شدن و رنگپریدگی حفره پاپی (دیسک اپتیک): یافتهای که نشاندهنده آسیب عصب بینایی است.
میکروفتالمی و گلوکوم مادرزادی: ناهنجاریهای نادر اما شدید در تشکیل چشم.
سایر موارد: کولوبومای عنبیه، آب مروارید، سابلوکساسیون عدسی، کلسیفیکاسیون داخل چشمی، استرابیسم و نیستاگموس نیز گزارش شده است.
عکاسی رنگی از فوندوس با بزرگنمایی بالا (لنز ۸۰ درجه) برای تشخیص تغییرات ظریف ماکولا که با لنز واید (۱۳۰ درجه) قابل تشخیص نیستند، مفید است2). در مطالعهای که توسط ونتورا و همکاران روی ۴ نوزاد مبتلا به سندرم مادرزادی زیکا (CZS) انجام شد، در تمام مواردی که با لنز ۱۳۰ درجه یافتههای یکطرفه مشاهده شد، با لنز با بزرگنمایی بالا تغییرات ظریف ماکولا در چشم مقابل بهتازگی تشخیص داده شد و با آنژیوگرافی فلورسئین (FA) تأیید گردید2).
در گزارشهای موارد بزرگسالان، یافتههای چشمی متنوع زیر ذکر شده است.
حدود ۴۲٪ از کودکان مبتلا به CZS ممکن است علائم عصبی مانند میکروسفالی نداشته باشند و حتی با یافتههای عصبی طبیعی، ناهنجاریهای چشمی وجود داشته باشد. از آنجایی که یافتههای چشمی به اختلال بینایی قشری نیز کمک میکنند، معاینه جامع چشم در یک ماه اول پس از تولد، صرفنظر از یافتههای عصبی، توصیه میشود.
ویروس زیکا تمایل به سلولهای پیشساز عصبی (neural progenitor cells) دارد. مطالعات حیوانی نشان دادهاند که مکانیسم عفونت چشم و جنین شامل عبور از سد خونی-شبکیه و سد خونی-مغزی، عفونت سلولهای لایه مشیمیه و شبکیه و ایجاد التهاب و مرگ سلولی است.
سلولهای اپیتلیال رنگدانهدار عنبیه انسان حساسیت متوسطی به ZIKV دارند و پس از عفونت پاسخ ضدویروسی قوی (IFN-β) نشان میدهند.
در جنینهای متولد شده از زنانی که در سهماهه اول بارداری به ویروس زیکا مبتلا شدهاند، ناهنجاریهای عصبی (میکروسفالی، گشاد شدن بطنها، کلسیفیکاسیون زیرقشری، و ناهنجاری شکنجهای مغزی) ممکن است در سهماهه سوم آشکار شوند1). پایش منظم با سونوگرافی اهمیت دارد.
شک بالینی بر اساس عوامل خطر مادر (سابقه سفر به مناطق آلوده، رابطه جنسی با شریکی که در معرض خطر عفونت است) و علائم و نشانههای بالینی است. برای تشخیص قطعی، آزمایش لازم است.
| آزمایش | نمونه | روش |
|---|---|---|
| تست تقویت اسید نوکلئیک RNA (NAT) | سرم، ادرار، مایع مغزی-نخاعی (CSF) | RT-PCR |
| تست آنتیبادی IgM | سرم | ELISA |
| آزمایش آنتیبادی خنثیکننده | سرم | PRNT |
ویرمی زیکا کمتر از یک هفته پس از شروع علائم ادامه مییابد، بنابراین ممکن است RT-PCR مؤثر نباشد. تأیید IgM با PRNT روش تشخیصی اختصاصیتری است. بررسی هیستوپاتولوژیک جفت و بند ناف و رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی نیز مفید است.
CDC معاینه جامع چشم را در یک ماه اول زندگی برای نوزادان زیر توصیه میکند:
ارزیابیهای بینایی شامل تست بینایی (مانند تست بینایی Teller)، رفلکس نوری، معاینه با لامپ شکاف، اندازهگیری فشار چشم و معاینه فوندوس تحت میدریاز میباشد.
در سندرم مادرزادی زیکا، توموگرافی انسجام نوری (OCT) موارد زیر را نشان میدهد:
تنها با لنز واید (۱۳۰ درجه) ممکن است ضایعات ماکولار ظریف نادیده گرفته شوند. عکسبرداری رنگی از فوندوس با لنز با بزرگنمایی بالا ۸۰ درجه میتواند تغییرات ظریف ماکولار تأیید شده با FA را در همه موارد به صورت غیرتهاجمی تشخیص دهد2). آنژیوگرافی فلورسئین (FA) استاندارد طلایی برای تأیید تغییرات ظریف اپیتلیوم رنگدانه به عنوان نقص پنجرهای (window defect) است، اما در کودکان نیاز به آرامبخشی دارد. عکسبرداری با بزرگنمایی بالا از فوندوس جایگزینی کمتهاجمتر و کمهزینهتر نسبت به FA است2).
سابقه سفر یا مواجهه با مناطق همهگیر و علائم بالینی مبنای تشخیص هستند. علائم مشخصه شامل تب حاد همراه با راش ماکولوپاپولار، آرترالژی و ورم ملتحمه است که چند روز تا یک هفته طول میکشد.
ممکن است کافی نباشد. در مطالعه ونچورا و همکاران، در تمام مواردی که با لنز ۱۳۰ درجه زاویه باز یافتهای مشاهده نشد، با لنز ۸۰ درجه با بزرگنمایی بالا تغییرات ظریف ماکولا تشخیص داده شد. این موارد با آنژیوگرافی فلورسئین تأیید شد و افزودن تصویربرداری با بزرگنمایی بالا ممکن است از نادیده گرفته شدن موارد جلوگیری کند.
در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای پیشگیری یا کاهش عفونت مادرزادی ویروس زیکا وجود ندارد. مدیریت عمدتاً بر اساس مراقبتهای حمایتی مطابق با راهنمای موقت CDC است.
داروی ضد ویروس اختصاصی وجود ندارد. درمان بر اساس درمان علامتی است و شامل استراحت، مصرف مایعات، مسکنها و تببرها میباشد.
برای ضایعات چشمی، اقدامات زیر گزارش شده است.
ویروس زیکا میل ترکیبی با سلولهای پیشساز عصبی دارد و باعث القای آپوپتوز در سلولهای آلوده میشود1). تصور میشود که در چشم جنین، ویروس پس از عبور از سد خونی-شبکیه مستقیماً سلولهای لایههای مشیمیه و شبکیه را آلوده کرده و باعث التهاب و مرگ سلولی میشود.
در آسیبشناسی بافت چشم چهار جنین فوتشده ناشی از CZS موارد زیر تأیید شده است:
در رنگآمیزی ایمنی، بیان آنتیژن ZIKV در عنبیه، شبکیه عصبی، مشیمیه و عصب بینایی تأیید شده است.
در مطالعات موشهای آلوده به ZIKV، عروق شبکیه فقط در لایه سطحی توسعه یافته و تراکم عروقی به طور قابل توجهی کاهش یافته بود. رنگآمیزی با آنتیبادی CD45 نفوذ فراوان سلولهای التهابی را نشان داد. این یافتهها حاکی از آن است که ZIKV باعث مهار رشد عروق شبکیه و افزایش پاسخ التهابی میشود.
اختلال بینایی در CZS چندعاملی است2).
ونچورا و همکاران در مطالعهای روی 119 کودک مبتلا به CZS نشان دادند که اکثر کودکان، صرف نظر از وجود یا عدم وجود یافتههای فوندوس، دچار اختلال بینایی هستند2). این موضوع از نقش اصلی CVI حمایت میکند.
در عفونت بزرگسالان، تصور میشود ویروس وارد داخل چشم (زلالیه و زجاجیه) شده و باعث یووئیت میشود. از آنجایی که ویروس زیکا باعث ناهنجاریهای عصبی مانند سندرم گیلن-باره میشود، پایش نوریت اپتیک نیز مهم است.
ونتورا و همکاران (2021) نشان دادند که در ۴ نوزاد مبتلا به سندرم زیکا مادرزادی (CZS)، عکاسی رنگی از فوندوس با لنز با بزرگنمایی ۸۰ درجه میتواند تغییرات ظریف ماکولار تأیید شده با آنژیوگرافی فلورسئین (FA) را در همه موارد بهصورت غیرتهاجمی تشخیص دهد2). تغییرات ظریف در چشم مقابل که با لنز واید معمولی (۱۳۰ درجه) قابل تشخیص نبود، با بزرگنمایی بالا نمایان شد. در مطالعات گذشته، یافتههای فوندوس در ۵۵٪ موارد گزارش شده بود، اما با عکاسی با بزرگنمایی بالا، شیوع واقعی ممکن است بیشتر باشد.
در حال حاضر، واکسنی برای ویروس زیکا به مرحله استفاده عملی نرسیده است. تحقیقات روی چندین پلتفرم از جمله واکسنهای mRNA در حال انجام است، اما هیچکدام به مرحله کاربرد بالینی نرسیدهاند.
در موارد عفونت در سهماهه اول بارداری، حتی اگر یافتههای اولتراسوند در هفتههای ۱۲، ۱۶ و ۲۰ طبیعی باشند، ممکن است ناهنجاریها برای اولین بار پس از هفته ۲۸ آشکار شوند1). اهمیت نظارت منظم اولتراسوند در طول بارداری از طریق گزارشهای موردی تأکید شده است و نیاز به ایجاد یک پروتکل پایش دقیقتر احساس میشود.
Singh D, Kaur L. Maternal Zika virus infection in the first trimester and fetal stigmata in the third trimester. Indian J Radiol Imaging. 2023;33:400-402.
Ventura CV, Aragão I, Ventura LO. Color fundus imaging using a high-magnification lens for detecting subtle macular changes in infants with congenital Zika syndrome. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(5):425-430.
Labib BA, Chigbu DI. Pathogenesis and Manifestations of Zika Virus-Associated Ocular Diseases. Trop Med Infect Dis. 2022;7(6). PMID: 35736984.
