داء كلابية الذنب (onchocerciasis) هو عدوى بالديدان الخيطية تسببها دودة Onchocerca volvulus (الديدان المستديرة). ويُسمى أيضًا “العمى النهري”، وينقله ذباب الأسود (جنس Simulium) الذي يعيش بالقرب من الأنهار سريعة الجريان.
وفقًا لدراسة العبء العالمي للأمراض لعام 2017، هناك ما لا يقل عن 20.9 مليون شخص مصاب في العالم، منهم 14.6 مليون يعانون من أمراض جلدية و1.15 مليون يعانون من فقدان البصر1). وهو السبب الثاني للعمى الناتج عن الأمراض المعدية بعد التراخوما1). يتركز أكثر من 99% من المصابين في 31 دولة في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى.
اعتبارًا من عام 2024، يحتاج ما لا يقل عن 249.5 مليون شخص في 28 دولة إلى تدخلات للقضاء على المرض. في عام 2023، تلقى ما مجموعه 172.2 مليون شخص العلاج، وبلغت نسبة التغطية العالمية 69.0%.
أعلنت منظمة الصحة العالمية القضاء على المرض في أربع دول: كولومبيا (2013)، والإكوادور (2014)، والمكسيك (2015)، وغواتيمالا (2016)5). في المكسيك، تم إعطاء الإيفرمكتين مرتين إلى أربع مرات سنويًا من عام 1994 إلى عام 2011، وتم تحقيق وقف انتقال العدوى في جميع البؤر الثلاث5).
في إثيوبيا، أبلغ التحليل التلوي باستخدام طريقة خزعة الجلد عن معدل انتشار إجمالي قدره 31.8% 2). في المناطق شديدة التوطن، يصل معدل الإصابة إلى 80-100% بحلول سن العشرين، ويتجاوز معدل انتشار الذكور (28.4%) بشكل ملحوظ معدل انتشار الإناث (19.3%) 2).
في غانا، أدى برنامج المكافحة الذي بدأ عام 1974 إلى انخفاض معدل انتشار الميكروفيلاريا من 69.13% في عام 1975 إلى 0.72% في عام 2015 3). ارتفعت نسبة التغطية العلاجية من 58.5% في عام 1997 إلى 83.8% في عام 2016، وتم توزيع حوالي 100 مليون قرص من الإيفرمكتين 3).
في الغابون، تأخر إنشاء برنامج المكافحة، ويختلف معدل الانتشار بشكل كبير بين المناطق من 0% إلى أكثر من 80% 6). العدوى المشتركة بدودة اللوا اللوا (Loa loa) شائعة، ويشكل خطر الآثار الجانبية الشديدة المرتبطة بإعطاء الإيفرمكتين عائقًا أمام تنفيذ العلاج الموجه مجتمعيًا بالإيفرمكتين (CDTI) 6).
في المناطق شديدة التوطن، يزداد معدل الوفيات الإجمالي بمقدار 3 إلى 4 أضعاف مقارنة بالسكان غير المصابين، وينخفض متوسط العمر المتوقع بمقدار 7 إلى 12 عامًا.
يتركز أكثر من 99% من المصابين في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى. في أمريكا الجنوبية، لا يزال الانتقال قائمًا فقط في المناطق الحدودية بين البرازيل وفنزويلا. في الشرق الأوسط، توجد مناطق موبوءة أيضًا في اليمن.
عادةً ما تظهر الأعراض الجلدية قبل الأعراض العينية. تظهر الأعراض العينية بعد عدة سنوات من الإصابة، وتصل ذروتها في الأربعينيات والخمسينيات من العمر.
يمكن أن تصيب الديدان الخيطية الحلزونية جميع أنسجة العين. قد يظهر التهاب القرنية النقطي السطحي، التهاب القرنية الصلب، اليرقات في الغرفة الأمامية، التهاب العنبية الأمامي، التهاب المشيمية والشبكية، ضمور الشبكية والمشيمية، والتهاب القرص البصري.
نتائج الجزء الأمامي
العكارة الشبيهة بالثلج: آفات نقطية تحت الظهارة بين الجفون. تظهر مبكرًا.
التهاب القرنية الصلب: تندب وأوعية دموية جديدة في سدى القرنية بسبب الالتهاب المزمن. وهو السبب الرئيسي للعمى الدائم.
الميكروفيلاريا في الغرفة الأمامية: تُلاحظ باستخدام المصباح الشقي وطريقة الإضاءة الخلفية كعناصر متحركة دقيقة على شكل حرف S أو C.
التهاب القزحية والجسم الهدبي: يسبب انحراف الحدقة، ضمور القزحية، والتصاقات قزحية واسعة.
نتائج الجزء الخلفي للعين
التهاب المشيمية والشبكية: يبدأ حول القرص البصري ويتطور إلى ضمور واسع في المشيمية والشبكية.
التهاب حليمة العصب البصري: يبدأ بوذمة العصب البصري وينتهي بضمور العصب البصري.
الزرق الثانوي: غالبًا ما يكون من النوع مغلق الزاوية بسبب التصاق القزحية. حتى بدون التصاق، يعتبر عامل خطر مستقل للزرق.
الساد: يتشكل مبكرًا نتيجة لالتهاب القزحية والجسم الهدبي.
التهاب القرنية الصلب والتهاب المشيمية والشبكية هما السببان الرئيسيان للعمى الدائم. كما أن الجلوكوما الثانوية وضمور العصب البصري يسببان ضعفًا بصريًا لا رجعة فيه. راجع قسم “الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية” للحصول على التفاصيل.
العامل الممرض هو Onchocerca volvulus (الدودة الحلزونية). تلدغ ذبابة الخيل شخصًا مصابًا وتتناول الميكروفيلاريا، وتتطور داخل الذبابة لمدة أسبوع إلى اليرقة المعدية من المرحلة الثالثة (L3). تخترق اليرقة L3 جلد مضيف بشري جديد وتنضج إلى دودة بالغة خلال 6-12 شهرًا.
تهاجر الإناث البالغة إلى تحت الجلد أو الأنسجة اللفافية العميقة وتُحاط بكبسولة ليفية (عقيدة تحت الجلد). داخل هذه الكبسولة، تنتج الإناث المخصبة ملايين الميكروفيلاريا. يُقدر العمر الإنجابي للبالغين بما يصل إلى 15 عامًا1). تهاجر الميكروفيلاريا إلى أدمة الجلد وكذلك إلى أنسجة مختلفة بما في ذلك العين.
كما تم الإبلاغ عن انتقال العدوى عبر المشيمة.
يعتمد التشخيص على النتائج السريرية وتاريخ الإقامة في المناطق الموبوءة. يتم استخدام طريقة خزعة الجلد (Skin snip) للتشخيص النهائي.
طريقة خزعة الجلد غير الدموية هي الطريقة القياسية للتشخيص النهائي. يتم أخذ العينات من فوق لوح الكتف، كل عرف حرقفي، وكل ربلة الساق. تُزرع العينات في محلول ملحي لمدة تصل إلى 24 ساعة، ثم تُصبغ وتُحدد العناصر المتحركة. يمكن تمييز الدودة الخيطية الملتفة عن الديدان الخيطية الأخرى لأنها لا تحتوي على غمد أو نواة في الذيل.
النوعية عالية جدًا، لكن الحساسية منخفضة في المراحل المبكرة من العدوى أو عندما يكون الحمل الطفيلي منخفضًا. تزداد قيمة الكشف بعد 18 شهرًا من الإصابة.
يكشف اختبار المقايسة المناعية الإنزيمية (ELISA) واختبار اللطخة الغربية عن الأجسام المضادة لمستضدات الدودة الحلزونية في الجلد والدموع والبول. كما يُستخدم قياس الفئة الفرعية IgG4. اختبار الأجسام المضادة لمستضد Ov16 مفيد في المراحل المتأخرة من برامج القضاء 4). ومع ذلك، يجب ملاحظة أن اختبار الأجسام المضادة لـ Ov16 لا يمكنه التمييز بين العدوى الحالية والتعرض السابق 4).
طريقة PCR أكثر حساسية من طريقة شريحة الجلد، ويمكنها الكشف حتى عند انخفاض حمل الديدان. تُستخدم طريقة PCR لـ O-150 أيضًا في المراقبة الجزيئية للذباب الأسود (MX) 4). يمكن للمراقبة الجزيئية اكتشاف المجتمعات التي يزيد فيها معدل انتشار الميكروفيلاريا عن 1% بحساسية عالية، ويُوصى بها لتحديد توقف الانتقال 4).
أبلغ روزا وآخرون (2023) عن طريقة للكشف المباشر عن بروتينات O. volvulus في بلازما وبول المصابين باستخدام تحليل البروتيوميات9). تم تحديد 19 علامة حيوية محتملة وترتيب أولوياتها، وتم الكشف عن OVOC11613 (المستضد الرئيسي) في بلازما 5 حالات وبول حالة واحدة9). يُتوقع تطبيقها في تشخيص العدوى النشطة ومراقبة فعالية العلاج.
تشمل التشخيصات التفريقيّة عدوى الميكروفيلاريا الأخرى (مثل Mansonella perstans، ودودة اللوا، ودودة غينيا)، والأمراض الالتهابية الجهازية مثل الساركويد، وأمراض تنكس وتصلب القرنية.
| طريقة الفحص | الخصائص | الاستطبابات |
|---|---|---|
| خزعة الجلد | خصوصية عالية، الحساسية تعتمد على الحمل | تشخيص مؤكد |
| أجسام مضادة لـ Ov16 | غير جراحي، يعكس تاريخ التعرض | مراقبة ما بعد الاستئصال |
| PCR | كشف حتى مع الحمل المنخفض والحساسية العالية | برنامج الاستبعاد |
في المراحل المبكرة من العدوى أو عندما يكون الحمل الطفيلي منخفضًا، قد يعطي اختبار شق الجلد نتيجة سلبية كاذبة. إذا كان هناك اشتباه سريري، يُوصى بإجراء اختبارات مصلية أو تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR).
العلاج القياسي هو تناول الإيفرمكتين (ستروماكتول®) عن طريق الفم. هذا الدواء طوره ساتوشي أومورا وكامبل، الحائزان على جائزة نوبل في الطب وعلم وظائف الأعضاء عام 2015، ويشكل حجر الزاوية في برامج العلاج الجماعي.
الإيفرمكتين غير فعال ضد الديدان البالغة. ومع ذلك، فقد ثبت أن بدء العلاج المبكر يقلل من حدوث ضمور العصب البصري، ويقلل من شدة العيوب الميدانية والتهاب القرنية. وهو غير فعال في أمراض المشيمية والشبكية المتقدمة أو الجلوكوما الثانوية.
يؤدي إعطاء الدوكسيسيكلين لمدة 6 أسابيع إلى استنزاف بكتيريا الولبخية التكافلية، مما يثبط إنتاج الميكروفيلاريا من البالغين لمدة تصل إلى 18 شهرًا، ويقلل من عتامة القرنية.
يستخدم التهاب القزحية والجسم الهدبي قطرات الستيرويد ومضادات التشنج (موسعات الحدقة). يُجرى جراحة الساد لإعتام عدسة العين. يُعالج الجلوكوما بخفض ضغط العين.
يقلل الإيفرمكتين من عدد الميكروفيلاريا ولكنه لا يقتل الديدان البالغة. العمر الإنجابي للديدان البالغة يصل إلى 15 عامًا، لذا يلزم تكرار الجرعات لفترة طويلة. حاليًا، يجري تطوير أدوية جديدة تستهدف الديدان البالغة. لمزيد من التفاصيل، انظر قسم أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية.
لا تسبب الدودة الحلزونية (Onchocerca volvulus) التهابًا يُذكر أثناء بقائها على قيد الحياة. تحمي العقيدات الليفية الديدان البالغة، بينما لا تمتلك الميكروفيلاريا مناعة مناعية من خلال آلية غير معروفة. السبب الرئيسي لآفات العين هو تفاعل الخلايا التائية المساعدة (Th2) تجاه المستضدات المنطلقة من الميكروفيلاريا الميتة.
يحفز هذا التفاعل إطلاق الإنترلوكينات، وتدفق العدلات والحمضات، وإنتاج الأجسام المضادة. يُعتقد أن التهاب القرنية المتصلب (sclerosing keratitis) ينتج عن تعديل تعبير جزيء الالتصاق بين الخلايا 1 (ICAM-1) وإنتاج الإنترلوكين-4 والإنترلوكين-14.
يُعتقد أن البكتيريا التكافلية الولبخية (Wolbachia) التي تُطلق عند موت الميكروفيلاريا هي السبب الرئيسي للالتهاب. يوجد سلالتان رئيسيتان في أفريقيا (نوع السافانا ونوع الغابات المطيرة)، حيث تحتوي سلالة السافانا على محتوى أعلى من DNA الولبخية وتكون أكثر عرضة للتسبب في أمراض العيون حتى مع حمل طفيلي معتدل. أما سلالة الغابات المطيرة فنادرًا ما تسبب العمى حتى مع الحمل العالي.
قد يكون جزء من الالتهاب داخل العين في القطب الخلفي ناتجًا عن المحاكاة المستضدية (antigen mimicry). يُعتقد أن التفاعل التبادلي بين مستضد الدودة الحلزونية Ov39 ومستضد الشبكية hr44 يساهم في استمرار التهاب المشيمية والشبكية حتى بعد انخفاض حمل الميكروفيلاريا.
الجلوكوما المرتبطة بداء كلابية الذنب غالبًا ما تكون من النوع مغلق الزاوية بسبب التصاقات القزحية. ومع ذلك، حتى في غياب الالتصاقات، فهي عامل خطر مستقل للجلوكوما. يكشف الفحص المجهري عن وجود بنية تربيقية طبيعية مع تشوهات خلف التربيق تؤثر على نظام التصريف السفلي.
إيموديبسيد هو ببتيد حلقي أوكتاديبسيد تم تطويره كدواء مضاد للطفيليات البيطرية، ويعمل على قنوات البوتاسيوم المنشطة بالكالسيوم (SLO-1) في الديدان الخيطية1). له نشاط ضد مراحل حياة متعددة بما في ذلك الديدان البالغة، وهو فعال أيضًا ضد السلالات المقاومة للإيفرمكتين1).
أظهرت التجارب السريرية من المرحلة الأولى سلامة وتحملًا جيدين لدى البالغين الأصحاء، ولوحظت زيادة متناسبة مع الجرعة في تركيزات البلازما بعد جرعة واحدة تصل إلى 40 ملغ1). كان عمر النصف حوالي 11 ساعة في أول 24 ساعة، وأكثر من 500 ساعة في المرحلة النهائية1). في عام 2014، بدأت شركة باير ومبادرة الأدوية للأمراض المهملة (DNDi) التطوير المشترك، ومن المخطط إجراء تجارب سريرية من المرحلة الثانية في غانا1).
في نموذج O. ochengi (نوع قريب يصيب الماشية)، أظهر الإعطاء المتكرر للإيموديبسيد لمدة 7 أيام موت أو تعقيم البالغين في 5 من 7 حيوانات1).
أبلغ زان وآخرون (2022) عن حالة تطوير لقاح داء كلابية الذنب8). تم تحديد المستضدات المرشحة الرئيسية: مثبط البروتياز السيستيني Ov-CPI-2 الضروري لانسلاخ يرقات الطور الثالث، والبروتين الإفرازي Ov-RAL-2، والمستضد المرتبط بالسطح Ov-1038).
في نموذج الماشية المصابة بـ O. ochengi، أدى التحصين باستخدام يرقات L3 المشععة إلى توفير الحماية ضد التحدي التجريبي والعدوى الطبيعية8). يُلاحظ وجود مناعة مفترضة (putative immunity) لدى 1-5% من سكان المناطق الموبوءة بالمرض، وتتميز هذه الأفراد بارتفاع إنتاج IL-5 وIFN-γ وGM-CSF وارتفاع مستوى IgG38).
قيم برايس وآخرون (2021) دقة التشخيص للمراقبة الجزيئية للذباب الأسود (MX)، وأظهروا أنها تستطيع كشف الذباب المصاب بحساسية عالية في المجتمعات التي يتجاوز فيها معدل انتشار الميكروفيلاريا 1% 4). ولوحظت علاقة خطية معنوية بين معدل MX ومعدل الانتشار البشري (R² = 0.50, p < 0.001) 4).
حدد روزا وآخرون (2023) 19 علامة حيوية في بلازما المصابين باستخدام قياس الطيف الكتلي البروتيني، مع اعتبار OVOC11613 (المستضد الرئيسي) المرشح الأكثر وعدًا 9). تم تأكيد تحديد 11 بروتينًا و15 ببتيدًا عبر التحقق باستخدام الببتيدات الموسومة نظائريًا 9). قد يفتح هذا الطريق أمام أول طريقة تشخيص غير جراحية قادرة على الكشف المباشر عن العدوى النشطة للديدان البالغة.
في غانا، على الرغم من برامج المكافحة التي استمرت لأكثر من 40 عامًا، لا تزال نسبة انتشار الميكروفيلاريا تتجاوز 1% في بعض المجتمعات، مع تقارير عن ضعف الاستجابة للإيفرمكتين 3). في الغابون، يشكل العدوى المشتركة بدودة اللوا عائقًا أمام تنفيذ العلاج الكيميائي الموجه للمجتمعات، ولا تزال خرائط الانتشار غير مكتملة 6).
لتحقيق القضاء، من الضروري معالجة مقاومة الإيفرمكتين، وتطوير استراتيجيات علاج آمنة في المناطق الموبوءة بالعدوى المشتركة، وتأمين التمويل، وتعزيز أنظمة المراقبة 7).
