La loiasis es una enfermedad infecciosa causada por el nematodo filarial Loa loa, que parasita los tejidos subcutáneos y submucosos humanos. Debido a que los gusanos adultos migrando bajo la conjuntiva bulbar pueden verse a simple vista, también se le llama “gusano ocular africano”.
Loa loa infecta solo a humanos y primates1). Los machos miden unos 3 cm, las hembras 5–7 cm, con un diámetro de 0.4–0.5 mm1). Los gusanos adultos pueden sobrevivir más de 20 años, y las hembras maduras producen de 12,000 a 39,000 microfilarias por día.
El vector es el tábano hematófago del género Chrysops. Su hábitat son áreas boscosas y pantanosas de África ecuatorial occidental y central1), con países endémicos que incluyen Angola, Camerún, República Centroafricana, Congo, Gabón, Nigeria, entre otros. Más de 10 millones de personas están infectadas y más de 14 millones viven en áreas de alto riesgo.
Tradicionalmente considerada una enfermedad benigna, informes recientes indican que la fracción de riesgo atribuible poblacional de muerte asociada con microfilaremia es del 14.5%, cuestionando su naturaleza benigna.
Ogugua Ndubuisi Okonkwo, Adekunle Olubola Hassan, Taofik Alarape, Toyin Akanbi, et al. Removal of adult subconjunctival Loa loa amongst urban dwellers in Nigeria 2018 Nov 14 PLoS Negl Trop Dis. 2018 Nov 14; 12(11):e0006920 Figure 5. PMCID: PMC6261630. License: CC BY.
Un gusano translúcido se observa atravesando debajo de los vasos sanguíneos prominentes de la conjuntiva bulbar. Muestra la apariencia de Loa loa migrando justo debajo de la superficie conjuntival.
En residentes de larga duración en áreas endémicas, muchas infecciones son asintomáticas. En cambio, en viajeros o visitantes de corta estancia, es frecuente que se desarrolle un “síndrome de hiperreactividad” con eosinofilia marcada, angioedema, prurito generalizado y elevación de IgE. Los síntomas oculares incluyen con frecuencia sensación de cuerpo extraño y molestias. Si el gusano invade el ojo, puede presentarse dolor y fotofobia.
Migración subconjuntival del gusano: Se observa a simple vista el gusano adulto migrando bajo la conjuntiva bulbar. Es un signo patognomónico de la enfermedad. Por lo general, no se asocia con daño tisular permanente.
Edema palpebral: Se produce edema debido a la migración del gusano adulto alrededor del ojo.
Conjuntivitis palpebral: Acompañada de aumento del lagrimeo y fotofobia1).
Filariasis intraocular (rara): El gusano invade la cámara anterior o el vítreo. Se observan formación de membrana fibrinoide, células/flare en cámara anterior y precipitados queráticos. La agudeza visual puede disminuir de 6/24 a percepción de luz.
Hallazgos sistémicos
Edema de Calabar: Ocurre en el 50% de los pacientes1). Es un edema subcutáneo no eritematoso de 5–20 cm, frecuente en las extremidades, que se resuelve espontáneamente en horas a 2–4 días1). Se debe a una reacción de hipersensibilidad a la migración subcutánea del gusano adulto.
Eosinofilia: Se observa eosinofilia marcada en sangre periférica1).
Otros: Artralgia (depósito de inmunocomplejos)1), linfadenitis1), raramente meningoencefalitis1), neuropatía periférica1) y fibrosis miocárdica1).
Q¿Qué debo hacer si veo un gusano en el ojo?
A
Si ve un gusano migrando bajo la conjuntiva, acuda rápidamente a un oftalmólogo, ya que puede desaparecer pronto. El gusano subconjuntival generalmente puede extraerse mediante una pequeña incisión conjuntival bajo anestesia local. Sin embargo, dado que las microfilarias persisten en todo el cuerpo, después de la extracción del gusano se requiere tratamiento sistémico con fármacos antiparasitarios.
La loiasis es causada por la infección con Loa loa, transmitida por moscas del venado hembra del género Chrysops1). Estas moscas son más activas entre las 10 a.m. y las 2 p.m., mostrando un patrón diurno. Su hábitat incluye bosques y pantanos, con mayor actividad durante la temporada de lluvias 1).
Vía de transmisión:
Las larvas de tercer estadio (L3) ingresan a través de la piel cuando la mosca pica
Las larvas llegan a la dermis y maduran a adultos en 150–170 días
El período de incubación es de 3 a 15 meses, pero puede extenderse hasta 3–4 años 1)
Aparición diurna de microfilarias: Las microfilarias tienen vaina y exhiben periodicidad diurna, con un pico al mediodía 1). Esta periodicidad coincide con el tiempo de actividad de las moscas del venado.
Factores de riesgo:
Viaje a áreas endémicas (el riesgo aumenta con exposición superior a 1 mes)
Actividades en bosques o áreas pantanosas
Los síntomas son más pronunciados en viajeros de corta duración que en residentes de larga estancia
Q¿Los viajeros también se infectan?
A
Sí, los viajeros a áreas endémicas también se infectan. El riesgo aumenta especialmente con estancias superiores a un mes. Los viajeros tienden a presentar síntomas más graves en comparación con los residentes de áreas endémicas y son más propensos a desarrollar el “síndrome de hipersensibilidad”, caracterizado por eosinofilia marcada, angioedema y prurito generalizado.
El diagnóstico definitivo se basa en la identificación de microfilarias o la confirmación directa de gusanos adultos.
Métodos de diagnóstico definitivo:
Observación directa y extracción del gusano debajo de la conjuntiva para identificación de especie
Detección de microfilarias en frotis de sangre (extracción al mediodía, debido a la periodicidad diurna) 1)
La tasa de detección de microfilarias no siempre es alta. A menudo es negativa en personas de áreas no endémicas 1). Dado que las microfilarias se liberan de manera irregular en la sangre periférica, pueden ser necesarias múltiples extracciones de sangre en diferentes días 1).
Pruebas serológicas y de biología molecular:
Prueba de antígeno recombinante LISXP-1 IgG4: alta especificidad
LAMP (amplificación isotérmica mediada por bucle): alta sensibilidad, también útil para identificar personas con riesgo de efectos secundarios de medicamentos
Prueba de anticuerpos ELISA: baja especificidad, reacción cruzada con otros gusanos filariales
La coinfección con Onchocerca volvulus es clínicamente importante. Debido a que afecta directamente la selección del tratamiento, es esencial la diferenciación mediante pruebas específicas para Loa loa.
La farmacoterapia es el tratamiento básico de la loasis; la extracción del gusano por sí sola no puede erradicar las microfilarias sistémicas.
Farmacoterapia
Dietilcarbamazina (DEC): Fármaco de primera línea. Se administra a 8–10 mg/kg tres veces al día durante 3 semanas. Es eficaz tanto contra gusanos adultos como contra microfilarias. También se puede usar para profilaxis. Está contraindicado cuando la microfilaremia es ≥2,500 mf/mL debido al riesgo de encefalopatía.
Albendazol: Se utiliza como pretratamiento para cargas microfiláricas altas. Se dirige a los gusanos adultos y reduce lentamente las microfilarias en sangre. Tiene menos efectos secundarios en comparación con DEC.
Ivermectina: Una dosis única reduce las microfilarias durante más de un año pero no tiene actividad contra los gusanos adultos. Existe riesgo de encefalopatía en pacientes con altas cargas parasitarias. Reportes de casos han documentado curación con ivermectina 200 μg/kg/semana durante 3 semanas más albendazol 800 mg/día durante 1 mes1).
Tratamiento quirúrgico
Extracción subconjuntival del gusano: Sujete el gusano con pinzas cuando aparezca, anestesie y paralice con inyección subconjuntival de lidocaína con epinefrina, luego extraiga a través de una incisión conjuntival de 5 mm o menos.
Lavado de cámara anterior: Realice lavado de cámara anterior para gusanos filariales intraoculares, seguido de inyección subconjuntival de esteroides y antibióticos. Si hay una membrana fibrínica, es necesaria la escisión.
Vitrectomía: Se realiza para gusanos filariales en el vítreo, pero es una indicación extremadamente rara.
Q¿Son seguros los efectos secundarios del medicamento?
A
La principal preocupación con los fármacos es la encefalopatía y la hemorragia retiniana causadas por la muerte rápida de las microfilarias en sangre. En pacientes con baja carga de microfilarias (<2,500 mf/mL), DEC se considera relativamente seguro. En casos de alta carga, se administra pretratamiento con albendazol antes de cambiar a DEC o ivermectina. En informes de casos, pacientes con microfilarias negativas fueron tratados con ivermectina más albendazol y se curaron sin efectos secundarios aparte de prurito leve1).
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
El ciclo de vida de Loa loa se completa entre el tábano (Chrysops) y el huésped humano.
Ciclo de infección:
Las larvas en tercer estadio (L3) penetran la piel durante la picadura de un tábano infectado
Las larvas llegan a la dermis y maduran a adultos en 150–170 días
Los gusanos adultos residen en la dermis y se mueven activamente1)
Las hembras maduras producen microfilarias en el tejido conectivo
Las microfilarias migran a la sangre periférica, mostrando periodicidad diurna con un pico al mediodía1)
Los tábanos ingieren microfilarias durante la alimentación, que se desarrollan hasta L3 dentro del insecto e infectan al siguiente huésped
Mecanismo de la hinchazón de Calabar: Cuando los gusanos adultos migran subcutáneamente, el sistema inmunitario del huésped reacciona, causando una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE. Se presenta como edema local transitorio que se resuelve espontáneamente en horas o días1).
Mecanismo de las lesiones oculares: Los gusanos adultos migran a través de los tejidos periorbitarios hasta el espacio subconjuntival1). La migración subconjuntival generalmente no causa daño tisular permanente. Sin embargo, si el gusano entra en la cámara anterior o el vítreo, una fuerte reacción inflamatoria (formación de membrana de fibrina, uveítis) puede provocar pérdida de visión.
Microfilaremia y daño orgánico: Se hipotetiza que los procesos obstructivos e inflamatorios de las microfilarias en el sistema circulatorio causan lesiones vasculares retinianas (retinopatía por loiasis) y daño en otros órganos. Este mecanismo se ha propuesto como hipótesis para explicar el aumento del riesgo de muerte (fracción atribuible poblacional del 14.5%).
La investigación sobre la loiasis avanza principalmente hacia la mejora de los métodos diagnósticos y el establecimiento de estrategias terapéuticas seguras.
Desarrollo de nuevos métodos diagnósticos: Se ha desarrollado una prueba inmunocromatográfica que utiliza el antígeno LISXP-1, logrando una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100% en comparación con el grupo control. El método LAMP es altamente sensible y también útil para identificar a personas con riesgo de reacciones adversas tras el tratamiento con ivermectina. Estas pruebas pueden contribuir a mejorar la seguridad de los programas de administración masiva de medicamentos en áreas endémicas.
Desafíos en la administración masiva de medicamentos: Los programas de administración masiva de ivermectina para la oncocercosis están limitados en áreas coendémicas con loiasis debido al riesgo de reacciones adversas graves. Se están desarrollando métodos de evaluación rápida de la densidad de microfilarias, y se espera lograr una administración masiva segura.
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