انکوسرکیازیس (onchocerciasis) یک عفونت فیلاریایی است که توسط نماتد Onchocerca volvulus (کرم پیچنده) ایجاد میشود. به آن «کوری رودخانهای» (river blindness) نیز گفته میشود و توسط پشههای سیاه (جنس Simulium) که در نزدیکی رودخانههای پرجریان زندگی میکنند، منتقل میگردد.
بر اساس مطالعه بار جهانی بیماریها در سال 2017، حداقل 20.9 میلیون نفر در جهان آلوده هستند که از این تعداد 14.6 میلیون نفر به بیماریهای پوستی و 1.15 میلیون نفر به کاهش بینایی مبتلا هستند1). این بیماری دومین علت شایع نابینایی ناشی از عفونت در جهان پس از تراخم است1). بیش از 99٪ از مبتلایان در 31 کشور آفریقای جنوب صحرا متمرکز هستند.
تا سال 2024، حداقل 249.5 میلیون نفر در 28 کشور نیاز به مداخلات حذف دارند. در سال 2023، مجموعاً 172.2 میلیون نفر تحت درمان قرار گرفتند و پوشش جهانی به 69.0٪ رسید.
چهار کشور کلمبیا (2013)، اکوادور (2014)، مکزیک (2015) و گواتمالا (2016) توسط WHO به عنوان کشورهای حذفشده تأیید شدهاند5). در مکزیک، تجویز ایورمکتین دو تا چهار بار در سال از 1994 تا 2011 انجام شد و قطع انتقال در هر سه کانون حاصل گردید5).
در اتیوپی، یک متاآنالیز با استفاده از روش اسکین اسنیپ، شیوع تجمعی ۳۱.۸٪ را گزارش کرده است 2). در مناطق با شیوع بالا، میزان عفونت تا سن ۲۰ سالگی به ۸۰-۱۰۰٪ میرسد و شیوع در مردان (۲۸.۴٪) به طور معنیداری بیشتر از زنان (۱۹.۳٪) است 2).
در غنا، برنامههای کنترلی از سال ۱۹۷۴ باعث کاهش شیوع میکروفیلاریا از ۶۹.۱۳٪ در سال ۱۹۷۵ به ۰.۷۲٪ در سال ۲۰۱۵ شده است 3). پوشش درمانی از ۵۸.۵٪ در سال ۱۹۹۷ به ۸۳.۸٪ در سال ۲۰۱۶ افزایش یافته و حدود ۱۰۰ میلیون قرص ایورمکتین توزیع شده است 3).
در گابن، استقرار برنامههای کنترلی با تأخیر انجام شده و شیوع بیماری بسته به منطقه از ۰٪ تا بیش از ۸۰٪ متغیر است 6). همعفونی با کرم لوا لوا (Loa loa) شایع است و خطر عوارض جانبی شدید ناشی از تجویز ایورمکتین مانعی برای اجرای درمان ایورمکتین با هدف جامعه (CDTI) محسوب میشود 6).
در مناطق فوقآندمیک، مرگومیر کلی در مقایسه با جمعیت غیرعفونی ۳ تا ۴ برابر افزایش یافته و امید به زندگی ۷ تا ۱۲ سال کاهش مییابد.
بیش از ۹۹٪ از مبتلایان در آفریقای جنوب صحرا متمرکز هستند. در آمریکای جنوبی، انتقال فقط در مناطق مرزی برزیل و ونزوئلا باقی مانده است. در خاورمیانه، یمن نیز مناطق آندمیک دارد.
معمولاً علائم پوستی قبل از علائم چشمی ظاهر میشوند. علائم چشمی چندین سال پس از عفونت آشکار شده و در دهه ۴۰ تا ۵۰ سالگی به اوج میرسند.
کرم گردان میتواند تمام بافتهای چشم را درگیر کند. کراتیت نقطهای سطحی، کراتیت اسکلروزان، لارو در اتاق قدامی، یووئیت قدامی، کوریورتینیت، آتروفی کوریورتینال و پاپیلیت مشاهده میشود.
یافتههای بخش قدامی چشم
کدورت دانهبرفی: ضایعات نقطهای زیر اپیتلیال در ناحیه بین پلکها. در مراحل اولیه ظاهر میشود.
اسکلریت اسکلروزان: زخم و عروق جدید در استرومای قرنیه به دلیل التهاب مزمن. علت اصلی نابینایی دائمی.
میکروفیلاریا در اتاق قدامی: با استفاده از روش transillumination در لامپ اسلیت، به صورت عناصر متحرک ریز به شکل S یا C مشاهده میشود.
ایریدوسیکلیت: باعث انحراف مردمک، آتروفی عنبیه و چسبندگی گسترده عنبیه میشود.
یافتههای بخش خلفی
کوریورتینیت: از ناحیه اطراف پاپی شروع شده و به آتروفی گسترده شبکیه و مشیمیه پیشرفت میکند.
پاپیلیت: با ادم عصب بینایی شروع شده و در نهایت به آتروفی عصب بینایی منجر میشود.
گلوکوم ثانویه: اغلب از نوع زاویه بسته ناشی از چسبندگی عنبیه است. حتی بدون چسبندگی، یک عامل خطر مستقل برای گلوکوم محسوب میشود.
آب مروارید: به دنبال التهاب عنبیه و جسم مژگانی، زودتر تشکیل میشود.
کراتیت اسکلروزان و کوریورتینیت از علل اصلی نابینایی دائمی هستند. گلوکوم ثانویه و آتروفی عصب بینایی نیز باعث اختلال بینایی غیرقابل برگشت میشوند. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماری» مراجعه کنید.
عامل بیماریزا نماتد Onchocerca volvulus (کرم پیچیده) است. پشه سیاهمگس با نیش زدن فرد آلوده، میکروفیلاریا را میگیرد و در بدن پشه طی یک هفته به لارو مرحله سوم عفونی (L3) تبدیل میشود. L3 از طریق پوست وارد میزبان جدید انسانی شده و طی ۶ تا ۱۲ ماه به کرم بالغ تبدیل میشود.
کرمهای ماده بالغ به زیر پوست یا بافتهای عمیق فاسیا مهاجرت کرده و درون کپسول فیبری (ندول زیرجلدی) قرار میگیرند. مادههای بارور درون این کپسول میلیونها میکروفیلاریا تولید میکنند. طول عمر تولیدمثلی کرمهای بالغ تا ۱۵ سال تخمین زده میشود1). میکروفیلاریا به درم پوست و همچنین بافتهای مختلف از جمله چشم مهاجرت میکنند.
انتقال از طریق جفت نیز گزارش شده است.
تشخیص بر اساس یافتههای بالینی و سابقه سکونت در مناطق بومی انجام میشود. برای تشخیص قطعی از روش اسکین اسنیپ استفاده میشود.
روش اسکین اسنیپ بدون خونریزی روش استاندارد تشخیص قطعی است. نمونهها از روی کتف، هر تاج ایلیاک و هر ساق پا گرفته میشود. نمونهها تا ۲۴ ساعت در سالین فیزیولوژیک کشت داده میشوند و عناصر متحرک با رنگآمیزی شناسایی میشوند. کرمهای چرخشی به دلیل نداشتن غلاف و هسته در دم از سایر کرمها قابل تشخیص هستند.
ویژگی این روش بسیار بالاست، اما در مراحل اولیه عفونت یا زمانی که بار انگلی کم است، حساسیت پایینی دارد. ارزش تشخیصی آن پس از ۱۸ ماه از عفونت افزایش مییابد.
با روش الایزا و وسترن بلات، آنتیبادیهای ضد آنتیژن کرم چرخشی در پوست، اشک و ادرار شناسایی میشوند. اندازهگیری زیرکلاس IgG4 نیز استفاده میشود. آزمایش آنتیبادی علیه آنتیژن Ov16 در مراحل بعدی برنامههای حذف مفید است 4). با این حال، باید توجه داشت که آزمایش آنتیبادی Ov16 نمیتواند بین عفونت فعلی و مواجهه قبلی تمایز قائل شود 4).
روش PCR حساسیت بیشتری نسبت به روش اسکین اسنیپ دارد و حتی در بار انگلی پایین نیز قابل تشخیص است. روش O-150 PCR همچنین برای پایش مولکولی (MX) پشههای سیاه استفاده میشود4). پایش مولکولی میتواند جوامعی با شیوع میکروفیلاری بالای ۱٪ را با حساسیت بالا تشخیص دهد و برای تعیین قطع انتقال توصیه میشود4).
Rosa و همکاران (2023) با استفاده از آنالیز پروتئومیکس، روشی برای تشخیص مستقیم پروتئینهای مشتق از O. volvulus در پلاسما و ادرار افراد آلوده گزارش کردند9). ۱۹ بیومارکر کاندید شناسایی و اولویتبندی شدند و بهویژه OVOC11613 (آنتیژن اصلی) در پلاسمای ۵ نفر و ادرار ۱ نفر تشخیص داده شد9). انتظار میرود این روش برای تشخیص عفونت فعال و پایش اثربخشی درمان کاربرد داشته باشد.
عفونتهای میکروفیلاری دیگر (مانند Mansonella perstans، لوا لوا، کرم گینه)، بیماریهای التهابی سیستمیک مانند سارکوئیدوز، و بیماریهای دژنراتیو و اسکلروتیک قرنیه در تشخیص افتراقی قرار میگیرند.
| روش آزمایش | ویژگی | اندیکاسیون |
|---|---|---|
| برش پوستی | ویژگی بالا، حساسیت وابسته به بار | تشخیص قطعی |
| آنتیبادی Ov16 | غیرتهاجمی، منعکسکننده سابقه مواجهه | پایش پس از حذف |
| PCR | حساسیت بالا، حتی در بار کم قابل تشخیص | برنامه حذف |
در مراحل اولیه عفونت یا زمانی که بار انگل کم است، روش اسکین اسنیپ ممکن است منفی کاذب باشد. در صورت شک بالینی، توصیه میشود آزمایشهای سرولوژیکی یا PCR نیز انجام شود.
ایورمکتین (استرومکتول®) به صورت خوراکی درمان استاندارد است. این دارو توسط ساتوشی اومورا و کمپبل که در سال ۲۰۱۵ جایزه نوبل فیزیولوژی یا پزشکی را دریافت کردند، توسعه یافته و هسته اصلی برنامههای درمان جمعی را تشکیل میدهد.
ایورمکتین روی کرمهای بالغ اثری ندارد. با این حال، شروع زودهنگام درمان میتواند بروز آتروفی عصب بینایی را کاهش داده و شدت نقص میدان بینایی و کراتیت را کم کند. این دارو در موارد پیشرفته رتینوکوروئیدیت و گلوکوم ثانویه مؤثر نیست.
تجویز داکسیسایکلین به مدت ۶ هفته با کاهش باکتری همزیست ولباخیا، تولید میکروفیلاریای بالغ را تا ۱۸ ماه مهار کرده و کدورت قرنیه را کاهش میدهد.
برای التهاب عنبیه و جسم مژگانی (ایریدوسیکلیت) از قطرههای استروئیدی و داروهای فلجکننده تطابق (میدریاتیک) استفاده میشود. برای آب مروارید، جراحی آب مروارید اندیکاسیون دارد. برای گلوکوم، درمان کاهش فشار چشم انجام میشود.
ایورمکتین تعداد میکروفیلاریا را کاهش میدهد اما کرمهای بالغ را از بین نمیبرد. طول عمر تولیدمثلی کرمهای بالغ تا ۱۵ سال است، بنابراین تجویز مکرر طولانیمدت لازم است. در حال حاضر، داروهای جدیدی که کرمهای بالغ را هدف قرار دهند در دست توسعه هستند. برای جزئیات به بخش «تحقیقات جدید و چشمانداز آینده» مراجعه کنید.
کرمهای گرد در طول زندگی خود تقریباً هیچ التهابی ایجاد نمیکنند. کرمهای بالغ توسط گرههای فیبری محافظت میشوند و میکروفیلاریا از طریق مکانیسم ناشناختهای ایمنیزا نیستند. علت اصلی ضایعات چشمی، واکنش سلولهای T کمککننده (Th2) به آنتیژنهای آزاد شده از میکروفیلاریاهای مرده است.
این واکنش باعث آزادسازی اینترلوکینها، ورود نوتروفیلها و ائوزینوفیلها و تولید آنتیبادی میشود. کراتیت اسکلروزان نتیجه تغییر در بیان مولکول چسبندگی بین سلولی 1 (ICAM-1) و تولید اینترلوکین-4 و اینترلوکین-14 در نظر گرفته میشود.
پیشنهاد شده است که باکتری همزیست ولباکیا (Wolbachia) که با مرگ میکروفیلاریا آزاد میشود، عامل اصلی التهاب است. در آفریقا دو تبار اصلی (نوع ساوانا و نوع جنگل بارانی) وجود دارد. نوع ساوانا محتوای DNA ولباکیا بالاتری دارد و حتی با بار انگلی متوسط نیز مستعد ایجاد بیماری چشمی است. نوع جنگل بارانی حتی با بار بالا نیز به ندرت باعث نابینایی میشود.
التهاب داخل چشمی در قطب خلفی ممکن است ناشی از تقلید آنتیژنی (antigen mimicry) باشد. واکنش متقاطع بین آنتیژن Ov39 کرم لولهای و آنتیژن شبکیه hr44 به عنوان عاملی در نظر گرفته میشود که باعث ادامه پیشرفت کوریورتینیت حتی با کاهش بار میکروفیلاری میشود.
گلوکوم مرتبط با انکوسرکیازیس اغلب از نوع زاویه بسته ناشی از چسبندگی عنبیه است. با این حال، حتی بدون چسبندگی نیز یک عامل خطر مستقل برای گلوکوم است. در بررسی میکروسکوپی، ساختارهای غیرطبیعی پس از ترابکولار مشاهده میشود که بر سیستم خروجی پاییندست تأثیر میگذارند، در حالی که ساختار ترابکولار طبیعی باقی میماند.
امودپسید یک اکتادپسی پپتید حلقوی است که به عنوان داروی ضد کرم دامپزشکی ساخته شده و بر روی کانال پتاسیم فعالشده با کلسیم (SLO-1) نماتدها اثر میکند 1). این دارو در چندین مرحله از چرخه زندگی از جمله کرمهای بالغ فعال است و در برابر سویههای مقاوم به ایورمکتین نیز مؤثر است 1).
در کارآزمایی بالینی فاز I، ایمنی و تحملپذیری خوبی در بزرگسالان سالم تأیید شد و افزایش وابسته به دوز در غلظت پلاسمایی با دوزهای تکی تا ۴۰ میلیگرم مشاهده گردید 1). نیمهعمر در ۲۴ ساعت اول حدود ۱۱ ساعت و در فاز نهایی بیش از ۵۰۰ ساعت بود 1). در سال ۲۰۱۴، شرکت بایر و DNDi (ابتکار داروهای جدید برای بیماریهای نادیده گرفته شده) توسعه مشترک را آغاز کردند و کارآزمایی بالینی فاز II در غنا برنامهریزی شده است 1).
در مدل O. ochengi (گونه نزدیک مرتبط که گاوها را آلوده میکند)، تجویز مکرر امودپسید به مدت ۷ روز منجر به مرگ یا عقیمسازی کرمهای بالغ در ۵ مورد از ۷ گاو شد 1).
Zhan و همکاران (2022) وضعیت توسعه واکسن انکوسرکیازیس را گزارش کردند8). آنتیژنهای کاندید اصلی شامل مهارکننده سیستئین پروتئاز Ov-CPI-2 که برای پوستاندازی لارو L3 ضروری است، پروتئین ترشحی Ov-RAL-2 و آنتیژن مرتبط با سطح Ov-103 شناسایی شدهاند8).
در مدل گاوی O. ochengi، ایمنسازی با L3 پرتوتابی شده محافظت در برابر چالش تجربی و عفونت طبیعی ایجاد کرد8). در مناطق آندمیک انسانی، 1 تا 5 درصد از ساکنان ایمنی فرضی (putative immunity) نشان میدهند که با افزایش تولید IL-5، IFN-γ و GM-CSF و سطوح بالای IgG3 مشخص میشود8).
Pryce و همکاران (2021) دقت تشخیصی پایش مولکولی ناقل (MX) در مگسهای سیاه را ارزیابی کردند و نشان دادند که در جوامعی با شیوع میکروفیلاری بیش از 1%، مگسهای مثبت با حساسیت بالا قابل تشخیص هستند4). یک رابطه خطی معنیدار (R² = 0.50, p < 0.001) بین نرخ MX و شیوع انسانی مشاهده شد4).
Rosa و همکاران (2023) با استفاده از پروتئومیکس طیفسنجی جرمی، 19 نشانگر زیستی را در پلاسمای افراد آلوده شناسایی کردند که OVOC11613 (آنتیژن اصلی) امیدوارکنندهترین کاندید بود9). اعتبارسنجی با پپتیدهای نشاندار شده با ایزوتوپ، شناسایی 11 پروتئین و 15 پپتید را تأیید کرد9). این میتواند راه را برای اولین روش تشخیص غیرتهاجمی که مستقیماً عفونت فعال کرم بالغ را تشخیص میدهد، هموار کند.
در غنا، با وجود برنامه مدیریت بیش از ۴۰ سال، شیوع میکروفیلاریا در برخی جوامع همچنان بالای ۱٪ باقی مانده است و پاسخ کم به ایورمکتین نیز گزارش شده است 3). در گابن، عفونت همزمان با کرم لوا مانعی برای اجرای CDTI بوده و حتی نقشهبرداری از شیوع نیز ناقص باقی مانده است 6).
برای دستیابی به حذف، مقابله با مقاومت به ایورمکتین، استراتژیهای درمانی ایمن در مناطق همآندمیک، تأمین مالی و تقویت سیستمهای نظارتی ضروری است 7).
