Онхоцеркоз (onchocerciasis) — это филяриатоз, вызываемый нитевидным червем Onchocerca volvulus. Также известен как «речная слепота» (river blindness). Переносчиками являются мошки рода Simulium, обитающие вблизи быстрых рек.
Согласно исследованию глобального бремени болезней за 2017 год, в мире инфицировано не менее 20,9 миллиона человек, из которых 14,6 миллиона страдают кожными заболеваниями, а 1,15 миллиона — потерей зрения1). Это вторая по значимости причина слепоты среди инфекционных заболеваний после трахомы1). Более 99% инфицированных сосредоточены в 31 стране Африки к югу от Сахары.
По состоянию на 2024 год не менее 249,5 миллиона человек в 28 странах нуждаются в мероприятиях по ликвидации. В 2023 году лечение получили в общей сложности 172,2 миллиона человек, а глобальный охват достиг 69,0%.
Колумбия (2013 г.), Эквадор (2014 г.), Мексика (2015 г.) и Гватемала (2016 г.) — четыре страны, признанные ВОЗ свободными от онхоцеркоза5). В Мексике с 1994 по 2011 год проводилось 2–4 введения ивермектина в год, что позволило прервать передачу во всех трех очагах5).
В Эфиопии метаанализ методом кожного среза показал объединенную распространенность 31,8% 2). В зонах высокой эндемичности уровень инфицирования достигает 80–100% к 20 годам, причем распространенность у мужчин (28,4%) значительно выше, чем у женщин (19,3%) 2).
В Гане благодаря программе контроля, начатой в 1974 году, распространенность микрофилярий снизилась с 69,13% в 1975 году до 0,72% в 2015 году 3). Охват лечением вырос с 58,5% в 1997 году до 83,8% в 2016 году, и было распространено около 100 миллионов таблеток ивермектина 3).
В Габоне создание программы контроля задержалось, и распространенность сильно варьирует от 0% до более 80% в зависимости от региона 6). Высока частота коинфекции с Loa loa, что создает риск серьезных побочных эффектов при приеме ивермектина и является препятствием для проведения общественно-направленного лечения ивермектином (CDTI) 6).
В гиперэндемичных районах общая смертность в 3–4 раза выше по сравнению с неинфицированным населением, а средняя продолжительность жизни сокращается на 7–12 лет.
QВ каких регионах чаще встречается онхоцеркоз?
A
Более 99% инфицированных сосредоточено в странах Африки к югу от Сахары. В Южной Америке передача сохраняется только в приграничных районах Бразилии и Венесуэлы. На Ближнем Востоке очаги заболевания также имеются в Йемене.
Обычно кожные симптомы появляются раньше глазных. Глазные симптомы становятся явными через несколько лет после заражения, достигая пика в возрасте 40–50 лет.
Кожный зуд: очень сильный, вызывает расчесы и кровотечение. Часто является первым симптомом.
Кожные узелки: подкожные узелки диаметром 0,5–3,0 см, пальпируемые в области костных выступов (поясница, нижние конечности, голова).
Снижение зрения: медленно прогрессирует. Причина — склерозирующий кератит или хориоретинит.
Боль в глазу и покраснение: связаны с иридоциклитом.
Светобоязнь: усиливается по мере прогрессирования воспаления.
Круглые черви могут поражать все ткани глаза. Наблюдаются точечный поверхностный кератит, склерозирующий кератит, личинки в передней камере, передний увеит, хориоретинит, хориоретинальная атрофия, неврит зрительного нерва.
Переднесегментные находки
Снежинкоподобные помутнения: субэпителиальные точечные поражения в межпальпебральной щели. Появляются на ранней стадии.
Склерозирующий кератит: рубцевание и неоваскуляризация стромы роговицы вследствие хронического воспаления. Является основной причиной необратимой слепоты.
Микрофилярии в передней камере: наблюдаются при щелевой лампе с использованием диафаноскопии как мелкие подвижные элементы S- или C-образной формы.
Иридоциклит: вызывает смещение зрачка, атрофию радужки и обширные синехии радужки.
Находки в заднем сегменте глаза
Хориоретинит: начинается вокруг диска зрительного нерва и прогрессирует до обширной атрофии сетчатки и сосудистой оболочки.
Неврит зрительного нерва: начинается с отека зрительного нерва и в конечном итоге приводит к его атрофии.
Вторичная глаукома: чаще всего закрытоугольная из-за спаек радужки. Даже без спаек является независимым фактором риска глаукомы.
Катаракта: развивается рано вследствие иридоциклита.
QКакие глазные признаки приводят к необратимой слепоте?
A
Склерозирующий кератит и хориоретинит являются основными причинами необратимой слепоты. Вторичная глаукома и атрофия зрительного нерва также могут вызывать необратимые нарушения зрения. Подробнее см. в разделе «Патогенез и детальный механизм развития».
Патогеном является Onchocerca volvulus (онхоцерка). Мошки кусают инфицированного человека, заглатывая микрофилярии, которые в теле мошки за неделю развиваются в инвазионные личинки третьей стадии (L3). L3 проникают в кожу нового хозяина-человека и за 6–12 месяцев созревают во взрослых особей.
Взрослые самки мигрируют в подкожную клетчатку и глубокие фасциальные ткани, где окружаются фиброзной капсулой (подкожные узелки). Внутри этой капсулы оплодотворённые самки производят миллионы микрофилярий. Репродуктивная продолжительность жизни взрослых особей оценивается до 15 лет1). Микрофилярии мигрируют в дерму кожи, а также в различные ткани, включая глаза.
Также описана передача через трансплацентарное заражение.
Диагноз ставится на основании клинических данных и истории проживания в эндемичном районе. Для подтверждения диагноза используется метод кожного среза (skin snip).
Бескровный метод кожного среза является стандартным методом окончательной диагностики. Образцы берутся с лопатки, каждого гребня подвздошной кости и каждой икры. Образцы культивируются в физиологическом растворе до 24 часов, после чего подвижные элементы окрашиваются и идентифицируются. Онхоцерки отличаются от других нематод отсутствием оболочки и ядер в хвосте.
Специфичность очень высока, но чувствительность низка на ранних стадиях инфекции или при низкой паразитарной нагрузке. Диагностическая ценность повышается через 18 месяцев после заражения.
Методом иммуноферментного анализа (ИФА) или вестерн-блоттинга выявляют антитела к антигенам Onchocerca volvulus в коже, слезах и моче. Также используется измерение подкласса IgG4. Тест на антитела к антигену Ov16 полезен на поздних стадиях программы элиминации 4). Однако следует отметить, что тест на антитела к Ov16 не позволяет отличить текущую инфекцию от прошлого воздействия 4).
Метод ПЦР обладает более высокой чувствительностью, чем метод кожных срезов, и позволяет обнаружить инфекцию даже при низкой паразитарной нагрузке. ПЦР с праймерами O-150 также используется для молекулярного ксеномониторинга (MX) мошек 4). Молекулярный ксеномониторинг позволяет с высокой чувствительностью выявлять сообщества с распространенностью микрофилярий 1% и более и рекомендуется для определения прерывания передачи 4).
Rosa и соавт. (2023) сообщили о методе прямого обнаружения белков O. volvulus в плазме и моче инфицированных с помощью протеомного анализа9). Было идентифицировано и ранжировано 19 кандидатных биомаркеров, причем OVOC11613 (major antigen) был обнаружен в плазме 5 пациентов и в моче одного пациента9). Ожидается применение для диагностики активной инфекции и мониторинга эффективности лечения.
Дифференциальный диагноз включает другие инфекции, вызываемые микрофиляриями (Mansonella perstans, Loa loa, Dracunculus medinensis и др.), системные воспалительные заболевания, такие как саркоидоз, а также дегенеративные и склеротические заболевания роговицы.
Метод исследования
Особенности
Показания
Скин-снип
Высокая специфичность, чувствительность зависит от нагрузки
Подтверждающий диагноз
Антитела Ov16
Неинвазивный, отражает историю воздействия
Мониторинг после элиминации
ПЦР
Высокая чувствительность, обнаружение даже при низкой нагрузке
Программа исключения
QМожно ли исключить инфекцию, если метод кожного среза отрицательный?
A
На ранних стадиях инфекции или при низкой паразитарной нагрузке метод кожных срезов может давать ложноотрицательные результаты. При клиническом подозрении рекомендуется дополнить диагностику серологическими тестами или ПЦР.
Пероральный прием ивермектина (Стромектол®) является стандартным лечением. Этот препарат, разработанный Сатоси Омурой и Уильямом Кэмпбеллом, удостоенными Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2015 году, составляет основу программ массового введения лекарств.
Дозировка: однократный прием 150 мкг/кг
Интервал введения: каждые 6–12 месяцев, в течение примерно 10 лет
Механизм действия: парализует микрофилярии на 6 месяцев, снижая паразитарную нагрузку
Ивермектин не действует на взрослых особей. Однако показано, что раннее начало лечения уменьшает развитие атрофии зрительного нерва, снижает тяжесть дефектов поля зрения и кератита. Препарат неэффективен при прогрессирующей хориоретинальной патологии и вторичной глаукоме.
Шестинедельный курс доксициклина подавляет продукцию микрофилярий взрослыми особями до 18 месяцев за счет истощения симбиотических бактерий Wolbachia, что уменьшает помутнение роговицы.
При иридоциклите применяют стероидные глазные капли и циклоплегические средства (мидриатики). При катаракте показана хирургия катаракты. При глаукоме проводят лечение для снижения внутриглазного давления.
QИзлечивает ли ивермектин полностью?
A
Ивермектин снижает количество микрофилярий, но не уничтожает взрослых особей. Репродуктивная продолжительность жизни взрослых особей может достигать 15 лет, поэтому требуется длительное повторное введение. В настоящее время ведется разработка новых препаратов, нацеленных на взрослых особей. Подробнее см. в разделе «Новейшие исследования и перспективы».
Взрослые особи Onchocerca volvulus при жизни почти не вызывают воспаления. Взрослые черви защищены фиброзными узлами, а микрофилярии не обладают иммуногенностью по неизвестному механизму. Основной причиной поражения глаз является реакция T-хелперов 2-го типа (Th2) на антигены, высвобождающиеся из погибших микрофилярий.
Эта реакция индуцирует высвобождение интерлейкинов, приток нейтрофилов и эозинофилов, а также выработку антител. Считается, что склерозирующий кератит является результатом модификации экспрессии молекулы межклеточной адгезии 1 (ICAM-1) и продукции интерлейкина-4 и интерлейкина-14.
Предполагается, что основным фактором воспаления является симбиотическая бактерия Wolbachia, выделяющаяся при гибели микрофилярий. В Африке существуют два основных штамма (саванный и тропический лесной); саванный штамм имеет более высокое содержание ДНК Wolbachia и чаще вызывает глазные заболевания даже при умеренной паразитарной нагрузке. Тропический лесной штамм реже вызывает слепоту даже при высокой нагрузке.
Часть внутриглазного воспаления заднего полюса может быть обусловлена антигенной мимикрией. Перекрестная реактивность между антигеном Ov39 онхоцерки и ретинальным антигеном hr44 считается одной из причин прогрессирования хориоретинита даже при снижении нагрузки микрофилярий.
Глаукома, связанная с онхоцеркозом, часто является закрытоугольной из-за синехий радужки. Однако даже при отсутствии синехий она является независимым фактором риска глаукомы. При микроскопическом исследовании выявляются аномальные структуры в посттрабекулярной области, влияющие на более дистальные пути оттока, при сохранении нормальной структуры трабекулярной сети.
7. Последние исследования и будущие перспективы (отчёты на стадии исследований)
Эмодепсид — это циклический октадепсипептид, разработанный как ветеринарный антигельминтик, который действует на кальций-активируемые калиевые каналы (SLO-1) нематод1). Он активен в отношении нескольких жизненных стадий, включая взрослых особей, и эффективен против штаммов, устойчивых к ивермектину1).
В фазе I клинических исследований была подтверждена хорошая безопасность и переносимость у здоровых взрослых, а однократное введение доз до 40 мг показало дозопропорциональное увеличение концентрации в плазме1). Период полувыведения составил около 11 часов в первые 24 часа и более 500 часов в терминальной фазе1). В 2014 году компания Bayer и DNDi (Инициатива по новым лекарствам для забытых болезней) начали совместную разработку, и запланирована фаза II клинических исследований в Гане1).
В модели O. ochengi (близкородственный вид, паразитирующий на крупном рогатом скоте) повторное введение эмодепсида в течение 7 дней привело к гибели или стерилизации взрослых особей у 5 из 7 животных1).
Zhan и соавт. (2022) сообщили о состоянии разработки вакцины против онхоцеркоза8). В качестве основных кандидатных антигенов идентифицированы ингибитор цистеиновой протеазы Ov-CPI-2, необходимый для линьки личинок L3, секреторный белок Ov-RAL-2 и поверхностный антиген Ov-1038).
O. ochengi на модели крупного рогатого скота: иммунизация облученными L3 обеспечила защиту от экспериментального заражения и естественной инфекции8). У 1–5% жителей эндемичных районов наблюдается предполагаемый иммунитет (putative immunity), характеризующийся повышенной продукцией IL-5, IFN-γ, GM-CSF и высоким уровнем IgG38).
Pryce и соавт. (2021) оценили диагностическую точность молекулярного ксеномониторинга (MX) мошек и показали, что он позволяет с высокой чувствительностью выявлять инфицированных мошек в сообществах с распространенностью микрофилярий более 1%4). Была обнаружена значимая линейная зависимость (R² = 0,50, p < 0,001) между показателем MX и распространенностью среди людей4).
Rosa и соавт. (2023) с помощью масс-спектрометрической протеомики идентифицировали 19 биомаркеров в плазме инфицированных, среди которых OVOC11613 (major antigen) был наиболее перспективным кандидатом9). Валидация с использованием изотопно-меченых пептидов подтвердила идентификацию 11 белков и 15 пептидов9). Это может открыть путь к первому неинвазивному методу диагностики, способному напрямую выявлять активную инфекцию у взрослых особей.
В Гане, несмотря на более чем 40-летнюю программу контроля, в некоторых сообществах распространенность микрофилярий остается выше 1%, также сообщается о низкой реакции на ивермектин3). В Габоне коинфекция с Loa loa является препятствием для проведения CDTI, и даже картирование распространенности остается неполным6).
Для достижения элиминации необходимы меры по борьбе с устойчивостью к ивермектину, безопасные стратегии лечения в регионах совместного распространения, обеспечение финансирования и усиление систем надзора7).
Krücken J, Holden-Dye L, Keiser J, et al. Development of emodepside as a possible adulticidal treatment for human onchocerciasis—The fruit of a successful industrial-academic collaboration. PLoS Pathog. 2021;17(7):e1009682.
Hailu T, Alemu G, Alemu M. Prevalence of human onchocerciasis in Ethiopia: a systematic review and meta-analysis. Afri Health Sci. 2025;25(2):10-19.
Biritwum NK, de Souza DK, Asiedu O, et al. Onchocerciasis control in Ghana (1974-2016). Parasit Vectors. 2021;14:3.
Pryce J, Unnasch TR, Reimer LJ. Evaluating the diagnostic test accuracy of molecular xenomonitoring methods for characterising the community burden of Onchocerciasis. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(10):e0009812.
Fernández-Santos NA, Prado-Velasco FG, Damián-González DC, et al. Historical Review and Cost-Effectiveness Assessment of the Programs to Eliminate Onchocerciasis and Trachoma in Mexico. Res Rep Trop Med. 2021;12:235-245.
Eyang-Assengone ER, Makouloutou-Nzassi P, Mbou-Boutambe C, et al. Status of Onchocerciasis Elimination in Gabon and Challenges: A Systematic Review. Microorganisms. 2023;11(8):1946.
Ngwewondo A, Scandale I, Specht S. Onchocerciasis drug development: from preclinical models to humans. Parasitol Res. 2021;120:3939-3964.
Zhan B, Bottazzi ME, Hotez PJ, Lustigman S. Advancing a Human Onchocerciasis Vaccine From Antigen Discovery to Efficacy Studies Against Natural Infection of Cattle With Onchocerca ochengi. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:869039.
Rosa BA, Curtis K, Erdmann Gilmore P, et al. Direct Proteomic Detection and Prioritization of 19 Onchocerciasis Biomarker Candidates in Humans. Mol Cell Proteomics. 2023;22(1):100454.
Osei FA, Newton SK, Nyanor I, et al. Awareness of and participation in mass drug administration programs used for onchocerciasis control in the Atwima Nwabiagya North District, Ghana. Glob Health Res Policy. 2023;8:47.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
