Bệnh onchocerciasis là một bệnh nhiễm giun chỉ do loài giun tròn Onchocerca volvulus gây ra. Còn được gọi là “mù sông”, bệnh lây truyền qua ruồi đen (giống Simulium) sống gần các con sông chảy xiết.
Theo Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu năm 2017, ít nhất 20,9 triệu người trên thế giới bị nhiễm bệnh, trong đó 14,6 triệu người mắc bệnh ngoài da và 1,15 triệu người bị mất thị lực1). Đây là nguyên nhân gây mù lòa do nhiễm trùng đứng thứ hai trên thế giới sau bệnh mắt hột1). Hơn 99% số người nhiễm tập trung tại 31 quốc gia ở châu Phi cận Sahara.
Tính đến năm 2024, ít nhất 249,5 triệu người tại 28 quốc gia cần can thiệp để hướng tới loại trừ. Năm 2023, tổng cộng 172,2 triệu người đã được điều trị, đạt tỷ lệ bao phủ toàn cầu là 69,0%.
Bốn quốc gia gồm Colombia (2013), Ecuador (2014), Mexico (2015) và Guatemala (2016) đã được WHO công nhận loại trừ5). Tại Mexico, từ năm 1994 đến 2011, ivermectin được dùng 2-4 lần mỗi năm, giúp ngăn chặn sự lây truyền tại cả ba ổ dịch5).
Tại Ethiopia, phân tích tổng hợp bằng phương pháp skin snip báo cáo tỷ lệ hiện mắc gộp là 31,8% 2). Ở các khu vực lưu hành cao, tỷ lệ nhiễm đạt 80–100% trước 20 tuổi, và tỷ lệ hiện mắc ở nam giới (28,4%) cao hơn đáng kể so với nữ giới (19,3%) 2).
Tại Ghana, nhờ chương trình quản lý từ năm 1974, tỷ lệ hiện mắc vi sợi chỉ đã giảm từ 69,13% năm 1975 xuống còn 0,72% năm 2015 3). Tỷ lệ bao phủ điều trị tăng từ 58,5% năm 1997 lên 83,8% năm 2016, và khoảng 100 triệu viên ivermectin đã được phân phối 3).
Tại Gabon, việc thiết lập chương trình quản lý bị chậm trễ, và tỷ lệ hiện mắc dao động lớn từ 0% đến hơn 80% tùy theo khu vực 6). Tỷ lệ đồng nhiễm với giun chỉ Loa loa cao, và nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến ivermectin là rào cản cho việc thực hiện điều trị ivermectin định hướng cộng đồng (CDTI) 6).
Ở các khu vực siêu lưu hành, tỷ lệ tử vong chung tăng gấp 3-4 lần so với quần thể không nhiễm, và tuổi thọ trung bình giảm 7-12 năm.
Hơn 99% số người nhiễm tập trung ở châu Phi hạ Sahara. Ở Nam Mỹ, sự lây truyền chỉ còn tồn tại ở khu vực biên giới giữa Brazil và Venezuela. Ở Trung Đông, Yemen cũng có vùng dịch tễ.
Thông thường, triệu chứng da xuất hiện trước triệu chứng mắt. Triệu chứng mắt biểu hiện rõ rệt vài năm sau khi nhiễm bệnh, đạt đỉnh điểm ở độ tuổi 40-50.
Giun xoắn có thể ảnh hưởng đến tất cả các mô của mắt. Có thể thấy viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc củng hóa, ấu trùng trong tiền phòng, viêm màng bồ đào trước, viêm hắc võng mạc, teo hắc võng mạc, viêm gai thị.
Dấu hiệu ở tiền phòng
Đục dạng bông tuyết: Tổn thương dạng chấm dưới biểu mô ở khe mi. Xuất hiện sớm.
Viêm giác mạc củng hóa: Sẹo và tân mạch ở nhu mô giác mạc do viêm mạn tính. Là nguyên nhân chính gây mù vĩnh viễn.
Vi phẫu trong tiền phòng: Quan sát dưới đèn khe bằng phương pháp chiếu xuyên, thấy các vi thể hình chữ S hoặc chữ C di động.
Viêm mống mắt-thể mi: Gây lệch đồng tử, teo mống mắt, dính mống mắt lan rộng.
Dấu hiệu hậu phòng
Viêm hắc võng mạc: Bắt đầu từ quanh gai thị, tiến triển thành teo hắc võng mạc lan rộng.
Viêm gai thị: Bắt đầu bằng phù gai thị và cuối cùng dẫn đến teo gai thị.
Glôcôm thứ phát: Thường là góc đóng do dính mống mắt. Ngay cả khi không có dính, vẫn là yếu tố nguy cơ độc lập của glôcôm.
Đục thủy tinh thể: Hình thành sớm thứ phát sau viêm mống mắt-thể mi.
Viêm giác mạc xơ cứng và viêm hắc võng mạc là nguyên nhân chính gây mù vĩnh viễn. Glôcôm thứ phát và teo thị thần kinh cũng gây suy giảm thị lực không hồi phục. Xem chi tiết tại mục “Sinh lý bệnh học · Cơ chế bệnh sinh chi tiết”.
Tác nhân gây bệnh là Onchocerca volvulus (giun chỉ xoắn). Ruồi đen (simulium) đốt người nhiễm bệnh, hấp thụ vi sợi (microfilariae), và trong vòng một tuần, vi sợi phát triển thành ấu trùng giai đoạn 3 (L3) có khả năng lây nhiễm. L3 xâm nhập vào da của vật chủ mới (người) và trưởng thành thành giun trưởng thành trong 6–12 tháng.
Giun cái trưởng thành di chuyển đến mô dưới da hoặc mô cân sâu và được bao bọc trong một nang xơ (nốt dưới da). Trong nang này, giun cái đã thụ tinh sản sinh ra hàng triệu vi sợi. Tuổi thọ sinh sản của giun trưởng thành ước tính lên tới 15 năm1). Vi sợi di chuyển đến lớp hạ bì của da cũng như các mô khác, bao gồm cả mắt.
Lây truyền qua nhau thai cũng đã được báo cáo.
Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và tiền sử cư trú tại vùng dịch tễ. Để chẩn đoán xác định, phương pháp sinh thiết da (skin snip) được sử dụng.
Phương pháp cắt da không chảy máu là phương pháp chẩn đoán xác định tiêu chuẩn. Mẫu bệnh phẩm được lấy từ xương bả vai, mào chậu và bắp chân mỗi bên. Mẫu được nuôi cấy trong dung dịch muối sinh lý tối đa 24 giờ, sau đó nhuộm và xác định các yếu tố di động. Giun xoắn có thể phân biệt với các loại giun khác vì đuôi không có bao và nhân.
Độ đặc hiệu rất cao, nhưng độ nhạy thấp ở giai đoạn đầu nhiễm hoặc khi tải lượng ký sinh trùng thấp. Giá trị phát hiện tăng lên sau 18 tháng nhiễm bệnh.
Phát hiện kháng thể kháng kháng nguyên của giun xoắn (Onchocerca volvulus) trong da, nước mắt và nước tiểu bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) và Western blot. Đo lường phân lớp IgG4 cũng được sử dụng. Xét nghiệm kháng thể kháng kháng nguyên Ov16 hữu ích trong giai đoạn cuối của chương trình loại trừ 4). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng xét nghiệm kháng thể Ov16 không thể phân biệt giữa nhiễm trùng hiện tại và phơi nhiễm trong quá khứ 4).
Phương pháp PCR có độ nhạy cao hơn phương pháp cắt da (skin snip) và có thể phát hiện ngay cả khi tải lượng ký sinh trùng thấp. Phương pháp PCR O-150 cũng được sử dụng trong giám sát phân tử (MX) trên ruồi đen 4). Giám sát phân tử có thể phát hiện các cộng đồng có tỷ lệ vi màng bao (microfilaria) từ 1% trở lên với độ nhạy cao và được khuyến cáo để xác định gián đoạn lây truyền 4).
Rosa và cộng sự (2023) đã báo cáo phương pháp phát hiện trực tiếp protein từ O. volvulus trong huyết tương và nước tiểu của người nhiễm bệnh thông qua phân tích proteomics9). 19 dấu ấn sinh học tiềm năng đã được xác định và ưu tiên, đặc biệt OVOC11613 (kháng nguyên chính) được phát hiện trong huyết tương của 5 ca và nước tiểu của 1 ca9). Phương pháp này được kỳ vọng ứng dụng trong chẩn đoán nhiễm trùng hoạt động và theo dõi hiệu quả điều trị.
Các bệnh nhiễm vi chỉ trùng khác (như Mansonella perstans, giun chỉ Loa, giun Guinea), các bệnh viêm toàn thân như sarcoidosis, và các bệnh thoái hóa/xơ cứng giác mạc cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt.
| Phương pháp xét nghiệm | Đặc điểm | Chỉ định |
|---|---|---|
| Cắt da | Độ đặc hiệu cao, độ nhạy phụ thuộc vào tải lượng | Chẩn đoán xác định |
| Kháng thể Ov16 | Không xâm lấn, phản ánh tiền sử phơi nhiễm | Giám sát sau loại trừ |
| PCR | Phát hiện ngay cả khi tải lượng thấp và độ nhạy cao | Chương trình loại trừ |
Trong giai đoạn đầu nhiễm trùng hoặc khi tải lượng ký sinh trùng thấp, phương pháp cắt da (skin snip) có thể cho kết quả âm tính giả. Nếu nghi ngờ trên lâm sàng, nên bổ sung xét nghiệm huyết thanh học hoặc PCR.
Uống ivermectin (Stromectol®) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Đây là loại thuốc do Satoshi Ōmura và Campbell phát triển, đã đoạt giải Nobel Y học và Sinh lý học năm 2015, và là nền tảng của các chương trình điều trị hàng loạt.
Ivermectin không có hiệu quả đối với giun trưởng thành. Tuy nhiên, điều trị sớm đã được chứng minh làm giảm sự xuất hiện của teo thị thần kinh, giảm mức độ nghiêm trọng của khiếm khuyết thị trường và viêm giác mạc. Không có hiệu quả đối với bệnh hắc võng mạc tiến triển hoặc glôcôm thứ phát.
Dùng doxycycline trong 6 tuần giúp làm cạn kiệt vi khuẩn cộng sinh Wolbachia, ức chế sản xuất vi sợi chỉ của giun trưởng thành trong tối đa 18 tháng và giảm độ mờ đục giác mạc.
Viêm mống mắt-thể mi được điều trị bằng thuốc nhỏ mắt steroid và thuốc liệt điều tiết (thuốc giãn đồng tử). Đục thủy tinh thể được chỉ định phẫu thuật đục thủy tinh thể. Glôcôm được điều trị hạ nhãn áp.
Ivermectin làm giảm vi khuẩn con (microfilaria) nhưng không tiêu diệt giun trưởng thành. Tuổi thọ sinh sản của giun trưởng thành có thể lên tới 15 năm, do đó cần dùng thuốc lặp lại trong thời gian dài. Hiện đang phát triển thuốc mới nhắm vào giun trưởng thành. Xem chi tiết tại mục “Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai”.
Giun chỉ Onchocerca hầu như không gây viêm khi còn sống. Giun trưởng thành được bảo vệ trong các nốt xơ, và vi thể không có tính sinh miễn dịch thông qua cơ chế chưa rõ. Nguyên nhân chính của bệnh lý mắt là phản ứng tế bào T hỗ trợ (Th2) đối với kháng nguyên giải phóng từ vi thể chết.
Phản ứng này dẫn đến giải phóng interleukin, sự xâm nhập của bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan, và sản xuất kháng thể. Viêm giác mạc xơ hóa được cho là kết quả của sự điều chỉnh biểu hiện phân tử kết dính gian bào 1 (ICAM-1) và sản xuất interleukin-4 và interleukin-14.
ミクロフィラリアの死に伴い放出される共生細菌ボルバキア（Wolbachia）が炎症の主因であることが示唆されている。アフリカには2つの主要な系統（サバンナ型と熱帯雨林型）が存在し、サバンナ型はボルバキアDNA含有量が高く、中等度の寄生虫負荷でも眼疾患を引き起こしやすい。熱帯雨林型は高負荷でも失明を起こしにくい。
後極部の眼内炎症の一部は抗原模倣（antigen mimicry）による可能性がある。回旋線虫抗原Ov39と網膜抗原hr44の間の交差反応性が、ミクロフィラリア負荷が減少しても脈絡網膜炎が進行し続ける一因と考えられている。
Bệnh tăng nhãn áp liên quan đến bệnh giun chỉ Onchocerca thường là loại góc đóng do dính mống mắt. Tuy nhiên, ngay cả khi không có dính, nó vẫn là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tăng nhãn áp. Dưới kính hiển vi, người ta thấy cấu trúc bè thị bình thường được duy trì, nhưng có các cấu trúc bất thường sau bè thị ảnh hưởng đến hệ thống dẫn lưu phía dưới.
Emodepside là một octadepsipeptid vòng được phát triển như thuốc tẩy giun sán thú y, tác động lên kênh kali hoạt hóa canxi (SLO-1) của giun tròn1). Nó có hoạt tính trên nhiều giai đoạn phát triển bao gồm cả giun trưởng thành và có hiệu quả đối với các chủng kháng ivermectin1).
Trong thử nghiệm lâm sàng giai đoạn I, emodepside cho thấy tính an toàn và dung nạp tốt ở người trưởng thành khỏe mạnh, với nồng độ trong huyết tương tăng theo liều sau khi dùng liều đơn lên đến 40 mg1). Thời gian bán thải khoảng 11 giờ trong 24 giờ đầu và hơn 500 giờ ở pha cuối1). Năm 2014, Bayer và DNDi (Sáng kiến Thuốc mới cho Bệnh bị lãng quên) bắt đầu hợp tác phát triển, và thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II đang được lên kế hoạch tại Ghana1).
Trên mô hình O. ochengi (một loài cùng giống ký sinh ở bò), dùng emodepside lặp lại trong 7 ngày cho thấy 5/7 con có giun trưởng thành bị tiêu diệt hoặc bị vô sinh1).
Zhan và cộng sự (2022) đã báo cáo tình hình phát triển vắc-xin phòng bệnh onchocerciasis8). Các kháng nguyên ứng cử viên chính bao gồm yếu tố ức chế cysteine protease Ov-CPI-2 cần thiết cho quá trình lột xác của ấu trùng L3, protein tiết Ov-RAL-2, và kháng nguyên liên quan bề mặt Ov-1038).
Trên mô hình bò nhiễm O. ochengi, việc tiêm chủng bằng ấu trùng L3 chiếu xạ đã mang lại khả năng bảo vệ chống lại thử thách thực nghiệm và nhiễm trùng tự nhiên8). Khoảng 1–5% cư dân vùng lưu hành bệnh ở người có miễn dịch giả định (putative immunity), và những cá thể này có đặc điểm là tăng sản xuất IL-5, IFN-γ, GM-CSF và nồng độ IgG3 cao8).
Pryce và cộng sự (2021) đã đánh giá độ chính xác chẩn đoán của giám sát phân tử (MX) trên ruồi đen, cho thấy có thể phát hiện ruồi dương tính với độ nhạy cao trong cộng đồng có tỷ lệ hiện mắc vi màng bao trên 1%4). Mối quan hệ tuyến tính đáng kể (R² = 0,50, p < 0,001) được ghi nhận giữa tỷ lệ MX và tỷ lệ hiện mắc ở người4).
Rosa và cộng sự (2023) đã xác định 19 dấu ấn sinh học từ proteomics khối phổ trong huyết tương người nhiễm, trong đó OVOC11613 (kháng nguyên chính) là ứng cử viên hứa hẹn nhất 9). Xác nhận bằng peptide đánh dấu đồng vị đã xác định được 11 protein và 15 peptide 9). Điều này có thể mở ra con đường cho phương pháp chẩn đoán không xâm lấn đầu tiên có thể phát hiện trực tiếp nhiễm trùng hoạt động ở giun trưởng thành.
Tại Ghana, mặc dù có chương trình quản lý hơn 40 năm, tỷ lệ hiện mắc vi sợi chỉ vẫn vượt quá 1% ở một số cộng đồng, và tình trạng đáp ứng thấp với ivermectin cũng đã được báo cáo 3). Tại Gabon, đồng nhiễm với giun chỉ Loa gây trở ngại cho việc thực hiện CDTI, và việc lập bản đồ tỷ lệ hiện mắc thậm chí vẫn chưa hoàn chỉnh 6).
Để đạt được loại trừ, cần thiết phải có các biện pháp đối phó với kháng ivermectin, chiến lược điều trị an toàn ở các khu vực đồng lưu hành, đảm bảo kinh phí và tăng cường hệ thống giám sát 7).
