الزهري العيني (ocular syphilis) هو حالة يسببها عدوى اللولبية الشاحبة (Treponema pallidum subsp. pallidum) في أنسجة العين، مما يؤدي إلى التهاب داخل العين. يمكن أن تتأثر أي بنية في العين، ونظرًا لتنوع المظاهر السريرية، يُطلق عليه “المقلد العظيم”. من حيث العلاج، يُتعامل معه على غرار الزهري العصبي.
عالميًا، يتم الإبلاغ عن 5.7 إلى 6 ملايين إصابة جديدة بالزهري سنويًا بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و49 عامًا1). تشير التقديرات إلى أن إصابة العين تحدث في حوالي 0.6% إلى 2% من جميع حالات الزهري1)2). في دراسة في نورث كارولينا، وُجد الزهري العيني في 63 من 4,232 حالة (1.5%)، تم تشخيص 38% منها خلال المرحلتين الأولية والثانوية1). في الآونة الأخيرة، هناك اتجاه متزايد بين المرضى، خاصة أولئك الذين يمارسون الجنس مع رجال أو المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. في اليابان أيضًا، انخفض معدل الإصابة بشكل ملحوظ بعد إدخال البنسلين، لكن حالات العدوى تتزايد مرة أخرى.
تم تسمية هذا المرض لأول مرة في عام 1530 بواسطة جيرولامو فراكاستورو في كتابه “Syphilis sive Morbus Gallicus”، وفي عام 1905 اكتشف فريتز شاودين وإريك هوفمان العامل المسبب وهو اللولبية1).
Qفي أي مرحلة من الزهري يحدث الزهري العيني؟
A
يمكن أن يحدث الزهري العيني في أي مرحلة من الزهري، بما في ذلك المراحل الأولية والثانوية والثالثية والكامنة. في بعض الحالات، تكون الأعراض العينية أول مؤشر لتشخيص الزهري. لذلك، يجب دائمًا مراعاة الزهري في حالات التهاب العنبية غير المفسر.
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
التهاب الشبكية الزهري الشبيه باعتلال الشبكية الخارجي الكامن الحاد. امرأة تبلغ من العمر 54 عامًا اشتكت من عدم وضوح الرؤية في العين اليسرى لمدة أسبوعين. عند العرض، كانت حدة البصر في العين اليسرى 20/40، والجزء الأمامي صافيًا وقاع العين طبيعيًا (أ)، ووجود عتمة مركزية صغيرة في اختبار المجال البصري (ب)، وفقدان أو اضطراب في الطبقات الخارجية لشبكية البقعة (سهم، ج) في التصوير المقطعي التوافقي البصري. بعد شهرين من العلاج بالمضادات الحيوية، تعافت حدة البصر إلى 20/20 في العين اليسرى، مع قاع عين طبيعي (د)، واختبار مجال بصري طبيعي تقريبًا (هـ)، واستعادة شبه كاملة للطبقات الخارجية لشبكية البقعة (سهم، و).
التهاب القرنية المتني الزهري: التهاب متني غير تقرحي وغير قيحي بوساطة مناعية. تكوين أوعية دموية جديدة → يترك أوعية شبحية. يستجيب للستيرويدات لكن لا يستجيب للبنسلين وحده. أحد ثالوث هتشنسون في الزهري الخلقي (عيب دائم في الأسنان على شكل M، صمم عصبي، التهاب القرنية المتني).
المشيمية والجزء الخلفي للعين
التهاب العنبية: يمكن أن يكون أماميًا أو خلفيًا أو شاملاً. حبيبي أو غير حبيبي. في تقرير باريلي وفين عن 24 حالة، كان التهاب القزحية والجسم الهدبي الحبيبي الأكثر شيوعًا (46%) 1).
التهاب المشيمية والشبكية القرصي الخلفي الزهري الحاد (ASPPC): يُبلغ عنه في مرضى الزهري الثانوي. آفات قرصية صفراء على مستوى ظهارة الشبكية الصبغية في البقعة وحول القرص. يُظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري انفصالًا في الشبكية الخارجية وظهارة الشبكية الصبغية مع ارتفاع مفرط الانعكاس. يستجيب جيدًا للعلاج بالمضادات الحيوية.
التهاب العصب البصري: قد يكون أحاديًا أو ثنائيًا. التهاب العصب البصري الأمامي والخلفي، وذمة حليمة العصب البصري، التهاب العصب والشبكية، ضمور العصب البصري. يُلاحظ إصابة العصب البصري في 12-78% من حالات الزهري العيني 3).
حدقة أرغيل روبرتسون: تقبض الحدقة مع فقدان منعكس الضوء ولكن الحفاظ على منعكس التقارب. شائعة في المرحلة الثالثة ولكن قد تظهر مبكرًا.
شذوذ حركة العين: في المرحلة الثالثة، يحدث بسبب متلازمة الشق الحجاجي العلوي، احتشاء جذع الدماغ، أو الضغط الناتج عن تمدد الأوعية الدموية.
العدوى المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية: تزيد خطر الزهري العيني بحوالي الضعف1). غالبًا ما يكون ثنائي العينين ويشمل الجزء الخلفي للعين. يزداد الانتشار مع عدد CD4 <200 خلية/مل والحمل الفيروسي >200 نسخة/مل.
شركاء جنسيون متعددون، عدم استخدام الواقي الذكري8).
يحدث عن طريق العدوى عبر المشيمة. في الزهري الخلقي المبكر، يظهر التهاب المشيمية والشبكية. في الزهري الخلقي المتأخر، تكون ثلاثية هتشنسون (عيب على شكل M في الأسنان الدائمة، فقدان السمع الحسي العصبي، التهاب القرنية الخلالي) مميزة. في اليابان، نظرًا للاكتشاف والعلاج المبكر في مرحلة الطفولة، فإن الحالات المتأخرة نادرة.
Qهل من الضروري إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية إذا تم تشخيص الزهري؟
A
تعد الإصابة المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) عامل خطر مهم لمرض الزهري العيني، ويوصى بإجراء اختبار HIV لجميع الحالات عند تشخيص الزهري. في حالة إيجابية HIV، تزداد شدة التهاب العنبية ويميل إلى أن يكون ثنائي العينين، مما يغير الصورة السريرية. كما يجب ملاحظة أن الاختبارات المصلية قد تكون سلبية كاذبة في مرض الإيدز 1).
تحديد النشاط: RPR ≥16 مرة، TPHA ≥1280 مرة → نشاط مرتفع.
تقييم فعالية العلاج: انخفاض RPR إلى ≤8 مرات أو إلى ≤1/4 من القيمة الأولية → استجابة علاجية.
ظاهرة البروزون: في العيارات العالية، قد تكون اختبارات اللاتريبونيما سلبية كاذبة (يلزم إجراء اختبارات التخفيف).
خوارزمية التسلسل العكسي (موصى بها من CDC): أولاً اختبار التريبونيما (EIA/CLIA) → إذا كان إيجابياً، يتبعه اختبار اللاتريبونيما. مفيد للكشف عن الحالات المبكرة1). في حالات عدم التطابق (إيجابية التريبونيما، سلبية اللاتريبونيما)، يتم إعادة الاختبار باستخدام TP-PA.
في حالة الزهري العيني، يُوصى بإجراء فحص السائل النخاعي لتقييم الإصابة بالزهري العصبي4). ومع ذلك، وفقاً لإرشادات CDC لعام 2021، إذا توفرت الأعراض العينية المنعزلة، والتشوهات العينية المؤكدة، واختبار التريبونيما الإيجابي، فإن فحص السائل النخاعي قبل العلاج ليس إلزامياً3).
العلاج المضاد للزهري عن طريق الفم (للحالات الخفيفة والإدارة الخارجية):
أقراص ساواسيلين (250 مجم) 4 أقراص 4 مرات يوميًا لمدة 4 أسابيع.
الزهري العصبي والزهري العيني (العلاج في المستشفى عن طريق الوريد):
في التهاب العنبية الزهري، غالبًا ما تكون هناك مضاعفات الزهري العصبي، والعلاج القياسي هو العلاج الوريدي بالبنسلين بجرعة عالية وفقًا لإرشادات CDC.
البنسلين G البلوري المائي: 1,800,000–2,400,000 وحدة/يوم (300,000–400,000 وحدة كل 4 ساعات وريديًا أو بالتسريب المستمر) لمدة 10–14 يومًا2)3)5)1).
النظام البديل: بروكايين بنسلين G 2.4 مليون وحدة عضل مرة واحدة يوميًا + بروبينسيد 500 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميًا لمدة 10-14 يومًا2)1).
أفاد Nwaobi et al. (2023) عن رجل يبلغ من العمر 46 عامًا مصابًا بزهير عيني مع RPR 1:64 وTPHA 1:512، حيث تم علاج الزهير العصبي باستخدام IV PCG 4 ملايين وحدة كل 4 ساعات، وتحسنت الرؤية بعد 6 أشهر2).
العلاج الموضعي للعين:
قطرات الستيرويد + قطرات موسعة للحدقة (لالتهاب الجزء الأمامي من العين).
في الحالات الشديدة من الالتهاب، يضاف الستيرويد الجهازي. ولكن يجب استخدام الستيرويدبعد بدء المضادات الحيوية.
يتم الرجوع إلى تطور RPR (اختبار المستضد الدهني). يعتبر العلاج فعالاً ضد الزهري عندما ينخفض عيار الأجسام المضادة إلى 8 أضعاف أو أقل، أو إلى ربع القيمة الأولية أو أقل.
يوصى أولاً بإزالة التحسس من البنسلين (desensitization) 1)7).
سيفترياكسون: 1-2 غرام عضلياً أو وريدياً مرة واحدة يومياً لمدة 14 يوماً 1)6).
دوكسيسايكلين: 200 ملغ/يوم (100 ملغ مرتين) لمدة 28 يوماً 1)7).
أفاد Cubelo وآخرون (2022) أن رجلاً يبلغ من العمر 24 عاماً مصاباً بفيروس نقص المناعة البشرية وحساسية من البنسلين G تلقى دوكسيسايكلين 100 ملغ مرتين يومياً لمدة 14 يوماً، وانخفض RPR من 1:1,024 إلى 1:32 7). ثم تم إجراء إزالة التحسس من البنسلين G.
يحدث كرد فعل تجاه البروتينات الدهنية الالتهابية المنبعثة من اللولبية الشاحبة الميتة خلال 24 ساعة من بدء العلاج.
الأعراض: حمى، صداع، ألم عضلي. يحدث في 30-70% من حالات الزهري المبكر و2% من حالات الزهري العصبي 1).
الأعراض العينية: تم الإبلاغ عن انخفاض الرؤية، وذمة البقعة، تورم القرص البصري، والبقع القطنية.
الإجراء: يستمر العلاج. تستخدم خافضات الحرارة والمسكنات كعلاج للأعراض.
Qكيف يتم العلاج إذا كان هناك حساسية من البنسلين؟
A
يوصى أولاً بإزالة التحسس من البنسلين. إذا كان ذلك صعبًا، يمكن استخدام سيفترياكسون (1-2 غرام مرة واحدة يوميًا لمدة 14 يومًا) أو دوكسيسيكلين (200 ملغ/يوم لمدة 28 يومًا) كبديل 1)7). ومع ذلك، فإن الأدلة على أي منهما لعلاج الزهري العيني محدودة مقارنة بالبنسلين.
Qهل يجب إيقاف العلاج إذا حدث تفاعل ياريش-هيركسهايمر؟
A
لا يتم إيقاف العلاج بل يستمر. يتم علاج الأعراض الجهازية مثل الحمى والصداع باستخدام خافضات الحرارة والمسكنات. التفاعلات بما في ذلك الأعراض العينية (انخفاض الرؤية، تورم القرص البصري، إلخ) عادة ما تكون مؤقتة وتتحسن مع استمرار العلاج.
القرحة الصلبة: عقدة صلبة غير مؤلمة في موقع التلقيح. تختفي بعد حوالي 4 أسابيع. قد تحدث في الملتحمة أو حول العين.
المرحلة الثانية
وقت الظهور: بعد 4-10 أسابيع من ظهور القرحة الصلبة.
الانتشار الجهازي: يغزو الجهاز العصبي والعين والجهاز الهضمي والكبد عبر الدم. تشارك العين في حوالي 10% من الحالات. يظهر طفح بقعي حطاطي في راحة اليد وأخمص القدمين في أكثر من 70% من الحالات.
العلامات العينية: التهاب العنبية والتهاب الشبكية والتهاب العصب البصري هي السائدة.
المرحلة الكامنة
التصنيف: المبكر (خلال سنة واحدة) والمتأخر (بعد سنة واحدة).
المسار: حوالي ثلث الحالات غير المعالجة تتقدم إلى المرحلة الثالثة. قد يظهر الزهري العيني حتى بدون أعراض.
المرحلة الثالثة
الجهاز القلبي الوعائي: التهاب الأبهر، تمدد الأبهر.
تحفز اللولبية الشاحبة إنتاج IL-1β وIL-6 وIL-12 وTNF-α عبر إشارات تعتمد على TLR2/TLR4/TLR5، مما يسبب تلفًا في الأنسجة مشابهًا لتفاعل فرط الحساسية المتأخر 1). تسيطر الخلايا CD4+ والبلاعم على الآفة في المرحلة الأولى، بينما تسيطر الخلايا CD8+ في المرحلة الثانية. يؤدي إنتاج IFN-γ إلى تنشيط البلاعم وتحريكها.
تمتلك اللولبية الشاحبة قدرة على النمو البطيء والغزو للأنسجة ذات الامتياز المناعي مثل العين والجهاز العصبي المركزي والمشيمة 1). يؤدي موت الخلايا المبرمج للخلايا CD4+ عبر مسار الموت المرتبط بـ Fas إلى عدم اكتمال التخلص المناعي، مما يؤدي إلى عدوى مزمنة.
في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يتسارع تقدم الزهري العيني بعد المرحلة الثانية. تكون المشاركة الثنائية أكثر شيوعًا بنسبة 62% في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية مقابل 38% في غير المصابين (دراسة على 96 حالة)1). في مرض الإيدز، قد تكون الاختبارات المصلية سلبية كاذبة، مما يتطلب الحذر في التشخيص.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
إن iCNV المصاحب لزهري العين هو حالة نادرة جدًا. في تقرير Świerczyńska et al. (2021)، أدى حقن أفليبرسيبت داخل الجسم الزجاجي إلى استقرار المرض بحقنة واحدة في حوالي ثلث الحالات، واستقرار الرؤية بحقنتين في حوالي ثلثي الحالات 6).
تضمن التقرير حالات عولجت بسيفترياكسون 2 غرام/يوم وريديًا لمدة 14 يومًا بسبب حساسية البنسلين. لم يتراجع iCNV بالعلاج المضاد للميكروبات وحده، وكانت إضافة حقن مضاد VEGF داخل الجسم الزجاجي فعالة 6).
عادةً، يُعتقد أن التهاب الأوعية الشبكية الزهري هو التهاب شرايين أو مختلط في الغالب، ولكن تم الإبلاغ عن حالات ذات سيادة التهاب الأوردة في حالات العدوى المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية.
أبلغ Mammo et al. (2022) عن حالة رجل يبلغ من العمر 53 عامًا مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ويعاني من التهاب العنبية الشامل ذي السيادة الوريدية، وعولج بدورتين من IV PCG 4 ملايين وحدة لمدة 14 يومًا 9). تطورت الحالة بعد العلاج إلى اعتلال الشبكية الصباغي المجاور للأوردة. كانت النتائج مشابهة لـ PPRCA في غياب تغيرات صباغية تشبه العظم.
من المتوقع أن يؤدي الجمع بين EDI-OCT والتصوير الذاتي الفلوري فائق الاتساع (FAF) وICG إلى تحسين دقة تشخيص الزهري العيني 3)1). يكشف ICG عن بقع داكنة في المشيمية ونقاط ساخنة وأوعية مشيمية ضبابية. قد يساهم تراكم نتائج التصوير متعدد الوسائط هذه في التمييز بين الساركويد والسل.
Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
