Инфекция, вызванная вирусом Зика, вызывается вирусом Зика (ZIKV) — одноцепочечным РНК-вирусом, относящимся к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus. Впервые вирус был выделен в 1947 году от макаки-резус в Уганде1).
Вирус Зика передается человеку в основном через укусы комаров Aedes aegypti и A. albopictus. Основными хозяевами вируса являются люди и нечеловекообразные приматы. Помимо передачи через комаров, возможна передача половым путем, при переливании крови, а также трансплацентарная передача от беременной женщины плоду1).
Передача инфекции комарами подтверждена в более чем 86 странах. Вспышка 2015–2016 годов, особенно в Бразилии, выявила связь с врожденными нарушениями головного мозга и глаз. В Индии зарегистрировано несколько вспышек, включая вспышку в Канпуре в 2021 году1).
Примерно у 10% плодов матерей, инфицированных вирусом Зика в перинатальный период, развивается врожденный синдром Зика (CZS)1).
QЧто происходит при заражении взрослого человека вирусом Зика?
A
Инфекция у взрослых часто протекает бессимптомно. При появлении симптомов они обычно легкие, включая лихорадку, боль в суставах, сыпь и негнойный конъюнктивит, и проходят самостоятельно в течение примерно недели. Однако сообщается, что синдром Гийена-Барре (СГБ) развивается примерно у 1 из 4000 человек, что может потребовать мониторинга неврита зрительного нерва.
Младенцы с ВСЗ страдают нарушениями зрения из-за хориоретинальной атрофии и аномалий зрительного нерва. Корковое нарушение зрения является основной причиной снижения остроты зрения, однако структурные повреждения сетчатки и зрительного нерва дополнительно ухудшают зрение 2). У младенцев с нарушениями зрения также могут наблюдаться нистагм и косоглазие.
Гипоплазия зрительного нерва: гипоплазия диска зрительного нерва. Одна из часто встречающихся аномалий зрительного нерва при CZS.
Увеличение и побледнение диска зрительного нерва: признак, отражающий поражение зрительного нерва.
Микрофтальм и врожденная глаукома: редкие, но тяжелые аномалии развития глаза.
Другое: также описаны колобома радужки, катаракта, подвывих хрусталика, внутриглазная кальцификация, косоглазие, нистагм и другие.
Цветная фотография глазного дна с высоким увеличением (линза 80°) полезна для выявления тонких изменений макулы, которые не обнаруживаются при использовании широкоугольной линзы (130°)2). В исследовании Ventura и соавторов, включавшем 4 младенцев с CZS, у всех, у кого при использовании линзы 130° были выявлены односторонние изменения, при использовании линзы с высоким увеличением были обнаружены новые тонкие макулярные изменения на противоположном глазу, что было подтверждено флюоресцентной ангиографией (ФА)2).
QПочему необходимо офтальмологическое обследование младенцев с ВЗС?
A
Около 42% детей с ВЗС могут не иметь неврологических симптомов, таких как микроцефалия, и даже при нормальных неврологических данных могут присутствовать офтальмологические аномалии. Поскольку офтальмологические находки также способствуют кортикальным нарушениям зрения, рекомендуется проведение комплексного офтальмологического обследования в течение первого месяца жизни независимо от неврологических данных.
Вирус Зика обладает тропностью к нейральным клеткам-предшественникам (neural progenitor cells). В экспериментах на животных показано, что механизм инфицирования глаз и мозга плода включает прохождение через гематоретинальный и гематоэнцефалический барьеры, инфицирование клеток сосудистой оболочки и сетчатки, что вызывает воспалительную реакцию и гибель клеток.
Клетки пигментного эпителия радужки человека обладают умеренной чувствительностью к ZIKV и после инфицирования демонстрируют сильный противовирусный ответ (IFN-β).
Инфицирование матери в первом триместре беременности: высокий риск глазных проявлений
Более тяжелая микроцефалия: высокая частота глазных проявлений
Инфратенториальные аномалии: часто сочетаются с хориоретинальной атрофией макулы и аномалиями зрительного нерва
У плодов, рожденных женщинами, инфицированными вирусом Зика в первом триместре беременности, неврологические нарушения (микроцефалия, вентрикуломегалия, субкортикальные кальцификаты, нарушения гирации) могут проявляться в третьем триместре1). Важен регулярный ультразвуковой мониторинг.
Клиническое подозрение основывается на факторах риска у матери (поездки в эндемичные регионы, половые контакты с партнером, имеющим риск инфицирования) и клинических признаках/симптомах. Для подтверждения диагноза требуется лабораторное исследование.
Виремия вируса Зика длится менее недели после начала заболевания, поэтому RT-PCR может быть неэффективен. Подтверждение IgM с помощью PRNT является более специфичным диагностическим методом. Гистопатологическое исследование плаценты и пуповины, а также иммуногистохимическое окрашивание также полезны.
CDC рекомендует комплексное офтальмологическое обследование в течение первого месяца жизни для следующих младенцев:
Младенцы с признаками, соответствующими CZS
Младенцы, у матерей которых есть лабораторные доказательства воздействия вируса Зика (включая случаи без признаков CZS)
Обследование включает оценку остроты зрения (например, с помощью теста Теллера), реакцию зрачков на свет, биомикроскопию с щелевой лампой, тонометрию и осмотр глазного дна с расширенным зрачком.
При использовании только широкоугольного объектива (130°) существует риск пропустить мелкие изменения макулы. Цветная фотография глазного дна с 80-градусным объективом высокого увеличения позволяет неинвазивно выявить мелкие изменения макулы, подтверждённые при ФАГ у всех пациентов 2). Флюоресцентная ангиография (ФАГ) является золотым стандартом для выявления мелких изменений пигментного эпителия в виде дефектов окна, но у детей требует седации. Высокоувеличенная фотография глазного дна является менее инвазивной и более дешёвой альтернативой ФАГ 2).
Диагноз основывается на данных о поездках или контакте с эндемичными регионами, а также на клинических проявлениях. Характерные симптомы включают острую лихорадку с макулопапулёзной сыпью, артралгией и конъюнктивитом, длящуюся от нескольких дней до недели.
QДостаточно ли широкоугольной фотографии глазного дна при ВЗС?
A
Возможно, недостаточно. В исследовании Ventura и соавт. у всех контралатеральных глаз, не имевших находок при 130° широкоугольном объективе, с помощью 80° объектива с высоким увеличением были обнаружены тонкие макулярные изменения. Они были подтверждены ФАГ, и добавление съемки с высоким увеличением может помочь предотвратить пропуск изменений.
В настоящее время не существует установленного лечения для профилактики или уменьшения врожденной инфекции вирусом Зика. Ведение в основном состоит из поддерживающей терапии на основе временных рекомендаций CDC.
Коррекция нарушений зрения: Важны раннее направление к специалисту по слабовидению и раннее вмешательство в службы поддержки развития.
Врожденная глаукома: Лечение начинается с глазных капель, снижающих внутриглазное давление, но часто требуется хирургическое вмешательство. Сообщений о врожденных активных воспалительных поражениях нет.
Специфических противовирусных препаратов не существует. Лечение в основном симптоматическое: покой, восполнение жидкости, анальгетики и жаропонижающие средства.
При поражении глаз описаны следующие подходы.
Конъюнктивит и передний увеит: в большинстве случаев проходят самостоятельно или лечатся местными стероидными каплями.
Контроль внутриглазного давления: при переднем увеите с острой гипертензией используются гипотензивные препараты.
Вирус Зика обладает тропностью к нейральным клеткам-предшественникам и индуцирует апоптоз инфицированных клеток1). Считается, что в глазах плода вирус, проникая через гематоретинальный барьер, напрямую инфицирует клетки хориоидеи и сетчатки, вызывая воспалительную реакцию и гибель клеток.
При офтальмопатологическом исследовании 4 плодов, погибших от ВЗК, были выявлены следующие изменения.
В исследованиях на мышах, инфицированных ZIKV, было обнаружено, что сосуды сетчатки развиты только в поверхностном слое, а плотность сосудов значительно снижена. Окрашивание антителами к CD45 выявило обильную инфильтрацию воспалительных клеток. Эти данные свидетельствуют о том, что ZIKV подавляет рост сосудов сетчатки и усиливает воспалительную реакцию.
Нарушения зрения при CZS имеют многофакторную природу2).
Кортикальное зрительное нарушение (CVI): Основная причина — повреждение зрительной коры и зрительной лучистости. Даже при отсутствии изменений на глазном дне наблюдается снижение остроты зрения.
Структурное повреждение сетчатки и макулы: Хориоретинальная атрофия и пигментные пятнистые изменения являются непосредственной причиной снижения остроты зрения.
Глаза с изменениями на глазном дне имеют значительно более низкую остроту зрения по сравнению с глазами без таких изменений.
В исследовании Ventura и соавторов, включавшем 119 детей с CZS, было показано, что большинство детей, независимо от наличия изменений на глазном дне, имеют нарушения зрения2). Это подтверждает, что CVI является основной причиной.
Механизм поражения глаз при ненаследственной инфекции
При инфицировании взрослых считается, что вирус проникает в глаз (водянистую влагу, стекловидное тело) и вызывает увеит. Поскольку вирус Зика вызывает неврологические нарушения, такие как синдром Гийена-Барре, также важен мониторинг неврита зрительного нерва.
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Ventura и соавт. (2021) показали, что цветная фотография глазного дна с использованием 80-градусной линзы высокого увеличения позволяет неинвазивно выявить тонкие макулярные изменения, подтвержденные ФА, у всех 4 младенцев с ВЗС2). Тонкие изменения в контралатеральном глазу, которые не удавалось обнаружить с помощью стандартной широкоугольной линзы (130°), были визуализированы при высоком увеличении. В предыдущих исследованиях сообщалось о находках на глазном дне в 55% случаев, но фактическая распространенность может быть выше при использовании фотографии с высоким увеличением.
В настоящее время вакцина против вируса Зика не доступна для практического применения. Исследования ведутся на нескольких платформах, включая мРНК-вакцины, но ни одна из них еще не достигла стадии клинического применения.
Протокол ультразвукового мониторинга во время беременности
В случаях инфицирования в первом триместре беременности, даже если ультразвуковые данные на 12, 16 и 20 неделях нормальны, аномалии могут впервые проявиться после 28 недели1). Важность регулярного ультразвукового наблюдения на протяжении всей беременности подчеркивается в клинических отчетах, и требуется разработка более точного протокола мониторинга.
Singh D, Kaur L. Maternal Zika virus infection in the first trimester and fetal stigmata in the third trimester. Indian J Radiol Imaging. 2023;33:400-402.
Ventura CV, Aragão I, Ventura LO. Color fundus imaging using a high-magnification lens for detecting subtle macular changes in infants with congenital Zika syndrome. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(5):425-430.
Labib BA, Chigbu DI. Pathogenesis and Manifestations of Zika Virus-Associated Ocular Diseases. Trop Med Infect Dis. 2022;7(6). PMID: 35736984.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
