Лоаоз — это инфекция, вызываемая филяриатной нематодой Loa loa, которая паразитирует в подкожной и подслизистой тканях человека. Взрослых червей можно наблюдать невооруженным глазом под конъюнктивой глазного яблока, поэтому заболевание также называют «африканский глазной червь».
Loa loa инфицирует только человека и приматов1). Самцы имеют длину около 3 см, самки — 5–7 см, диаметр 0,4–0,5 мм1). Взрослые особи могут жить более 20 лет, а зрелые самки производят от 12 000 до 39 000 микрофилярий в день.
Переносчиками являются кровососущие слепни рода Chrysops. Их среда обитания — леса и болота западной и центральной экваториальной Африки1), а эндемичные районы включают Анголу, Камерун, Центральноафриканскую Республику, Конго, Габон, Нигерию и др. Инфицировано более 10 миллионов человек, более 14 миллионов проживают в зонах высокого риска.
Традиционно считалось доброкачественным заболеванием, однако недавние исследования сообщают о популяционной атрибутивной фракции смертности, связанной с микрофиляриемией, в 14,5%, что ставит под сомнение эту точку зрения.
Ogugua Ndubuisi Okonkwo, Adekunle Olubola Hassan, Taofik Alarape, Toyin Akanbi, et al. Removal of adult subconjunctival Loa loa amongst urban dwellers in Nigeria 2018 Nov 14 PLoS Negl Trop Dis. 2018 Nov 14; 12(11):e0006920 Figure 5. PMCID: PMC6261630. License: CC BY.
Полупрозрачный червь пересекает васкуляризированную бульбарную конъюнктиву. Внешний вид Loa loa, перемещающегося непосредственно под поверхностью конъюнктивы.
У постоянных жителей эндемичных районов многие инфекции протекают бессимптомно. У путешественников или краткосрочных посетителей, напротив, часто возникает «синдром гиперчувствительности» с эозинофилией, ангионевротическим отеком, генерализованным зудом и повышением IgE. Среди глазных симптомов часто сообщают об ощущении инородного тела и дискомфорте. При внутриглазном проникновении червя возникают боль и светобоязнь.
Субконъюнктивальная миграция червя: Взрослый червь, мигрирующий под бульбарной конъюнктивой, виден невооруженным глазом. Это патогномоничный признак заболевания. Обычно не вызывает необратимого повреждения тканей.
Отек век: Отек возникает при миграции взрослого червя вокруг глаза.
Конъюнктивит век: Сопровождается усилением слезотечения и светобоязни1).
Внутриглазной филяриатоз (редко): Червь проникает в переднюю камеру или стекловидное тело. Наблюдаются образование фибриновой пленки, клетки/флер в передней камере и преципитаты на задней поверхности роговицы. Острота зрения может снизиться от 6/24 до светоощущения.
Системные находки
Отек Калабара: Возникает у 50% пациентов1). Представляет собой неэритематозный подкожный отек размером 5–20 см, чаще на конечностях, спонтанно регрессирующий в течение нескольких часов или 2–4 дней1). Обусловлен реакцией гиперчувствительности на подкожную миграцию взрослого червя.
Если вы видите червя, мигрирующего под конъюнктивой, немедленно обратитесь к офтальмологу, так как он может быстро исчезнуть. Субконъюнктивального червя обычно можно удалить через небольшой разрез конъюнктивы под местной анестезией. Однако, поскольку микрофилярии остаются в организме, после удаления червя необходимо системное лечение противопаразитарными препаратами.
Лоаоз вызывается инфекцией Loa loa, переносчиком которой являются самки слепней рода Chrysops1). Слепни наиболее активны с 10 до 14 часов, проявляя дневной паттерн. Их среда обитания — леса и болота, с наибольшей активностью в сезон дождей 1).
Путь заражения:
Личинки третьей стадии (L3) проникают через кожу при укусе слепня
Личинки достигают дермы и созревают до взрослых особей за 150–170 дней
Инкубационный период составляет 3–15 месяцев, но может длиться до 3–4 лет 1)
Дневная периодичность микрофилярий: Микрофилярии имеют оболочку и проявляют дневную периодичность с пиком в полдень 1). Эта периодичность совпадает с активностью слепней.
Факторы риска:
Поездка в эндемичные районы (риск возрастает при воздействии более месяца)
Деятельность в лесах или болотистой местности
Симптомы более выражены у краткосрочных путешественников, чем у долгосрочных жителей
QМогут ли заразиться путешественники?
A
Да, путешественники в эндемичные районы также могут заразиться. Особенно риск заражения повышается при пребывании более одного месяца. У путешественников симптомы, как правило, проявляются сильнее по сравнению с постоянными жителями эндемичных районов, и они более склонны к развитию «синдрома гиперчувствительности», характеризующегося выраженной эозинофилией, ангионевротическим отеком и генерализованным зудом.
Окончательный диагноз основывается на идентификации микрофилярий или прямом подтверждении взрослых червей.
Методы окончательной диагностики:
Прямое наблюдение и извлечение червя под конъюнктивой для идентификации вида
Обнаружение микрофилярий в мазке крови (забор крови в полдень, из-за дневного появления) 1)
Частота обнаружения микрофилярий не всегда высока. У выходцев из неэндемичных районов она часто отрицательна 1). Поскольку микрофилярии выделяются в периферическую кровь нерегулярно, может потребоваться многократный забор крови в разные дни 1).
Серологические и молекулярно-биологические тесты:
Тест на рекомбинантный антиген LISXP-1 IgG4: высокая специфичность
Метод LAMP (петлевая изотермическая амплификация): высокая чувствительность, также полезен для выявления лиц с риском побочных эффектов лекарств
Иммуноферментный анализ (ELISA) на антитела: низкая специфичность, перекрестные реакции с другими филяриями
Дифференциальный диагноз
Критерии дифференциации
Лоаоз
Выраженный кожный зуд, речная слепота
Лимфатический филяриатоз
Лимфедема / Слоновость
Тейлазиоз глаз
Наличие гельминтов в конъюнктивальном мешке
Коинфекция с O. volvulus клинически значима. Поскольку она напрямую влияет на выбор лечения, необходима дифференциация с помощью специфических тестов на Loa loa.
Медикаментозная терапия является основным методом лечения лоаоза; только удаление гельминта не может уничтожить микрофилярии во всем организме.
Медикаментозная терапия
Диэтилкарбамазин (ДЭК) : Препарат первой линии. Дозировка: 8–10 мг/кг 3 раза в день в течение 3 недель. Эффективен как против взрослых гельминтов, так и против микрофилярий. Может использоваться для профилактики. Противопоказан при микрофиляриемии ≥ 2500 мф/мл из-за риска энцефалопатии.
Альбендазол : Используется в качестве предварительного лечения при высокой микрофиляриемии. Действует на взрослых гельминтов, медленно снижая количество микрофилярий в крови. Меньше побочных эффектов по сравнению с ДЭК.
Ивермектин : Однократная доза снижает количество микрофилярий более чем на год, но не действует на взрослых гельминтов. Риск энцефалопатии у пациентов с высокой паразитарной нагрузкой. В описаниях случаев сообщается об излечении при применении ивермектина 200 мкг/кг/нед × 3 недели + альбендазол 800 мг/день × 1 месяц1).
Хирургическое лечение
Субконъюнктивальное удаление гельминта : Захватить гельминта пинцетом при его появлении, после анестезии и паралича субконъюнктивальной инъекцией лидокаина с адреналином, затем удалить через разрез конъюнктивы менее 5 мм.
Промывание передней камеры : При гельминтах в передней камере проводят промывание передней камеры, затем субконъюнктивальную инъекцию стероидов и антибиотиков. При наличии фибриновой пленки требуется иссечение.
Витрэктомия : Проводится при гельминтах в стекловидном теле, но это крайне редкое показание.
QБезопасны ли побочные эффекты лекарств?
A
Основное беспокойство при лечении вызывает энцефалопатия и кровоизлияние в сетчатку, вызванные быстрой гибелью микрофилярий в крови. У пациентов с низкой микрофиляремией (<2 500 мф/мл) безопасность DEC относительно высока. При высокой нагрузке сначала проводят предварительное лечение альбендазолом, затем переходят на DEC или ивермектин. В описаниях случаев пациенты с отрицательной микрофиляремией, получавшие ивермектин + альбендазол, выздоравливали без побочных эффектов, кроме легкого зуда1).
Жизненный цикл Loa loa завершается между слепнями (Chrysops) и человеком-хозяином.
Цикл заражения:
При укусе слепня личинки третьей стадии (L3) проникают через кожу
Личинки достигают дермы и созревают во взрослых особей за 150–170 дней
Взрослые особи живут в дерме и активно передвигаются1)
Зрелые самки продуцируют микрофилярии в соединительной ткани
Микрофилярии мигрируют в периферическую кровь с пиком в полдень (дневная периодичность)1)
Слепень заглатывает микрофилярий при укусе, которые развиваются в слепне до L3 и заражают следующего хозяина
Механизм отека Калабара: При миграции взрослых особей под кожей иммунная система хозяина реагирует, вызывая IgE-опосредованную реакцию гиперчувствительности. Это проявляется в виде преходящего локального отека, который спонтанно регрессирует в течение нескольких часов или дней1).
Механизм поражения глаз: Взрослые особи мигрируют через периорбитальные ткани под конъюнктиву1). Субконъюнктивальная миграция червя обычно не вызывает необратимого повреждения тканей. Однако при проникновении червя в переднюю камеру или стекловидное тело сильная воспалительная реакция (образование фибриновой пленки, увеит) может привести к потере зрения.
Микрофиляриемия и поражение органов : Предполагается, что обструктивные и воспалительные процессы, вызванные микрофиляриями в кровеносной системе, приводят к поражению сосудов сетчатки (ретинопатия при лоаозе) и другим органным нарушениям. Этот механизм предлагается в качестве гипотезы, объясняющей повышенный риск смерти (популяционная атрибутивная фракция 14,5%).
Исследования лоаоза в основном направлены на совершенствование методов диагностики и разработку безопасных стратегий лечения.
Разработка новых методов диагностики : Разработан иммунохроматографический тест с использованием антигена LISXP-1, который достигает чувствительности 94% и специфичности 100% по сравнению с контрольной группой. Метод LAMP обладает высокой чувствительностью и также полезен для выявления лиц с риском побочных эффектов после лечения ивермектином. Эти тесты могут способствовать повышению безопасности программ массового лечения в эндемичных регионах.
Проблемы массового лечения : Программы массового лечения ивермектином против онхоцеркоза ограничены в регионах с коинфекцией Loa loa из-за риска тяжелых побочных эффектов. Разрабатываются методы быстрой оценки уровня микрофиляриемии, что позволит проводить безопасное массовое лечение.
Будущие задачи :
Разработка вакцины против Loa loa
Дальнейшее выяснение связи между микрофиляриемией и риском смерти
Разработка безопасных и эффективных протоколов массового лечения
Lunardon L, Romagnuolo M, Cusini M, Veraldi S. A Case of Possible Loiasis Contracted in Cameroon and Diagnosed in Milan, Italy, and Review of Cases Published in Dermatological Journals. Case Rep Dermatol. 2021;13:389-393.
Hasnaoui I, Hazil Z, Krichen MA, Hassina S, Akkenour Y, Serghini L, et al. [Ocular Loa loa filariasis]. J Fr Ophtalmol. 2024;47(4):104124. PMID: 38452599.
VAN BOGAERT L, DUBOIS A, JANSSENS PG, RADERMECKER J, TVERDY G, WANSON M. Encephalitis in loa-loa filariasis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1955;18(2):103-19. PMID: 14381919.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
