La oncocercosis es una infección filarial causada por el nematodo filarial Onchocerca volvulus. También conocida como ceguera de los ríos, es transmitida por moscas negras (género Simulium) que se reproducen cerca de ríos de corriente rápida.
Según el estudio de la Carga Global de Enfermedad de 2017, al menos 20.9 millones de personas en todo el mundo están infectadas, de las cuales 14.6 millones tienen enfermedad cutánea y 1.15 millones tienen pérdida de visión1). Es la segunda causa infecciosa de ceguera después del tracoma1). Más del 99% de los infectados se concentran en 31 países del África subsahariana.
A partir de 2024, al menos 249.5 millones de personas en 28 países necesitan intervenciones dirigidas a la eliminación. En 2023, un total de 172.2 millones de personas recibieron tratamiento, alcanzando una tasa de cobertura global del 69.0%.
Cuatro países—Colombia (2013), Ecuador (2014), México (2015) y Guatemala (2016)—han sido verificados por la OMS como eliminadores de la oncocercosis5). En México, se administró ivermectina 2 a 4 veces al año desde 1994 hasta 2011, logrando la interrupción de la transmisión en los tres focos5).
En Etiopía, un metanálisis mediante el método de biopsia cutánea reportó una prevalencia combinada del 31.8% 2). En áreas altamente endémicas, la tasa de infección alcanza el 80–100% a los 20 años, y la prevalencia en hombres (28.4%) es significativamente mayor que en mujeres (19.3%) 2).
En Ghana, los programas de control iniciados en 1974 redujeron la prevalencia de microfilarias del 69.13% en 1975 al 0.72% en 2015 3). La cobertura del tratamiento aumentó del 58.5% en 1997 al 83.8% en 2016, y se distribuyeron aproximadamente 100 millones de tabletas de ivermectina 3).
En Gabón, el establecimiento de programas de control se ha retrasado, y la prevalencia varía ampliamente del 0% a más del 80% según la región 6). La coinfección con Loa loa es común, y el riesgo de reacciones adversas graves asociadas a la ivermectina constituye una barrera para la implementación del tratamiento comunitario con ivermectina (CDTI) 6).
En áreas hiperendémicas, la mortalidad por todas las causas es de 3 a 4 veces mayor en comparación con las poblaciones no infectadas, y la esperanza de vida se reduce de 7 a 12 años.
Q¿En qué regiones es común la oncocercosis?
A
Más del 99% de las infecciones se concentran en el África subsahariana. En América del Sur, la transmisión persiste solo en la región fronteriza entre Brasil y Venezuela. En el Medio Oriente, también existen áreas endémicas en Yemen.
Por lo general, los síntomas cutáneos aparecen antes que los oculares. Los síntomas oculares se manifiestan varios años después de la infección, alcanzando su punto máximo en los 40 y 50 años.
Picazón cutánea: Muy intensa, provoca rascado y sangrado. Suele ser el primer síntoma.
Nódulos cutáneos: Nódulos subcutáneos de 0,5 a 3,0 cm de diámetro palpables en prominencias óseas (espalda baja, piernas, cabeza).
Pérdida de visión: Progresiva lenta. Causada por queratitis esclerosante o coriorretinitis.
Dolor ocular y enrojecimiento: Asociado con iridociclitis.
Fotofobia: Aumenta a medida que progresa la inflamación.
El gusano redondo puede afectar todos los tejidos del ojo. Pueden observarse queratitis punteada superficial, queratitis esclerosante, larvas en la cámara anterior, uveítis anterior, coriorretinitis, atrofia coriorretiniana y neuritis óptica.
Hallazgos del segmento anterior
Opacidades en copos de nieve: Lesiones punteadas subepiteliales entre los párpados. Aparecen en la etapa inicial.
Queratitis esclerosante: Cicatrización y neovascularización del estroma corneal debido a inflamación crónica. Causa principal de ceguera permanente.
Microfilarias en cámara anterior: Observadas como elementos móviles finos en forma de S o C mediante transiluminación con lámpara de hendidura.
Iridociclitis: Causa desviación pupilar, atrofia del iris y adherencias iridianas extensas.
Hallazgos del Segmento Posterior
Coriorretinitis: Comienza alrededor del disco óptico y progresa a atrofia coriorretiniana extensa.
Neuritis óptica: Comienza con edema del disco óptico y finalmente conduce a atrofia óptica.
Glaucoma secundario: Con frecuencia es de tipo de ángulo cerrado por adherencia del iris. Incluso sin adherencia, es un factor de riesgo independiente para glaucoma.
Catarata: Se forma tempranamente como consecuencia de iridociclitis.
La queratitis esclerosante y la coriorretinitis son las principales causas de ceguera permanente. El glaucoma secundario y la atrofia óptica también causan deterioro visual irreversible. Para más detalles, consulte la sección “Fisiopatología/Mecanismo detallado de la enfermedad”.
El patógeno es Onchocerca volvulus. Los jejenes pican a individuos infectados e ingieren microfilarias, que se desarrollan durante una semana dentro del jején hasta convertirse en larvas infectantes de tercer estadio (L3). Las L3 penetran la piel de un nuevo huésped humano y maduran hasta convertirse en gusanos adultos en 6 a 12 meses.
Las hembras adultas migran al tejido subcutáneo o fascial profundo y se encapsulan en cápsulas fibrosas (nódulos subcutáneos). Dentro de estas cápsulas, las hembras fertilizadas producen millones de microfilarias. La vida reproductiva de los gusanos adultos se estima en hasta 15 años1). Las microfilarias migran a la dermis de la piel y a varios tejidos, incluidos los ojos.
También se ha reportado transmisión por infección transplacentaria.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y el historial de residencia en áreas endémicas. El método de la biopsia cutánea se utiliza para el diagnóstico definitivo.
El método de la biopsia cutánea sin sangre es el método de diagnóstico definitivo estándar. Se toman muestras de la escápula, cada cresta ilíaca y cada pantorrilla. Las muestras se cultivan en solución salina fisiológica hasta 24 horas, y los elementos móviles se tiñen e identifican. Onchocerca volvulus se puede distinguir de otros nematodos porque carece de vaina y núcleos en la cola.
La especificidad es muy alta, pero la sensibilidad es baja en la infección temprana o cuando la carga de gusanos es baja. El valor de detección aumenta después de 18 meses posteriores a la infección.
El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y la inmunotransferencia detectan anticuerpos contra antígenos de Onchocerca volvulus en piel, lágrimas y orina. También se utiliza la medición de la subclase IgG4. La prueba de anticuerpos contra el antígeno Ov16 es útil en las etapas tardías de los programas de eliminación 4). Sin embargo, se debe tener en cuenta que la prueba de anticuerpos Ov16 no puede distinguir entre infección actual y exposición pasada 4).
La PCR es más sensible que la prueba de la biopsia cutánea y puede detectar incluso cargas parasitarias bajas. La PCR O-150 también se utiliza para el monitoreo molecular de xenomonitoreo (MX) de moscas negras 4). El xenomonitoreo molecular puede detectar comunidades con una prevalencia de microfilarias ≥1% con alta sensibilidad y se recomienda para determinar la interrupción de la transmisión 4).
Rosa et al. (2023) reportaron un método mediante análisis proteómico para detectar directamente proteínas derivadas de O. volvulus en plasma y orina de individuos infectados 9). Se identificaron y priorizaron 19 biomarcadores candidatos; en particular, OVOC11613 (antígeno mayor) se detectó en plasma de 5 casos y en orina de 1 caso 9). Se espera que este enfoque se aplique para diagnosticar infección activa y monitorear la eficacia del tratamiento.
Los diagnósticos diferenciales incluyen otras infecciones por microfilarias (Mansonella perstans, Loa loa, Dracunculus medinensis, etc.), enfermedades inflamatorias sistémicas como sarcoidosis, y enfermedades corneales degenerativas o esclerosantes.
Método de prueba
Características
Indicación
Biopsia cutánea
Alta especificidad; sensibilidad dependiente de la carga
Diagnóstico definitivo
Anticuerpo Ov16
No invasivo, refleja exposición previa
Vigilancia posterior a la eliminación
PCR
Alta sensibilidad, detecta incluso carga baja
Programas de eliminación
Q¿Se puede descartar la infección incluso si la prueba de la biopsia cutánea es negativa?
A
En la infección temprana o cuando la carga parasitaria es baja, la prueba de la biopsia cutánea puede dar falsos negativos. Si hay sospecha clínica, se recomienda añadir pruebas serológicas o PCR.
La ivermectina oral (Stromectol®) es el tratamiento estándar. Desarrollada por Satoshi Ōmura y William C. Campbell, quienes ganaron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 2015, es el pilar de los programas de administración masiva de medicamentos.
Dosis: 150 µg/kg dosis única
Intervalo de dosificación: cada 6–12 meses, continuado durante aproximadamente 10 años
Mecanismo de acción: Paraliza las microfilarias durante 6 meses, reduciendo la carga parasitaria
La ivermectina no tiene efecto sobre los gusanos adultos. Sin embargo, el tratamiento temprano ha demostrado reducir el desarrollo de atrofia óptica y disminuir la gravedad de los defectos del campo visual y la queratitis. Es ineficaz para lesiones coriorretinianas avanzadas o glaucoma secundario.
Un ciclo de 6 semanas de doxiciclina agota la bacteria simbiótica Wolbachia, suprimiendo la producción de microfilarias por los gusanos adultos hasta por 18 meses y reduciendo la opacidad corneal.
Para la iridociclitis se utilizan gotas oftálmicas de esteroides y agentes ciclopléjicos (midriáticos). La cirugía de cataratas está indicada para las cataratas. Para el glaucoma se realiza tratamiento para reducir la presión intraocular.
Q¿La ivermectina puede curar la enfermedad?
A
La ivermectina reduce las microfilarias pero no elimina los gusanos adultos. La vida reproductiva de los gusanos adultos puede durar hasta 15 años, por lo que es necesaria la administración repetida a largo plazo. Actualmente se están desarrollando nuevos fármacos dirigidos a los gusanos adultos. Para más detalles, consulte la sección “Últimas investigaciones y perspectivas futuras”.
La Onchocerca volvulus viva rara vez causa inflamación. Los gusanos adultos están protegidos por nódulos fibrosos y las microfilarias carecen de inmunogenicidad mediante mecanismos desconocidos. La causa principal de las lesiones oculares es una respuesta de linfocitos T colaboradores (Th2) a los antígenos liberados por las microfilarias muertas.
Esta respuesta induce la liberación de interleucinas, la entrada de neutrófilos y eosinófilos, y la producción de anticuerpos. Se cree que la queratitis esclerosante es el resultado de la modificación de la expresión de la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) y la producción de interleucina-4 e interleucina-14.
Se sugiere que la bacteria simbiótica Wolbachia, liberada tras la muerte de las microfilarias, es la causa principal de la inflamación. En África existen dos cepas principales (tipo sabana y tipo selva tropical); el tipo sabana tiene un mayor contenido de ADN de Wolbachia y es más propenso a causar enfermedad ocular incluso con cargas parasitarias moderadas. El tipo selva tropical rara vez causa ceguera incluso con cargas altas.
Parte de la inflamación intraocular del polo posterior puede deberse a mimetismo antigénico (antigen mimicry). Se cree que la reactividad cruzada entre el antígeno Ov39 del gusano redondo y el antígeno retiniano hr44 contribuye a la progresión continua de la coriorretinitis incluso cuando la carga de microfilarias disminuye.
El glaucoma asociado con la oncocercosis es a menudo del tipo de ángulo cerrado debido a adherencias del iris. Sin embargo, incluso sin adherencias, es un factor de riesgo independiente para el glaucoma. El examen microscópico revela estructuras anormales posteriores a la malla trabecular que afectan el sistema de drenaje distal mientras se mantiene la estructura normal de la malla trabecular.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en etapa de investigación)
La emodepsida es un octadepsi péptido cíclico desarrollado como antihelmíntico veterinario que actúa sobre los canales de potasio activados por calcio (SLO-1) en nematodos 1). Tiene actividad contra múltiples etapas del ciclo de vida, incluidos los gusanos adultos, y es eficaz contra cepas resistentes a la ivermectina 1).
Los ensayos clínicos de fase I mostraron buena seguridad y tolerabilidad en adultos sanos, con aumentos proporcionales a la dosis en las concentraciones plasmáticas hasta una dosis única de 40 mg 1). La vida media fue de aproximadamente 11 horas en las primeras 24 horas y de más de 500 horas en la fase terminal 1). En 2014, Bayer y DNDi (Iniciativa de Medicamentos para Enfermedades Olvidadas) iniciaron el desarrollo conjunto, y se planea un ensayo clínico de fase II en Ghana 1).
En un modelo de O. ochengi (una especie estrechamente relacionada que parasita al ganado), la administración repetida de emodepsida durante 7 días resultó en la muerte o esterilización de gusanos adultos en 5 de 7 animales 1).
Zhan et al. (2022) informaron sobre el estado de desarrollo de una vacuna contra la oncocercosis 8). Los principales antígenos candidatos incluyen el inhibidor de cisteína proteasa Ov-CPI-2, esencial para la muda de las larvas L3, la proteína secretada Ov-RAL-2 y el antígeno de superficie Ov-103 8).
En el modelo bovino de O. ochengi, la inmunización con L3 irradiadas proporcionó protección contra el desafío experimental y la infección natural 8). Se observa inmunidad putativa en el 1–5% de los residentes de áreas endémicas, caracterizada por una producción elevada de IL-5, IFN-γ, GM-CSF y niveles altos de IgG3 8).
Pryce et al. (2021) evaluaron la precisión diagnóstica del xenomonitoreo molecular (MX) en moscas negras y demostraron que puede detectar moscas positivas con alta sensibilidad en comunidades con una prevalencia de microfilarias superior al 1% 4). Se encontró una relación lineal significativa (R² = 0.50, p < 0.001) entre la tasa de MX y la prevalencia humana 4).
Rosa et al. (2023) identificaron 19 biomarcadores en plasma de infectados mediante proteómica de espectrometría de masas, siendo OVOC11613 (antígeno mayor) el candidato más prometedor 9). La verificación con péptidos marcados con isótopos confirmó 11 proteínas y 15 péptidos 9). Esto podría allanar el camino para el primer método de diagnóstico no invasivo que detecta directamente la infección activa por gusanos adultos.
En Ghana, a pesar de más de 40 años de programas de control, la prevalencia de microfilarias sigue siendo superior al 1% en algunas comunidades, y se ha informado de baja respuesta a la ivermectina 3). En Gabón, la coinfección con Loa loa constituye una barrera para la implementación de CDTI, e incluso el mapeo de la prevalencia sigue siendo incompleto 6).
Lograr la eliminación requiere abordar la resistencia a la ivermectina, desarrollar estrategias de tratamiento seguras en áreas coendémicas, asegurar financiamiento y fortalecer los sistemas de vigilancia 7).
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