โรคออนโคเซอร์คาซิส (onchocerciasis) คือการติดเชื้อพยาธิฟิลาเรียที่เกิดจากพยาธิเส้นด้ายชนิด Onchocerca volvulus (พยาธิตัวกลม) เรียกอีกชื่อว่า “โรคตาบอดจากแม่น้ำ (river blindness)” โดยมีแมลงดำ (Simulium spp.) ที่อาศัยอยู่ใกล้แม่น้ำที่ไหลเชี่ยวเป็นพาหะนำโรค
จากการศึกษาภาระโรคทั่วโลกปี 2017 พบว่ามีผู้ติดเชื้ออย่างน้อย 20.9 ล้านคนทั่วโลก โดยในจำนวนนี้ 14.6 ล้านคนมีโรคผิวหนัง และ 1.15 ล้านคนสูญเสียการมองเห็น1) โรคนี้เป็นสาเหตุอันดับสองของภาวะตาบอดจากการติดเชื้อ รองจากโรคริดสีดวงตา1) ผู้ติดเชื้อมากกว่า 99% กระจุกตัวอยู่ใน 31 ประเทศในแถบซับซาฮาราแอฟริกา
ณ ปี 2024 ประชากรอย่างน้อย 249.5 ล้านคนใน 28 ประเทศจำเป็นต้องได้รับการแทรกแซงเพื่อการกำจัดโรค ในปี 2023 มีผู้ได้รับการรักษาทั้งหมด 172.2 ล้านคน คิดเป็นอัตราความครอบคลุมทั่วโลกร้อยละ 69.0
สี่ประเทศ ได้แก่ โคลอมเบีย (2013), เอกวาดอร์ (2014), เม็กซิโก (2015) และกัวเตมาลา (2016) ได้รับการรับรองจากองค์การอนามัยโลกว่าสามารถกำจัดโรคได้สำเร็จ5) ในเม็กซิโก มีการให้ยาไอเวอร์เมกตินปีละ 2-4 ครั้งระหว่างปี 1994 ถึง 2011 และสามารถหยุดการแพร่เชื้อได้ในทั้งสามจุดที่มีการระบาด5)
ในเอธิโอเปีย การวิเคราะห์อภิมานด้วยวิธีสกินสลิปพบความชุกรวม 31.8% 2) ในพื้นที่ที่มีการระบาดสูง อัตราการติดเชื้อถึง 80-100% เมื่ออายุ 20 ปี และความชุกในเพศชาย (28.4%) สูงกว่าเพศหญิง (19.3%) อย่างมีนัยสำคัญ 2)
ในกานา โปรแกรมควบคุมที่เริ่มตั้งแต่ปี 1974 ทำให้ความชุกของไมโครฟิลาเรียลดลงจาก 69.13% ในปี 1975 เหลือ 0.72% ในปี 2015 3) อัตราความครอบคลุมการรักษาเพิ่มขึ้นจาก 58.5% ในปี 1997 เป็น 83.8% ในปี 2016 และมีการแจกจ่ายยาไอเวอร์เมกตินประมาณ 100 ล้านเม็ด 3)
ในกาบอง การจัดตั้งโปรแกรมควบคุมล่าช้า และความชุกแตกต่างกันมากตั้งแต่ 0% ถึงมากกว่า 80% ตามพื้นที่ 6) การติดเชื้อร่วมกับพยาธิเส้นด้ายโลอา (Loa loa) มีอัตราสูง และความเสี่ยงของผลข้างเคียงรุนแรงจากการให้ยาไอเวอร์เมกตินเป็นอุปสรรคต่อการดำเนินการรักษาด้วยไอเวอร์เมกตินแบบเน้นพื้นที่ (CDTI) 6)
ในพื้นที่ที่มีการระบาดรุนแรง อัตราการเสียชีวิตโดยรวมเพิ่มขึ้น 3-4 เท่าเมื่อเทียบกับประชากรที่ไม่ติดเชื้อ และอายุขัยเฉลี่ยสั้นลง 7-12 ปี
ผู้ติดเชื้อมากกว่า 99% กระจุกตัวอยู่ในแถบซับซาฮาราแอฟริกา ในอเมริกาใต้ การแพร่ระบาดยังคงเหลืออยู่เฉพาะบริเวณชายแดนระหว่างบราซิลและเวเนซุเอลา ในตะวันออกกลาง มีพื้นที่ระบาดในเยเมนด้วย
โดยปกติ อาการทางผิวหนังจะปรากฏก่อนอาการทางตา อาการทางตาจะปรากฏชัดเจนหลายปีหลังการติดเชื้อ และพบสูงสุดในช่วงอายุ 40-50 ปี
พยาธิตัวกลมชนิดหมุนวนสามารถเกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อทุกส่วนของตา อาจพบเยื่อบุตาอักเสบแบบจุดที่ผิว, เยื่อบุตาอักเสบแบบแข็ง, ตัวอ่อนในช่องหน้าตา, ม่านตาอักเสบส่วนหน้า, จอประสาทตาอักเสบร่วมกับคอรอยด์, จอประสาทตาและคอรอยด์ฝ่อ, และประสาทตาอักเสบ
อาการทางส่วนหน้าของตา
ความขุ่นแบบเกล็ดหิมะ: รอยโรคจุดใต้เยื่อบุผิวระหว่างเปลือกตา ปรากฏในระยะแรก
เยื่อบุตาอักเสบแบบแข็ง: การเกิดแผลเป็นและเส้นเลือดใหม่ในชั้นเนื้อตาจากการอักเสบเรื้อรัง เป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียการมองเห็นถาวร
ไมโครฟิลาเรียในช่องหน้าตา: สังเกตได้จากการใช้แสงส่องผ่านด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) โดยเห็นเป็นโครงสร้างเคลื่อนไหวขนาดเล็กรูปตัว S หรือ C
ม่านตาอักเสบ (Iridocyclitis): ทำให้เกิดการเบี่ยงเบนของรูม่านตา, การฝ่อของม่านตา, และการยึดติดของม่านตาอย่างกว้างขวาง
ผลตรวจบริเวณหลังลูกตา
จอประสาทตาอักเสบร่วมกับคอรอยด์อักเสบ (Chorioretinitis): เริ่มจากบริเวณรอบหัวประสาทตา และลุกลามไปสู่การฝ่อของจอประสาทตาและคอรอยด์อย่างกว้างขวาง
โรคประสาทตาอักเสบที่หัวประสาทตา: เริ่มจากอาการบวมของประสาทตา และในที่สุดนำไปสู่การฝ่อของประสาทตา
ต้อหินทุติยภูมิ: ส่วนใหญ่เป็นชนิดมุมปิดเนื่องจากการยึดเกาะของม่านตา แม้ไม่มีการยึดเกาะก็เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระของต้อหิน
ต้อกระจก: เกิดขึ้นเร็วภายหลังการอักเสบของม่านตาและเลนส์ปรับเลนส์
โรคกระจกตาอักเสบแข็งและจอประสาทตาอักเสบร่วมกับคอรอยด์อักเสบเป็นสาเหตุหลักของตาบอดถาวร โรคต้อหินทุติยภูมิและฝ่อของเส้นประสาทตาก็ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นที่ไม่สามารถกลับคืนได้ ดูรายละเอียดในหัวข้อ “พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด”
เชื้อก่อโรคคือ Onchocerca volvulus (พยาธิเส้นด้าย) เมื่อแมลงดำกัดผู้ติดเชื้อและกินไมโครฟิลาเรียเข้าไป ไมโครฟิลาเรียจะพัฒนาเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 (L3) ที่ติดต่อได้ภายใน 1 สัปดาห์ในตัวแมลงดำ L3 จะเข้าสู่ผิวหนังของมนุษย์รายใหม่และเจริญเป็นตัวเต็มวัยภายใน 6–12 เดือน
ตัวเมียที่โตเต็มวัยจะเคลื่อนไปยังเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังหรือพังผืดชั้นลึก และถูกห่อหุ้มด้วยแคปซูลเส้นใย (ก้อนใต้ผิวหนัง) ภายในแคปซูลนี้ ตัวเมียที่ได้รับการผสมพันธุ์จะผลิตไมโครฟิลาเรียนับล้านตัว อายุการสืบพันธุ์ของตัวเต็มวัยประมาณสูงสุด 15 ปี1) ไมโครฟิลาเรียจะเคลื่อนไปยังชั้นหนังแท้ของผิวหนัง รวมถึงเนื้อเยื่อต่างๆ รวมถึงดวงตา
มีการรายงานการแพร่เชื้อผ่านรกด้วย
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและประวัติการอาศัยในพื้นที่ระบาด การวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้โดยวิธีสกินสแนป (skin snip)
วิธีการตรวจชิ้นเนื้อผิวหนังแบบไม่เสียเลือดเป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยที่แน่นอน โดยเก็บตัวอย่างจากสะบัก, สันกระดูกเชิงกรานแต่ละข้าง, และน่องแต่ละข้าง จากนั้นนำตัวอย่างไปเพาะเลี้ยงในน้ำเกลือ生理食盐水เป็นเวลาสูงสุด 24 ชั่วโมง แล้วย้อมและระบุสิ่งมีชีวิตที่เคลื่อนที่ได้ พยาธิตัวกลมชนิดหมุนวน (Onchocerca volvulus) สามารถแยกจากพยาธิตัวกลมชนิดอื่นได้เนื่องจากไม่มีปลอกหุ้มหรือนิวเคลียสที่ส่วนหาง
วิธีนี้มีความจำเพาะสูงมาก แต่ความไวต่ำในระยะแรกของการติดเชื้อหรือเมื่อมีปริมาณพยาธิต่ำ ค่าการตรวจพบจะเพิ่มขึ้นหลังจาก 18 เดือนหลังการติดเชื้อ
ตรวจหาแอนติบอดีต่อแอนติเจนของพยาธิตัวกลมชนิดหมุนวนในผิวหนัง น้ำตา และปัสสาวะ โดยวิธีเอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์ (ELISA) และเวสเทิร์นบล็อต นอกจากนี้ยังใช้การวัดระดับซับคลาส IgG4 ด้วย การตรวจหาแอนติบอดีต่อแอนติเจน Ov16 มีประโยชน์ในระยะหลังของโครงการกำจัดโรค4) อย่างไรก็ตาม ควรทราบว่าการตรวจหาแอนติบอดีต่อ Ov16 ไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างการติดเชื้อในปัจจุบันและการสัมผัสในอดีตได้4)
วิธี PCR มีความไวสูงกว่าวิธี skin snip และสามารถตรวจพบได้แม้ในภาวะที่มีปริมาณพยาธิต่ำ วิธี O-150 PCR ยังใช้ในการตรวจติดตามโมเลกุลของแมลงดำ (MX) อีกด้วย4) การตรวจติดตามโมเลกุลสามารถตรวจจับชุมชนที่มีความชุกของไมโครฟิลาเรียมากกว่า 1% ได้ด้วยความไวสูง และแนะนำให้ใช้ในการประเมินการหยุดการแพร่กระจาย4)
Rosa และคณะ (2023) รายงานวิธีการตรวจหาโปรตีนจาก O. volvulus โดยตรงในพลาสมาและปัสสาวะของผู้ติดเชื้อด้วยการวิเคราะห์โปรตีโอมิกส์9) มีการระบุและจัดลำดับความสำคัญของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ 19 ชนิด โดยเฉพาะ OVOC11613 (major antigen) ซึ่งตรวจพบในพลาสมาของผู้ป่วย 5 รายและปัสสาวะ 1 ราย9) คาดว่าจะนำไปประยุกต์ใช้ในการวินิจฉัยการติดเชื้อที่ยังดำเนินอยู่และการติดตามผลการรักษา
โรคที่ต้องแยกออก ได้แก่ การติดเชื้อไมโครฟิลาเรียชนิดอื่น (เช่น Mansonella perstans, พยาธิโลอาลัว, พยาธิเมดินา) โรคอักเสบทั่วร่างกาย เช่น ซาร์คอยโดซิส และโรคกระจกตาเสื่อมหรือแข็งตัว
| วิธีการตรวจ | ลักษณะ | ข้อบ่งชี้ |
|---|---|---|
| การตรวจชิ้นเนื้อผิวหนัง | ความจำเพาะสูง ความไวขึ้นอยู่กับภาระพยาธิ | การวินิจฉัยยืนยัน |
| แอนติบอดี Ov16 | ไม่รุกล้ำ สะท้อนประวัติการสัมผัส | การเฝ้าระวังหลังการกำจัด |
| PCR | ตรวจพบได้แม้มีปริมาณเชื้อต่ำและมีความไวสูง | โปรแกรมการกำจัด |
ในระยะแรกของการติดเชื้อหรือเมื่อปริมาณพยาธิต่ำ การตรวจสกินสลิปอาจให้ผลลบปลอม หากสงสัยทางคลินิก แนะนำให้เพิ่มการตรวจทางซีรั่มวิทยาหรือ PCR
การรับประทานไอเวอร์เมกติน (Stromectol®) เป็นการรักษามาตรฐาน ยานี้พัฒนาโดย Satoshi Ōmura และ William C. Campbell ซึ่งได้รับรางวัลโนเบลสาขาการแพทย์หรือสรีรวิทยาในปี 2015 และเป็นแกนหลักของโครงการให้ยาหมู่คณะ
ไอเวอร์เมกตินไม่มีผลต่อพยาธิตัวแก่ อย่างไรก็ตาม การเริ่มรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ แสดงให้เห็นว่าสามารถลดการเกิดฝ่อของเส้นประสาทตา และลดความรุนแรงของข้อบกพร่องของลานสายตาและโรคกระจกตาอักเสบได้ ไม่มีผลต่อโรคคอรอยด์และจอประสาทตาระยะลุกลาม หรือโรคต้อหินทุติยภูมิ
การให้ยา doxycycline เป็นเวลา 6 สัปดาห์จะช่วยลดการสร้าง microfilaria จากตัวเต็มวัยได้นานถึง 18 เดือน โดยการกำจัดแบคทีเรีย共生 Wolbachia และช่วยลดความขุ่นของกระจกตา
สำหรับม่านตาอักเสบ (iridocyclitis) ใช้ยาหยอดตาชนิดสเตียรอยด์และยาหยอดตาที่ทำให้รูม่านตาขยาย (cycloplegic/mydriatic) สำหรับต้อกระจก ให้ทำการผ่าตัดต้อกระจก สำหรับต้อหิน ให้รักษาโดยลดความดันลูกตา
Ivermectin ช่วยลดจำนวน microfilaria แต่ไม่สามารถฆ่าตัวแก่ (adult worm) ได้ อายุขัยสืบพันธุ์ของตัวแก่อาจนานถึง 15 ปี จึงจำเป็นต้องให้ยาซ้ำเป็นระยะเวลานาน ปัจจุบันกำลังมีการพัฒนายาใหม่ที่มุ่งเป้าไปที่ตัวแก่ รายละเอียดเพิ่มเติมดูในหัวข้อ “การวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต”
พยาธิตัวกลมชนิด Onchocerca volvulus แทบไม่ก่อให้เกิดการอักเสบในขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ ตัวแก่จะถูกป้องกันโดยก้อนเส้นใย และไมโครฟิลาเรียไม่มีคุณสมบัติกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยกลไกที่ไม่ทราบแน่ชัด สาเหตุหลักของโรคตาคือการตอบสนองของทีเซลล์ช่วย (Th2) ต่อแอนติเจนที่ปล่อยออกมาจากไมโครฟิลาเรียที่ตายแล้ว
การตอบสนองนี้ทำให้เกิดการหลั่งอินเตอร์ลิวคิน การไหลเข้าของนิวโทรฟิลและอีโอซิโนฟิล และการสร้างแอนติบอดี โรคกระจกตาอักเสบชนิดแข็ง (sclerosing keratitis) เชื่อว่าเกิดจากการปรับเปลี่ยนการแสดงออกของโมเลกุลยึดเกาะระหว่างเซลล์ชนิดที่ 1 (ICAM-1) และการผลิตอินเตอร์ลิวคิน-4 และอินเตอร์ลิวคิน-14
มีการเสนอว่าแบคทีเรีย共生 Wolbachia (Wolbachia) ที่ปล่อยออกมาเมื่อไมโครฟิลาเรียตายเป็นสาเหตุหลักของการอักเสบ ในแอฟริกามีสองสายพันธุ์หลัก (ชนิดสะวันนาและชนิดป่าฝน) โดยชนิดสะวันนามีปริมาณ DNA ของ Wolbachia สูงกว่า และมีแนวโน้มทำให้เกิดโรคตาได้ง่ายแม้มีภาระปรสิตในระดับปานกลาง ส่วนชนิดป่าฝนมีแนวโน้มทำให้ตาบอดได้น้อยกว่าแม้มีภาระปรสิตสูง
การอักเสบในลูกตาส่วนหลังบางส่วนอาจเกิดจากการเลียนแบบแอนติเจน (antigen mimicry) ปฏิกิริยาข้ามระหว่างแอนติเจน Ov39 ของพยาธิตัวกลมและแอนติเจน hr44 ของจอประสาทตา被认为是สาเหตุที่ทำให้จอประสาทตาอักเสบดำเนินต่อไปแม้ภาระไมโครฟิลาเรียจะลดลง
โรคต้อหินที่เกี่ยวข้องกับโรคพยาธิใบไม้ในตาชนิด Onchocerca มักเป็นชนิดมุมปิดเนื่องจากการยึดเกาะของม่านตา อย่างไรก็ตาม แม้ไม่มีการยึดเกาะ ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อโรคต้อหิน การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์พบโครงสร้างที่ผิดปกติบริเวณหลัง trabecular meshwork ซึ่งส่งผลต่อระบบระบายน้ำที่อยู่ downstream ในขณะที่ trabecular meshwork ยังคงมีโครงสร้างปกติ
เอโมเดปไซด์เป็นไซคลิกออกตาเดปซิเปปไทด์ที่พัฒนาขึ้นเป็นยาถ่ายพยาธิในสัตว์ ใช้รักษาหนอนพยาธิ โดยออกฤทธิ์ต่อช่องโพแทสเซียมที่ถูกกระตุ้นด้วยแคลเซียม (SLO-1) ในไส้เดือนฝอย1) มีฤทธิ์ต่อหนอนพยาธิหลายระยะรวมถึงตัวเต็มวัย และยังมีประสิทธิภาพต่อสายพันธุ์ที่ดื้อต่อไอเวอร์เมกติน1)
การทดลองทางคลินิกระยะที่ 1 ในอาสาสมัครสุขภาพดีพบว่ามีความปลอดภัยและความทนทานที่ดี และการให้ยาเดี่ยวขนาดสูงถึง 40 มก. ส่งผลให้ความเข้มข้นในพลาสมาเพิ่มขึ้นตามสัดส่วนขนาดยา1) ครึ่งชีวิตประมาณ 11 ชั่วโมงในช่วง 24 ชั่วโมงแรก และมากกว่า 500 ชั่วโมงในระยะสุดท้าย1) ในปี 2014 บริษัท Bayer และ DNDi (โครงการริเริ่มยาใหม่สำหรับโรคที่ถูกละเลย) ได้เริ่มการพัฒนาร่วมกัน และมีการวางแผนการทดลองทางคลินิกระยะที่ 2 ในประเทศกานา1)
ในแบบจำลองของ O. ochengi (สายพันธุ์ใกล้เคียงที่ปรสิตในวัว) การให้ emodepside ซ้ำเป็นเวลา 7 วันแสดงให้เห็นว่าตัวเต็มวัยตายหรือเป็นหมันใน 5 ใน 7 ตัว1)
Zhan และคณะ (2022) รายงานสถานะการพัฒนาวัคซีนป้องกันโรคเท้าช้างจากพยาธิหนอนหัวใจ8) แอนติเจนตัวเลือกหลัก ได้แก่ สารยับยั้งซิสเทอีนโปรตีเอส Ov-CPI-2 ซึ่งจำเป็นต่อการลอกคราบของตัวอ่อนระยะ L3, โปรตีนที่หลั่งออกมา Ov-RAL-2 และแอนติเจนที่เกี่ยวข้องกับผิวเซลล์ Ov-1038)
ในแบบจำลองวัวของ O. ochengi การสร้างภูมิคุ้มกันด้วยรังสีฉาย L3 ให้การป้องกันต่อการทดลองท้าทายและการติดเชื้อตามธรรมชาติ8) พบภูมิคุ้มกันโดยสันนิษฐาน (putative immunity) ใน 1–5% ของประชากรในพื้นที่ระบาดของมนุษย์ โดยบุคคลเหล่านี้มีลักษณะเด่นคือการผลิต IL-5, IFN-γ และ GM-CSF ที่เพิ่มขึ้น และระดับ IgG3 สูง8)
Pryce และคณะ (2021) ได้ประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยของการตรวจติดตามโมเลกุลในแมลงดำ (MX) และแสดงให้เห็นว่าสามารถตรวจพบแมลงวันตัวบวกที่มีความไวสูงในชุมชนที่มีความชุกของไมโครฟิลาเรียมากกว่า 1% 4) พบความสัมพันธ์เชิงเส้นที่มีนัยสำคัญระหว่างอัตรา MX และความชุกในมนุษย์ (R² = 0.50, p < 0.001) 4)
Rosa และคณะ (2023) ระบุตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ 19 ชนิด โดยใช้โปรตีโอมิกส์ด้วยแมสสเปกโตรเมตรี โดยมี OVOC11613 (major antigen) เป็นตัวเลือกที่มีแนวโน้มมากที่สุดในพลาสมาของผู้ติดเชื้อ9) การตรวจสอบด้วยเปปไทด์ที่มีฉลากไอโซโทปยืนยันการระบุโปรตีน 11 ชนิดและเปปไทด์ 15 ชนิด9) ซึ่งอาจเปิดทางไปสู่วิธีการวินิจฉัยแบบไม่รุกรานครั้งแรกที่สามารถตรวจพบการติดเชื้อที่ยังดำเนินอยู่ในระยะตัวเต็มวัยได้โดยตรง
ในกานา แม้จะมีโครงการควบคุมมากว่า 40 ปี แต่บางชุมชนยังคงมีอัตราความชุกของไมโครฟิลาเรียมากกว่า 1% และมีการรายงานการตอบสนองต่อไอเวอร์เมกตินต่ำ3) ในกาบอง การติดเชื้อร่วมกับพยาธิเส้นด้ายโลอาสร้างอุปสรรคต่อการดำเนินการ CDTI และการทำแผนที่ความชุกยังคงไม่สมบูรณ์6)
การบรรลุการกำจัดจำเป็นต้องมีมาตรการต่อต้านการดื้อยาไอเวอร์เมกติน กลยุทธ์การรักษาที่ปลอดภัยในพื้นที่ที่มีการระบาดร่วม การจัดหาเงินทุน และการเสริมสร้างระบบเฝ้าระวัง7)
