Zika virüs enfeksiyonu, Flaviviridae ailesinin Flavivirus cinsine ait tek sarmallı bir RNA virüsü olan Zika virüsünün (ZIKV) neden olduğu bir enfeksiyondur. İlk olarak 1947’de Uganda’daki bir Rhesus maymunundan izole edilmiştir1).
Zika virüsü, başlıca Aedes aegypti ve A. albopictus sivrisineklerinin ısırmasıyla insanlara bulaşır. İnsanlar ve insan dışı primatlar virüsün ana konakçılarıdır. Sivrisinek aracılı bulaşmanın yanı sıra, cinsel temas, kan transfüzyonu ve hamile bir anneden fetüse transplasental bulaşma da meydana gelebilir1).
86’dan fazla ülkede sivrisinek kaynaklı bulaş doğrulanmıştır. 2015-2016 yıllarında Brezilya merkezli salgın, konjenital beyin ve göz bozukluklarıyla ilişkisini ortaya koymuştur. Hindistan’da 2021 Kanpur salgını da dahil olmak üzere birden fazla salgın bildirilmiştir1).
Perinatal dönemde Zika virüsü ile enfekte olan annelerin fetüslerinin yaklaşık %10’u konjenital Zika sendromu (CZS) geliştirir1).
Yetişkinlerde enfeksiyon genellikle asemptomatiktir. Semptom görüldüğünde ise ateş, eklem ağrısı, döküntü ve pürülan olmayan konjonktivit gibi hafif belirtilerle yaklaşık bir hafta içinde kendiliğinden düzelir. Ancak yaklaşık 4000 kişide 1 oranında Guillain-Barré sendromu (GBS) geliştiği bildirilmiştir ve optik nörit izlemi gerekebilir.
Zika virüs enfeksiyonunun oftalmolojik bulguları, konjenital (CZS) ve non-konjenital (bebek, çocuk, yetişkin) olarak büyük farklılık gösterir.
CZS’li bebeklerde, koroidoretinal atrofi ve optik sinir anormalliklerine bağlı görme bozukluğu gelişir. Kortikal görme bozukluğu (cortical visual impairment) görme azlığının ana nedeni olmakla birlikte, retina ve optik sinirin yapısal hasarı görmeyi daha da kötüleştirir2). Görme bozukluğu olan bebeklerde nistagmus ve şaşılık da görülebilir.
Daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde aşağıdaki subjektif semptomlar bildirilmiştir.
Semptomlar genellikle hafiftir ve birkaç gün ila 1 hafta sürer.
CZS’de göz anormalliklerinin spektrumu geniştir. Bebeklerin %55’ine kadarında bir miktar oftalmolojik bulgu saptanır.
Retina ve Makula Lezyonları
Koryoretinal atrofi: Makula merkezli, sınırları belirgin atrofik odaklar oluşturur. CZS’nin en karakteristik bulgusu.
Pigment beneklenmesi (pigment mottling): Lokalize pigment agregasyonu ve depigmentasyon değişiklikleri. Makulada sık görülür.
Makula dışı lezyonlar: Pigment birikimi ve koroid-retina atrofisi makula dışına da yayılabilir.
Retina damar anormallikleri: Damarlarda anormal durma, lokal genişleme, kıvrımlanma ve incelme bildirilmiştir.
Optik sinir ve diğer göz bulguları
Optik sinir hipoplazisi: Optik disk hipoplazisi. CZS’de sık görülen optik sinir anormalliklerinden biridir.
Optik disk çukurlaşmasında genişleme ve solukluk: Optik sinir hasarını yansıtan bir bulgu.
Mikroftalmi ve konjenital glokom: Nadir fakat ciddi göz şekil bozukluğu.
Diğer: İris kolobomu, katarakt, lens subluksasyonu, intraoküler kalsifikasyon, şaşılık, nistagmus gibi bulgular da bildirilmiştir.
Yüksek büyütmeli (80° lens) renkli fundus fotoğrafçılığı, geniş açılı lensle (130°) tespit edilemeyen maküler bölgedeki ince değişiklikleri saptamada faydalıdır2). Ventura ve arkadaşlarının CZS’li 4 bebek üzerinde yaptığı çalışmada, 130° lensle tek taraflı bulgu saptanan tüm olgularda, yüksek büyütmeli lensle karşı gözde yeni maküler ince değişiklikler tespit edilmiş ve floresein anjiyografi (FA) ile doğrulanmıştır2).
Yetişkin vaka raporlarında aşağıdaki çeşitli oftalmolojik bulgular tanımlanmıştır.
CZS’li çocukların yaklaşık %42’sinde mikrosefali gibi nörolojik belirtiler görülmeyebilir ve nörolojik bulgular normal olsa bile göz anormallikleri mevcut olabilir. Göz bulguları ayrıca kortikal görme bozukluğuna da katkıda bulunduğundan, nörolojik bulgulardan bağımsız olarak doğumdan sonraki ilk ay içinde kapsamlı bir göz muayenesi önerilmektedir.
Zika virüsü, nöral progenitör hücrelere afinite gösterir. Hayvan deneyleri, fetal göz ve beyin enfeksiyonunun kan-retina bariyeri ve kan-beyin bariyerini geçerek koroid ve retina tabakalarındaki hücreleri enfekte etmesi ve inflamatuar yanıt ile hücre ölümüne yol açması yoluyla gerçekleştiğini göstermiştir.
İnsan iris pigment epitel hücreleri, ZIKV’ye karşı orta düzeyde duyarlılığa sahiptir ve enfeksiyon sonrası güçlü bir antiviral yanıt (IFN-β) sergiler.
Gebeliğin ilk trimesterinde Zika virüsü ile enfekte olan kadınlardan doğan fetüslerde, üçüncü trimesterde nörolojik anormallikler (mikrosefali, ventrikülomegali, subkortikal kalsifikasyonlar, lizensefali) ortaya çıkabilir1). Ultrason ile düzenli takip önemlidir.
Klinik şüphe, annedeki risk faktörlerine (salgın bölgesine seyahat öyküsü, enfeksiyon riski taşıyan partnerle cinsel ilişki) ve klinik belirti ve semptomlara dayanır. Kesin tanı için test gereklidir.
| Test | Örnek | Yöntem |
|---|---|---|
| RNA nükleik asit amplifikasyon testi (NAT) | Serum, idrar, BOS | RT-PCR |
| IgM antikor testi | Serum | ELISA |
| Nötralizan antikor testi | Serum | PRNT |
Zika viremisi semptom başlangıcından sonra bir haftadan kısa sürdüğü için RT-PCR etkisiz kalabilir. PRNT ile IgM pozitifliğinin doğrulanması daha spesifik bir tanı yöntemidir. Plasenta ve göbek kordonunun histopatolojik incelemesi ve immünohistokimyasal boyama da faydalıdır.
CDC, aşağıdaki bebekler için doğumdan sonraki 1 ay içinde kapsamlı bir göz muayenesi önermektedir.
Muayene içeriği görme değerlendirmesi (Teller görme testi gibi), ışık refleksi, yarık lamba biyomikroskopisi, göz içi basıncı ölçümü ve dilatasyonlu fundus muayenesini içerir.
Konjenital Zika sendromunda optik koherens tomografi (OCT) ile aşağıdakiler gözlenir.
Geniş açılı lens (130°) tek başına kullanıldığında ince makula lezyonları gözden kaçabilir. 80° yüksek büyütmeli lens ile yapılan renkli fundus fotoğrafçılığı, FA ile doğrulanan ince makula değişikliklerini tüm olgularda non-invaziv olarak tespit edebilir 2). Floresein anjiyografi (FA), pigment epitelindeki ince değişiklikleri pencere defekti olarak doğrulamada altın standarttır, ancak çocuklarda sedasyon gerektirir. Yüksek büyütmeli fundus fotoğrafçılığı, FA’ya göre daha az invaziv ve daha düşük maliyetli bir alternatiftir 2).
Seyahat öyküsü, endemik bölgelere maruziyet ve klinik bulgular tanıyı destekler. Karakteristik semptomlar, birkaç gün ila bir hafta süren makülopapüler döküntü, artralji ve konjonktivit ile birlikte akut ateştir.
Yeterli olmayabilir. Ventura ve arkadaşlarının çalışmasında, 130° geniş açılı lensle bulgu saptanmayan karşı gözlerin tamamında, 80° yüksek büyütmeli lensle ince maküler değişiklikler tespit edilmiştir. Bunlar FA ile doğrulanmış olup, yüksek büyütmeli görüntüleme eklenerek gözden kaçırmalar önlenebilir.
Şu anda konjenital Zika virüs enfeksiyonunu önlemek veya hafifletmek için kanıtlanmış bir tedavi yoktur. Yönetim, CDC’nin geçici rehberliğine dayalı destekleyici bakıma odaklanır.
Spesifik bir antiviral ilaç yoktur. Tedavi semptomatiktir; istirahat, sıvı takviyesi, ağrı kesiciler ve ateş düşürücüler kullanılır.
Göz lezyonları için aşağıdaki yaklaşımlar rapor edilmiştir.
Zika virüsü nöral progenitör hücrelere afinite gösterir ve enfekte hücrelerde apoptozu indükler 1). Fetal gözde, kan-retina bariyerini geçen virüsün koroid ve retina katmanlarındaki hücreleri doğrudan enfekte ederek inflamatuar yanıt ve hücre ölümüne neden olduğu düşünülmektedir.
CZS nedeniyle ölen 4 fetüsün oküler histopatolojisinde aşağıdakiler gözlenmiştir.
İmmün boyamada iris, nöral retina, koroid ve optik sinirde ZIKV antijen ekspresyonu doğrulanmıştır.
ZIKV ile enfekte farelerde yapılan çalışmalarda, retina damarlarının sadece yüzeysel tabakasının geliştiği ve damar yoğunluğunun önemli ölçüde azaldığı görülmüştür. CD45 antikor boyaması, inflamatuar hücre infiltrasyonunun bol olduğunu göstermiştir. Bu bulgular, ZIKV’nin retina damar büyümesini baskıladığını ve inflamatuar yanıtı artırdığını düşündürmektedir.
CZS’deki görme bozukluğu multifaktöriyeldir2).
Ventura ve ark., 119 CZS’li çocuk üzerinde yaptıkları çalışmada, fundus bulgusu olsun veya olmasın çoğu çocukta görme bozukluğu olduğunu göstermiştir2). Bu, CVI’nın ana faktör olduğunu desteklemektedir.
Yetişkin enfeksiyonunda, virüsün göz içine (aköz hümör ve vitreus) girerek üveite neden olduğu düşünülmektedir. Zika virüsü Guillain-Barré sendromu gibi nörolojik anormalliklere yol açtığından, optik nörit izlemi de önemlidir.
Ventura ve ark. (2021), 4 CZS’li bebekte 80° yüksek büyütmeli lens ile yapılan renkli fundus fotoğrafçılığının, FA ile doğrulanan ince makula değişikliklerini tüm vakalarda non-invaziv olarak tespit edebildiğini göstermiştir2). Geleneksel geniş açılı lens (130°) ile tespit edilemeyen karşı gözdeki ince değişiklikler yüksek büyütme ile görüntülenmiştir. Önceki çalışmalarda %55 oranında fundus bulgusu bildirilmişken, yüksek büyütmeli görüntüleme ile gerçek prevalansın daha yüksek olabileceği düşünülmektedir.
Şu anda Zika virüsüne karşı kullanıma hazır bir aşı bulunmamaktadır. mRNA aşıları da dahil olmak üzere çeşitli platformlarda araştırmalar devam etmektedir, ancak hiçbiri klinik uygulama aşamasına ulaşmamıştır.
Gebeliğin ilk trimesterinde enfekte olan vakalarda, ultrason bulguları 12., 16. ve 20. haftalarda normal olsa bile, 28. haftadan sonra ilk kez anormallikler ortaya çıkabilir1). Vaka raporları aracılığıyla gebelik boyunca düzenli ultrason taramasının önemi vurgulanmakta ve daha hassas bir takip protokolünün oluşturulması gerektiği belirtilmektedir.
Singh D, Kaur L. Maternal Zika virus infection in the first trimester and fetal stigmata in the third trimester. Indian J Radiol Imaging. 2023;33:400-402.
Ventura CV, Aragão I, Ventura LO. Color fundus imaging using a high-magnification lens for detecting subtle macular changes in infants with congenital Zika syndrome. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(5):425-430.
Labib BA, Chigbu DI. Pathogenesis and Manifestations of Zika Virus-Associated Ocular Diseases. Trop Med Infect Dis. 2022;7(6). PMID: 35736984.
