Onkoserkiazis (onchocerciasis), Onchocerca volvulus (kıvrımlı iplik kurdu) adlı ipliksi solucanın neden olduğu bir filarya enfeksiyonudur. «Nehir körlüğü» (river blindness) olarak da adlandırılır ve hızlı akan nehirlerin yakınında yaşayan siyah sinekler (Simulium cinsi) tarafından bulaştırılır.
2017 Küresel Hastalık Yükü çalışmasına göre, dünya çapında en az 20,9 milyon kişi enfekte olup, bunların 14,6 milyonunda cilt hastalığı, 1,15 milyonunda ise görme kaybı mevcuttur1). Enfeksiyona bağlı körlük nedenleri arasında trahomdan sonra dünyada ikinci sıradadır1). Enfekte kişilerin %99’undan fazlası Sahra Altı Afrika’daki 31 ülkede yoğunlaşmıştır.
2024 itibarıyla, 28 ülkede en az 249,5 milyon kişi eliminasyon müdahalelerine ihtiyaç duymaktadır. 2023 yılında toplam 172,2 milyon kişi tedavi edilmiş ve küresel kapsama oranı %69,0’a ulaşmıştır.
Kolombiya (2013), Ekvador (2014), Meksika (2015) ve Guatemala (2016) olmak üzere dört ülke WHO tarafından eliminasyonu onaylanmıştır5). Meksika’da 1994’ten 2011’e kadar yılda 2-4 kez ivermektin uygulanmış ve her üç odakta da bulaşmanın kesilmesi sağlanmıştır5).
Etiyopya’da deri biyopsisi yöntemiyle yapılan bir meta-analiz, havuzlanmış prevalansı %31,8 olarak bildirmiştir 2). Yüksek endemik bölgelerde 20 yaşına kadar enfeksiyon oranı %80-100’e ulaşır ve erkeklerde prevalans (%28,4) kadınlara (%19,3) göre anlamlı derecede yüksektir 2).
Gana’da 1974’ten beri uygulanan kontrol programları sayesinde mikrofilarya prevalansı 1975’te %69,13 iken 2015’te %0,72’ye düşmüştür 3). Tedavi kapsamı 1997’de %58,5’ten 2016’da %83,8’e yükselmiş ve yaklaşık 100 milyon tablet ivermektin dağıtılmıştır 3).
Gabon’da kontrol programlarının kurulması gecikmiş olup prevalans bölgeye göre %0 ile %80’in üzerinde büyük farklılıklar göstermektedir 6). Loa loa (Loa loa) ile yüksek oranda koenfeksiyon görülür ve ivermektin uygulamasına bağlı ciddi yan etki riski, toplum temelli ivermektin tedavisinin (CDTI) önünde engel oluşturmaktadır 6).
Hiperendemik bölgelerde enfekte olmayan popülasyona kıyasla genel mortalite 3-4 kat artar ve ortalama yaşam süresi 7-12 yıl kısalır.
Enfekte kişilerin %99’undan fazlası Sahra Altı Afrika’da yoğunlaşmıştır. Güney Amerika’da bulaş yalnızca Brezilya ve Venezuela sınır bölgelerinde kalmıştır. Orta Doğu’da Yemen’de de endemik alanlar bulunmaktadır.
Genellikle göz belirtilerinden önce cilt belirtileri ortaya çıkar. Göz belirtileri enfeksiyondan birkaç yıl sonra belirginleşir ve 40-50’li yaşlarda zirveye ulaşır.
Yuvarlak kurt, gözün tüm dokularını etkileyebilir. Yüzeysel punktat keratit, sklerozan keratit, ön kamarada larva, ön üveit, koryoretinit, koryoretinal atrofi ve optik nörit görülür.
Ön Segment Bulguları
Kar tanesi benzeri opasiteler: Göz kapakları arasındaki subepitelyal punktat lezyonlar. Erken dönemde ortaya çıkar.
Sklerozan keratit: Kronik inflamasyona bağlı kornea stromasında skarlaşma ve neovaskülarizasyon. Kalıcı körlüğün ana nedeni.
Ön kamarada mikrofilarya: Yarık lambada transillüminasyon yöntemiyle S veya C şeklinde ince hareketli elemanlar olarak gözlenir.
İridosiklit: Pupil deviasyonu, iris atrofisi ve yaygın iris sineşisine neden olur.
Arka Segment Bulguları
Koryoretinit: Optik disk çevresinden başlayarak yaygın retina ve koroid atrofisine ilerler.
Optik nörit: Optik disk ödemi ile başlar ve sonunda optik atrofiye yol açar.
Sekonder glokom: Çoğunlukla iris yapışıklığına bağlı açı kapanması tipi görülür. Yapışıklık olmasa bile bağımsız bir glokom risk faktörüdür.
Katarakt: İridosiklite sekonder olarak erken dönemde oluşur.
Sklerozan keratit ve koryoretinit kalıcı körlüğün başlıca nedenleridir. Sekonder glokom ve optik atrofi de geri dönüşümsüz görme kaybına yol açar. Ayrıntılar için «Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması» bölümüne bakın.
Patojen Onchocerca volvulus (iplik kurdu) adlı nematoddur. Sivrisinek (simuliid) enfekte bir kişiyi ısırarak mikrofilaryaları alır ve bir hafta içinde vücudunda enfektif üçüncü evre larvalara (L3) dönüşür. L3, yeni bir insan konağın derisine girer ve 6-12 ay içinde erişkin hale gelir.
Erişkin dişi kurtlar deri altına veya derin fasya dokularına göç eder ve fibröz bir kapsül (deri altı nodülü) ile çevrelenir. Bu kapsül içinde döllenmiş dişiler milyonlarca mikrofilarya üretir. Erişkin kurtların üreme ömrünün 15 yıla kadar olduğu tahmin edilmektedir1). Mikrofilaryalar deri dermisine ve ayrıca göz dahil çeşitli dokulara göç eder.
Transplasental bulaş da bildirilmiştir.
Tanı, klinik bulgular ve endemik bölgelerde yaşama öyküsüne dayanarak konur. Kesin tanı için deri biyopsisi (skin snip) yöntemi kullanılır.
Kansız deri biyopsisi standart kesin tanı yöntemidir. Örnekler kürek kemiği, her iki iliak kret ve her iki baldırdan alınır. Örnekler fizyolojik salin içinde en fazla 24 saat kültüre edilir ve hareketli elemanlar boyanarak tanımlanır. Döner solucanlar, kuyruklarında kılıf veya çekirdek bulunmaması nedeniyle diğer solucanlardan ayırt edilebilir.
Özgüllüğü çok yüksektir ancak erken enfeksiyonda veya düşük parazit yükünde duyarlılığı düşüktür. Enfeksiyondan 18 ay sonra tanı değeri artar.
ELISA ve Western blot yöntemleriyle deri, gözyaşı ve idrarda döner solucan antijenlerine karşı antikorlar tespit edilir. IgG4 alt sınıfının ölçümü de kullanılır. Ov16 antijenine karşı antikor testi, eliminasyon programlarının ileri aşamalarında faydalıdır 4). Ancak Ov16 antikor testinin mevcut enfeksiyon ile geçmiş maruziyeti ayırt edemediğine dikkat edilmelidir 4).
PCR yöntemi, deri biyopsisi yöntemine göre daha duyarlıdır ve düşük parazit yükünde bile tespit edilebilir. O-150 PCR yöntemi, siyah sineklerin moleküler zenomonitöringinde (MX) de kullanılır4). Moleküler zenomonitöring, mikrofilarya prevalansı %1’in üzerinde olan toplulukları yüksek duyarlılıkla tespit edebilir ve bulaşmanın kesildiğinin belirlenmesinde önerilir4).
Rosa ve ark. (2023), proteomik analiz ile enfekte bireylerin plazma ve idrarında O. volvulus kaynaklı proteinleri doğrudan tespit eden bir yöntem bildirmiştir9). 19 aday biyobelirteç tanımlanmış ve önceliklendirilmiştir; özellikle OVOC11613 (majör antijen) 5 hastanın plazmasında ve 1 hastanın idrarında tespit edilmiştir9). Aktif enfeksiyon tanısı ve tedavi etkinliğinin izlenmesinde kullanılması beklenmektedir.
Diğer mikrofilarya enfeksiyonları (Mansonella perstans, loa loa, Gine kurdu vb.), sarkoidoz gibi sistemik inflamatuar hastalıklar ve korneal dejeneratif/sklerotik hastalıklar ayırıcı tanıda yer alır.
| Test yöntemi | Özellik | Endikasyon |
|---|---|---|
| Deri biyopsisi | Yüksek özgüllük, duyarlılık yüke bağlı | Kesin tanı |
| Ov16 antikoru | Noninvaziv, maruziyet geçmişini yansıtır | Eliminasyon sonrası izlem |
| PCR | Yüksek duyarlılık, düşük yükte bile tespit edilebilir | Eliminasyon programı |
Enfeksiyonun erken evrelerinde veya parazit yükü düşük olduğunda deri biyopsisi yöntemi yanlış negatif sonuç verebilir. Klinik olarak şüpheleniliyorsa serolojik testler veya PCR yönteminin eklenmesi önerilir.
İvermektin (Stromectol®) oral yolla standart tedavidir. 2015 Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü’nü kazanan Satoshi Ōmura ve Campbell tarafından geliştirilen bu ilaç, toplu tedavi programlarının temelini oluşturur.
İvermektin erişkin solucanlara etki etmez. Ancak erken tedavi başlangıcı, optik sinir atrofisi gelişimini azaltabilir ve görme alanı defekti ile keratitin şiddetini hafifletebilir. İlerlemiş koroidoretinopati ve sekonder glokomda etkisizdir.
Doksisiklinin 6 hafta süreyle uygulanması, simbiyotik bakteri Wolbachia’yı tüketerek erişkinlerin mikrofilarya üretimini 18 aya kadar baskılar ve kornea bulanıklığını azaltır.
İritis ve siliyer cisim iltihabı (iridosiklit) için steroid göz damlaları ve sikloplejik (midriyatik) ilaçlar kullanılır. Katarakt için katarakt cerrahisi endikedir. Glokom için göz içi basıncını düşürücü tedavi uygulanır.
İvermektin mikrofilaryaları azaltır ancak erişkin solucanları öldürmez. Erişkin solucanların üreme ömrü 15 yıla kadar olduğundan, uzun süreli tekrarlayan uygulama gereklidir. Şu anda erişkin solucanları hedef alan yeni ilaçların geliştirilmesi devam etmektedir. Ayrıntılar için «En Yeni Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri» bölümüne bakın.
Yuvarlak solucanlar yaşamları boyunca neredeyse hiç inflamasyona neden olmaz. Erişkin solucanlar fibröz nodüllerle korunur ve mikrofilaryalar bilinmeyen bir mekanizma ile immünojenik değildir. Göz lezyonlarının ana nedeni, ölü mikrofilaryalardan salınan antijenlere karşı yardımcı T hücresi (Th2) yanıtıdır.
Bu yanıt, interlökin salınımına, nötrofil ve eozinofil akışına ve antikor üretimine yol açar. Sklerozan keratitin, hücreler arası adezyon molekülü 1 (ICAM-1) ekspresyonunun modifikasyonu ve interlökin-4 ile interlökin-14 üretiminin sonucu olduğu düşünülmektedir.
Mikrofilaryaların ölümüyle salınan simbiyotik bakteri Wolbachia’nın (Wolbachia) inflamasyonun ana nedeni olduğu öne sürülmüştür. Afrika’da iki ana soy (savan tipi ve yağmur ormanı tipi) bulunur. Savan tipi daha yüksek Wolbachia DNA içeriğine sahiptir ve orta düzeyde parazit yükünde bile göz hastalığına neden olmaya yatkındır. Yağmur ormanı tipi ise yüksek yükte bile nadiren körlüğe neden olur.
Arka kutuptaki intraoküler inflamasyonun bir kısmı antijen taklidi (antigen mimicry) kaynaklı olabilir. Yuvarlak solucan antijeni Ov39 ile retina antijeni hr44 arasındaki çapraz reaktivitenin, mikrofilarya yükü azalsa bile koryoretinitin ilerlemeye devam etmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Onkoserkiyazise bağlı glokom genellikle iris yapışıklıklarına bağlı açı kapanması tipidir. Ancak yapışıklık olmasa bile bağımsız bir glokom risk faktörüdür. Mikroskobik incelemede, normal trabeküler yapı korunurken, daha distal boşaltım sistemini etkileyen post-trabeküler anormal yapılar gözlenir.
Emodepsid, veteriner antiparaziter ilaç olarak geliştirilmiş halkalı bir oktadepsipeptiddir ve nematodların kalsiyumla aktive olan potasyum kanalına (SLO-1) etki eder 1). Erişkinler dahil birden fazla yaşam evresine karşı aktivite gösterir ve ivermektine dirençli suşlara karşı da etkilidir 1).
Faz I klinik çalışmasında sağlıklı yetişkinlerde iyi güvenlik ve tolerabilite doğrulanmış ve 40 mg’a kadar tek dozlarda doz orantılı plazma konsantrasyonu artışı gözlenmiştir 1). Yarılanma ömrü ilk 24 saatte yaklaşık 11 saat, terminal fazda ise 500 saatten fazladır 1). 2014 yılında Bayer ve DNDi (İhmal Edilen Hastalıklar İçin Yeni İlaç Girişimi) ortak geliştirmeye başlamış ve Gana’da Faz II klinik çalışması planlanmıştır 1).
O. ochengi (sığırları parazitleyen yakın akraba tür) modelinde, emodepsidin 7 gün tekrarlanan uygulaması 7 sığırdan 5’inde erişkin kurtların ölümü veya kısırlaştırılmasıyla sonuçlanmıştır 1).
Zhan ve ark. (2022), onkoserkiyaz aşısının gelişim durumunu rapor etmiştir8). Başlıca aday antijenler olarak, L3 larvalarının deri değiştirmesi için gerekli olan sistein proteaz inhibitörü Ov-CPI-2, salgı proteini Ov-RAL-2 ve yüzeyle ilişkili antijen Ov-103 tanımlanmıştır8).
O. ochengi sığır modelinde, ışınlanmış L3 ile bağışıklama, deneysel zorlama ve doğal enfeksiyona karşı koruma sağlamıştır8). İnsan endemik bölgelerinde nüfusun %1-5’inde varsayılan bağışıklık (putative immunity) gözlenir ve bu bireylerde artmış IL-5, IFN-γ, GM-CSF üretimi ve yüksek IgG3 seviyeleri karakteristiktir8).
Pryce ve ark. (2021), kara sineklerde moleküler xenomonitoring (MX) tanısal doğruluğunu değerlendirmiş ve mikrofilarya prevalansı %1’in üzerinde olan topluluklarda pozitif sinekleri yüksek duyarlılıkla tespit edebildiğini göstermiştir4). MX oranı ile insan prevalansı arasında anlamlı bir doğrusal ilişki (R² = 0.50, p < 0.001) bulunmuştur4).
Rosa ve ark. (2023), kütle spektrometrisi proteomikleri ile enfekte bireylerin plazmasında, en umut verici aday olarak OVOC11613 (majör antijen) olmak üzere 19 biyobelirteç tanımlamıştır9). İzotop etiketli peptitlerle doğrulama, 11 protein ve 15 peptidin tanımlandığını doğrulamıştır9). Bu, yetişkin solucanın aktif enfeksiyonunu doğrudan tespit edebilen ilk non-invaziv tanı yönteminin önünü açabilir.
Gana’da 40 yılı aşkın yönetim programına rağmen bazı topluluklarda mikrofilarya prevalansı %1’in üzerinde kalmaya devam etmekte ve ivermektine düşük yanıt bildirilmektedir 3). Gabon’da Loa loa ile ko-enfeksiyon, CDTI uygulamasının önünde bir engel oluşturmakta ve prevalans haritalaması bile eksik kalmaktadır 6).
Eliminasyona ulaşmak için ivermektin direncine karşı önlemler, ko-endemik bölgelerde güvenli tedavi stratejileri, fon sağlama ve sürveyans sistemlerinin güçlendirilmesi esastır 7).
