กลุ่มอาการโคแกน (Cogan syndrome) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่หายาก โดยมีลักษณะเฉพาะคือกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อคั่นระหว่างหน้าที่ไม่ใช่ซิฟิลิส และอาการทางระบบการทรงตัวและการได้ยิน รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1945 โดย David G. Cogan ที่โรงพยาบาลตาและหูแมสซาชูเซตส์ จนถึงปัจจุบัน มีรายงานเพียงไม่กี่ร้อยรายในเอกสารทางการแพทย์1).
โรคนี้พบได้บ่อยในผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวผิวขาวอายุ 20-30 ปี แต่สามารถเกิดได้ในทุกกลุ่มอายุ4) ไม่ทราบสาเหตุ แต่มีรายงานปัจจัยกระตุ้นจากการติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ท้องเสีย การติดเชื้อทางฟัน และการฉีดวัคซีน
มีลักษณะเฉพาะคือการอักเสบของตาที่เกิดขึ้นซ้ำและการสูญเสียการได้ยินแบบค่อยเป็นค่อยไปซึ่งอาจนำไปสู่หูหนวกหากไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยมากถึง 80% มีอาการทางระบบ และมากถึง 15% เกิดหลอดเลือดอักเสบ 3) อัตราการเสียชีวิตคือ 10% โดยสาเหตุหลักมาจากหลอดเลือดอักเสบ มีรายงานการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมอง เลือดออกในทางเดินอาหาร ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ และหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย 1)
อาการทางระบบการทรงตัวและการได้ยิน ได้แก่ คลื่นไส้กะทันหัน อาเจียน หูอื้อ เวียนศีรษะ และการสูญเสียการได้ยินแบบค่อยเป็นค่อยไปซึ่งมักนำไปสู่หูหนวกภายใน 1-3 เดือน
กลุ่มอาการโคแกนแบ่งเป็นชนิดทั่วไปและชนิดไม่ทั่วไป 1)
| การจำแนก | ผลการตรวจตา | อาการทางระบบการทรงตัวและการได้ยิน |
|---|---|---|
| ชนิดทั่วไป | กระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อคั่นกลาง | เกิดขึ้นภายใน 2 ปี |
| ไม่ปกติ | รอยโรคอักเสบหลายรูปแบบ | ระยะห่างมากกว่า 2 ปี |
กลุ่มอาการโคแกนแบบปกติ
โรคกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อ: อาการทางตาที่พบบ่อยที่สุด พบใน 77% ของผู้ป่วย1) ดำเนินไปอย่างรวดเร็วจากโรคกระจกตาอักเสบใต้เยื่อบุผิวส่วนปลาย
ความขุ่นของกระจกตาแบบวงแหวน: ความขุ่นของกระจกตาส่วนปลาย 360 องศา ร่วมกับเส้นเลือดงอกในชั้นสโตรมาส่วนลึกและผลึกสะสม1)
ม่านตาอักเสบ: อาจมีอาการอักเสบในช่องหน้าลูกตาร่วมด้วย
เลือดออกใต้เยื่อบุตา: อาจเป็นลักษณะเฉพาะของชนิดปกติ
กลุ่มอาการโคแกนแบบไม่ปกติ
ตาขาวอักเสบ/เยื่อเหนือตาขาวอักเสบ: อาจมีหรือไม่มีโรคกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อร่วมด้วย
ยูเวียอักเสบ: อาจเกิดยูเวียอักเสบส่วนหน้าหรือส่วนหลัง
จอประสาทตาอักเสบจากหลอดเลือด: หนึ่งในรอยโรคของส่วนหลังของตา
รอยโรคประสาทตา: มีรายงานอาการบวมน้ำของหัวประสาทตา, papilitis, และโรคเส้นประสาทตาจากหลอดเลือดอักเสบ
จุด cotton-wool: อาจพบรอบประสาทตา7)
ในการตรวจเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสงของส่วนหน้า (AS-OCT) จะพบการสะท้อนแสงสูงใน 2 ใน 3 ส่วนหน้าของสโตรมากระจกตา และเยื่อบุผิวหนาตัวเฉพาะที่แบบชดเชยตรงกับบริเวณที่สโตรมาบางลง การค้นพบนี้มีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างจากโรคกระจกตาโป่งพอง ซึ่งเยื่อบุผิวจะบางลงในบริเวณที่โป่งออก ในขณะที่กลุ่มอาการโคแกน เยื่อบุผิวจะหนาตัวขึ้นแบบชดเชย2).
แบบปกติมีลักษณะเฉพาะคือกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อ (parenchymal keratitis) ที่ไม่ใช่ซิฟิลิส และอาการทางระบบการทรงตัวและการได้ยินคล้ายโรคเมนิแยร์ โดยอาการทางระบบการทรงตัวและการได้ยินจะปรากฏภายใน 2 ปีหลังจากอาการทางตา แบบผิดปกติจะแสดงรอยโรคตาอักเสบอื่นนอกเหนือจากกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อ (เช่น ตาขาวอักเสบ, คอรอยด์อักเสบ, ยูเวียอักเสบ, จอประสาทตาอักเสบ) และช่วงเวลาระหว่างอาการทางตาและอาการทางระบบการทรงตัวและการได้ยินมากกว่า 2 ปี แบบผิดปกติมีแนวโน้มที่จะมีอาการทางระบบมากกว่า
สาเหตุของกลุ่มอาการโคแกนยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ สันนิษฐานว่าเป็นโรคภูมิต้านตนเองที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีที่โจมตีแอนติเจนของกระจกตา หูชั้นใน และเยื่อบุผนังหลอดเลือด มีการยืนยันการแทรกซึมของลิมโฟไซต์และพลาสมาเซลล์ในเนื้อเยื่อกระจกตาและคอเคลียของผู้ป่วย
เปปไทด์โคแกนมีความคล้ายคลึงกับ CD148 และ connexin 26 ซึ่งแสดงออกบนเยื่อบุผิวรับความรู้สึกของหูชั้นในและกระจกตา ตรวจพบแอนติบอดีต่อเปปไทด์นี้ในบางกรณี ซึ่งอาจอธิบายกลไกที่กระจกตาและหูชั้นในถูกทำลายพร้อมกัน1)
ปัจจัยกระตุ้นจากการติดเชื้อที่รายงาน ได้แก่ การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน กระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ การติดเชื้อทางฟัน และการฉีดวัคซีน สันนิษฐานว่ามีกลไกการเลียนแบบโมเลกุล1) มีข้อบ่งชี้ว่า IL-6 อาจมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรค7)
ไม่มีการตรวจเพียงอย่างเดียวที่ยืนยันการวินิจฉัยกลุ่มอาการโคแกน เป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรค โดยวินิจฉัยเมื่อตรวจพบกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อหลังจากแยกโรคซิฟิลิส เริม หนองในเทียม วัณโรค หัด คางทูม และโรคไลม์
| โรคที่ต้องวินิจฉัยแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| กระจกตาอักเสบจากซิฟิลิส | แยกโดยการตรวจทางซีรัมวิทยา |
| โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ | ส่วนใหญ่เป็นม่านตาอักเสบ |
| กลุ่มอาการซูแซค | รอยโรคที่คอร์ปัส คัลโลซัมเป็นลักษณะเฉพาะ |
ไม่มีการตรวจใดที่จำเพาะเจาะจง การวินิจฉัยอาศัยการพบร่วมกันทางคลินิกของกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อและอาการทางระบบการทรงตัวและการได้ยิน หลังจากแยกสาเหตุติดเชื้อ เช่น ซิฟิลิสและเริมออกไปแล้ว การเพิ่มขึ้นของเครื่องหมายการอักเสบ (CRP, ESR) เป็นตัวบ่งชี้ถึงการดำเนินโรค แอนติบอดีต่อโปรตีนฮีทช็อคอาจให้ผลบวกในผู้ป่วย 50%
การรักษาโรคโคแกนขึ้นอยู่กับความรุนแรงและขอบเขตของการมีส่วนร่วมของระบบต่างๆ จำเป็นต้องมีการจัดการแบบสหสาขาวิชาชีพโดยจักษุแพทย์ โสต ศอ นาสิกแพทย์ และอายุรแพทย์โรคข้อ 4).
ยาทางเลือกแรก
สเตียรอยด์: เพรดนิโซโลนเริ่มต้นที่ 1 มก./กก./วัน แล้วค่อยๆ ลดลงหลังจาก 2-4 สัปดาห์ 4) หากให้ภายใน 2 สัปดาห์นับจากเริ่มสูญเสียการได้ยิน การได้ยินจะดีขึ้นใน 55% ของกรณี แต่หลังจาก 2 สัปดาห์ อัตราการดีขึ้นจะลดลงเหลือ 8% 7).
เมโธเทรกเซท: ใช้ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำหรือลดสเตียรอยด์ได้ยาก แต่การทดลองแบบสุ่มไม่สนับสนุนประสิทธิภาพ 4).
ไซโคลฟอสฟาไมด์: มีรายงานว่าป้องกันการได้ยินในโรคหูชั้นในจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง แต่ต้องระวังความเป็นพิษ (การติดเชื้อ ความเสี่ยงต่อมะเร็ง) 4).
ยาชีวภาพ
อินฟลิซิแมบ: แนะนำในกรณีที่ดื้อต่อสเตียรอยด์และ DMARDs สามารถลดสเตียรอยด์ได้ใน 86% ของกรณี 4).
โทซิลิซูแมบ: แอนติบอดีต่อตัวรับ IL-6 มีรายงานการดีขึ้นของเยื่อบุตาอักเสบและการสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียง การให้เร็วอาจป้องกันความเสียหายของประสาทสัมผัสที่ไม่สามารถกลับคืนได้ 7).
Rituximab: มีรายงานประสิทธิผลในการสูญเสียการได้ยินอย่างรุนแรง 4)
Etanercept: ผลการปรับปรุงการได้ยินมีจำกัด แต่พบว่ามีการปรับปรุงการแยกแยะคำพูด 4)
ไม่ควรรักษาด้วยสเตียรอยด์เดียวนานเกิน 3 สัปดาห์ เนื่องจากความเสี่ยงต่อพิษและความยากลำบากในการควบคุมโรค 1)
ประสาทหูเทียมมีประสิทธิภาพสำหรับการสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียงรุนแรง อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มอาการโคแกน การสร้างกระดูกและพังผืดอักเสบของหูชั้นในอาจทำให้การผ่าตัดทำได้ยาก เนื่องจากการสร้างกระดูกอาจเกิดขึ้นภายใน 8 สัปดาห์หลังเริ่มสูญเสียการได้ยิน การกำหนดเวลาผ่าตัดจึงต้องพิจารณาการประเมินการสร้างกระดูกด้วยภาพและสถานะการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน 6)
การฟื้นตัวของการได้ยินขึ้นอยู่กับระยะเวลาเริ่มการรักษาอย่างมาก หากให้สเตียรอยด์ภายใน 2 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการสูญเสียการได้ยิน การได้ยินจะดีขึ้นใน 55% ของกรณี แต่หลังจาก 2 สัปดาห์ อัตราการดีขึ้นลดลงเหลือ 8% 7) ผู้ป่วย 43–52% จะหูหนวกถาวรโดยไม่สามารถฟื้นคืนได้ 4) การปลูกถ่ายประสาทหูเทียมเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสำหรับการสูญเสียการได้ยินระดับรุนแรง และสามารถคาดหวังการรับรู้คำพูดที่มั่นคงในระยะยาว 6)
กลุ่มอาการโคแกนถือเป็นโรคภูมิต้านตนเอง แต่กลไกพยาธิสรีรวิทยาโดยละเอียดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
มีการยืนยันการแทรกซึมของลิมโฟไซต์และพลาสมาเซลล์ในเนื้อเยื่อกระจกตาและคอเคลีย Peptide Cogan มีความคล้ายคลึงกับ CD148 (receptor tyrosine phosphatase) และ connexin 26 (gap junction protein) ที่แสดงออกบนเยื่อบุผิวรับความรู้สึกของหูชั้นในและกระจกตา พบ autoantibodies ต่อ peptide นี้ในบางกรณี ซึ่งเป็นพื้นฐานระดับโมเลกุลของความเสียหายพร้อมกันที่กระจกตาและหูชั้นใน 1)
ในการประชุมฉันทามติ Chapel Hill ฉบับปรับปรุงปี 2012 กลุ่มอาการโคแกนถูกจัดเป็น vasculitis ชนิด variable vessel vasculitis 7) สามารถส่งผลต่อหลอดเลือดขนาดเล็ก กลาง และใหญ่ ผู้ป่วยประมาณ 10% เกิด aortitis ซึ่งนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อน เช่น aortic valve regurgitation, coronary artery stenosis และ limb ischemia 3)
ตามแนวคิดดั้งเดิม ภาวะ endolymphatic hydrops คล้ายโรคเมนิแยร์ถูกสันนิษฐานว่าเป็นกลไกของความผิดปกติของ vestibular-auditory อย่างไรก็ตาม การศึกษา MRI ล่าสุด (วิธี HYDROPS) แสดงให้เห็นกรณีที่มีการเพิ่มความเข้มของ contrast ในคอเคลียและ vestibular โดยไม่มี endolymphatic hydrops ซึ่งบ่งชี้ว่า labyrinthitis อาจเป็นสาเหตุของความผิดปกติทางการได้ยินและการทรงตัว 6)
IL-6 อาจมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรค ระดับ IL-6 ในซีรัมของผู้ป่วยกลุ่มอาการโคแกนสูงขึ้นอย่างชัดเจน และประสิทธิภาพของโทซิลิซูแมบ ซึ่งเป็นยาที่ยับยั้ง IL-6 สนับสนุนสมมติฐานนี้ 7)
พื้นฐานระดับโมเลกุลคือเปปไทด์โคแกนมีความคล้ายคลึงกับ CD148 และ connexin 26 ซึ่งแสดงออกร่วมกันในเยื่อบุผิวรับความรู้สึกของกระจกตาและหูชั้นใน 1) เมื่อมีการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่อเปปไทด์นี้ ทั้งกระจกตาและหูชั้นในจะกลายเป็นเป้าหมาย กลไกการเลียนแบบโมเลกุลที่เกิดจากการติดเชื้อถูกสันนิษฐานว่าเป็นตัวกระตุ้นการสร้างแอนติบอดีต่อตนเอง
บทบาทของสารชีวภาพในการรักษากลุ่มอาการโคแกนกำลังได้รับความสนใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การให้โทซิลิซูแมบ ซึ่งเป็นแอนติบอดีต่อตัวรับ IL-6 ตั้งแต่เนิ่นๆ อาจมีประสิทธิภาพในการป้องกันความเสียหายของอวัยวะรับความรู้สึกที่ไม่สามารถกลับคืนได้ 7)
นอกจากนี้ยังมีรายงานประสิทธิภาพของโทฟาซิทินิบ ซึ่งเป็นยาที่ยับยั้ง JAK ยานี้ยับยั้ง JAK1/JAK3 อย่างเฉพาะเจาะจง และยับยั้งทีเซลล์หน่วยความจำที่อาศัยอยู่ในเนื้อเยื่อและวิถีการสร้างเส้นเลือดใหม่ในหลอดเลือดอักเสบขนาดกลางและใหญ่ 4)
ในการวินิจฉัยภาพหูชั้นใน การทำ MRI ด้วยวิธี HYDROPS ช่วยให้ประเมินการมีอยู่ของภาวะน้ำในเยื่อบุโพรงหูชั้นในและอาการอักเสบของคอเคลียและเวสติบูลได้โดยตรง ซึ่งช่วยให้เข้าใจกลไกทางพยาธิวิทยาของความผิดปกติของการทรงตัวและการได้ยินมากขึ้น 6)
ในอนาคต คาดว่าจะมีการอธิบายบทบาทของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบรวมถึง IL-6 เพิ่มเติม และการพัฒนาการป้องกันความเสียหายของอวัยวะรับความรู้สึกผ่านการแทรกแซงการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ
