A loíase é uma infecção causada pelo nematódeo filarial Loa loa, que parasita os tecidos subcutâneo e submucoso humanos. Como os vermes adultos podem ser vistos a olho nu migrando sob a conjuntiva bulbar, também é chamada de “verme ocular africano”.
Loa loa infecta apenas humanos e primatas 1). O macho tem cerca de 3 cm, a fêmea 5-7 cm de comprimento, com diâmetro de 0,4-0,5 mm 1). Os vermes adultos podem sobreviver por mais de 20 anos, e a fêmea madura produz 12.000-39.000 microfilárias por dia.
O vetor são moscas hematófagas do gênero Chrysops. O habitat são florestas e pântanos na África equatorial ocidental e central 1), incluindo Angola, Camarões, República Centro-Africana, Congo, Gabão, Nigéria. Mais de 10 milhões de pessoas estão infectadas e mais de 14 milhões vivem em áreas de alto risco.
Antigamente considerada uma doença benigna. No entanto, relatos recentes indicam que a fração de risco atribuível populacional para morte relacionada à microfilaremia é de 14,5%, questionando a visão benigna.
Ogugua Ndubuisi Okonkwo, Adekunle Olubola Hassan, Taofik Alarape, Toyin Akanbi, et al. Removal of adult subconjunctival Loa loa amongst urban dwellers in Nigeria 2018 Nov 14 PLoS Negl Trop Dis. 2018 Nov 14; 12(11):e0006920 Figure 5. PMCID: PMC6261630. License: CC BY.
Verme semitransparente atravessando sob a conjuntiva bulbar com vasos sanguíneos proeminentes. Mostra a aparência do verme Loa loa se movendo logo abaixo da superfície conjuntival.
Em residentes de áreas endêmicas, a maioria das infecções é assintomática. Já em viajantes ou visitantes de curta duração, a síndrome de hipersensibilidade é mais evidente, com eosinofilia, edema angioneurótico, prurido sistêmico e elevação de IgE. Os sintomas oculares mais relatados são sensação de corpo estranho e desconforto. Se o verme invadir o olho, ocorre dor e fotofobia.
Migração subconjuntival do verme: O verme adulto é visível a olho nu movendo-se sob a conjuntiva bulbar. Este é um sinal patognomônico da doença. Geralmente não causa dano tecidual permanente.
Edema palpebral: Ocorre edema devido à migração do verme adulto ao redor do olho.
Conjuntivite palpebral: Acompanhada de aumento de lacrimejamento e fotofobia1).
Filariose intraocular (rara): O verme invade a câmara anterior ou o vítreo. Observam-se membranas de fibrina, células/flare na câmara anterior e depósitos no endotélio corneano. A acuidade visual pode cair de 6/24 para percepção de luz.
Achados Sistêmicos
Edema de Calabar: Ocorre em 50% dos pacientes1). É um edema subcutâneo não eritematoso de 5 a 20 cm, comum nos membros, que regride espontaneamente em horas a 2-4 dias1). Causado por reação de hipersensibilidade à migração subcutânea do verme adulto.
Eosinofilia: Há eosinofilia periférica acentuada1).
Outros: Artralgia (por deposição de imunocomplexos)1), linfadenite1), raramente meningoencefalite1), neuropatia periférica1) e fibrose miocárdica1).
QO que fazer se vir um verme no olho?
A
Se você vir um verme se movendo sob a conjuntiva, consulte um oftalmologista imediatamente, pois ele pode desaparecer rapidamente. O verme subconjuntival geralmente pode ser removido com uma pequena incisão na conjuntiva sob anestesia local. No entanto, como as microfilárias permanecem no corpo, é necessário tratamento sistêmico com antiparasitários após a remoção do verme.
A causa da loíase é a infecção por Loa loa, transmitida por moscas fêmeas do gênero Chrysops1). As moscas são mais ativas entre 10h e 14h, apresentando padrão diurno. O habitat são florestas e pântanos, sendo mais comum na estação chuvosa 1).
Via de Infecção:
Durante a picada da mosca, as larvas de terceiro estágio (L3) penetram na pele
As larvas atingem a derme e levam 150-170 dias para amadurecer em adultos
O período de incubação é de 3 a 15 meses, mas pode chegar a 3-4 anos 1)
Periodicidade Diurna das Microfilárias: As microfilárias são revestidas e apresentam periodicidade diurna, com pico ao meio-dia 1). Essa periodicidade coincide com o horário de atividade das moscas.
Fatores de Risco:
Viagem para áreas endêmicas (risco aumenta com exposição superior a 1 mês)
Atividades em florestas e pântanos
Os sintomas são mais pronunciados em viajantes de curta duração do que em residentes de longa duração
QOs viajantes também se infectam?
A
Sim, viajantes para áreas endêmicas também se infectam. O risco de infecção aumenta especialmente com estadias superiores a um mês. Os viajantes tendem a apresentar sintomas mais intensos em comparação com residentes permanentes de áreas endêmicas, e são mais propensos a desenvolver a “síndrome de hipersensibilidade”, caracterizada por eosinofilia acentuada, edema angioneurótico e prurido sistêmico.
O diagnóstico definitivo baseia-se na identificação de microfilárias ou na confirmação direta de vermes adultos.
Métodos de Diagnóstico Definitivo:
Observação direta e extração de vermes sob a conjuntiva para identificação da espécie
Detecção de microfilárias em esfregaço sanguíneo (coleta ao meio-dia, devido à periodicidade diurna) 1)
A taxa de detecção de microfilárias nem sempre é alta. Em pessoas de áreas não endêmicas, é frequentemente negativa 1). Como as microfilárias são liberadas no sangue periférico de forma irregular, pode ser necessária a coleta de sangue em múltiplos dias diferentes 1).
Exames Sorológicos e Moleculares:
Teste de antígeno recombinante LISXP-1 IgG4: alta especificidade
Método LAMP (Amplificação Isotérmica Mediada por Loop): alta sensibilidade e útil para identificar indivíduos em risco de efeitos colaterais de medicamentos
Teste de anticorpos ELISA: baixa especificidade, com reação cruzada com outras filárias
A coinfecção com O. volvulus é clinicamente importante. Devido ao impacto direto na escolha do tratamento, o diagnóstico diferencial com testes específicos para loíase é essencial.
A farmacoterapia é o tratamento básico da loíase; a remoção do verme por si só não erradica as microfilárias sistêmicas.
Farmacoterapia
Dietilcarbamazina (DEC): Medicamento de primeira linha. Dose: 8-10 mg/kg 3 vezes ao dia por 3 semanas. Eficaz contra vermes adultos e microfilárias. Pode ser usado para profilaxia. Contraindicado se microfilaremia ≥ 2.500 mf/mL devido ao risco de encefalopatia.
Albendazol: Usado como pré-tratamento para microfilaremia elevada. Visa vermes adultos e reduz gradualmente as microfilárias no sangue. Menos efeitos colaterais em comparação com DEC.
Ivermectina: Dose única reduz microfilárias por mais de 1 ano, mas não tem atividade contra vermes adultos. Risco de encefalopatia em pacientes com alta carga. Relatos de caso documentam cura com ivermectina 200 μg/kg/semana por 3 semanas + albendazol 800 mg/dia por 1 mês1).
Tratamento Cirúrgico
Remoção subconjuntival do verme: Quando o verme aparece, segure com pinça; após anestesia e paralisia com injeção subconjuntival de lidocaína com epinefrina, remova através de incisão conjuntival ≤ 5 mm.
Lavagem da câmara anterior: Realize lavagem da câmara anterior para vermes intracamerais, com injeção subconjuntival adicional de esteroides e antibióticos. Se houver membrana fibrínica, é necessária excisão.
Vitrectomia: Realizada para vermes intravítreos, mas muito rara.
QOs efeitos colaterais do medicamento são seguros?
A
A principal preocupação dos medicamentos terapêuticos é a encefalopatia e hemorragia retiniana causadas pela morte rápida das microfilárias no sangue. Em pacientes com baixa carga de microfilárias (<2.500 mf/mL), a segurança da DEC é relativamente alta. Em cargas elevadas, realiza-se pré-tratamento com albendazol e depois muda-se para DEC ou ivermectina. Relatos de caso mostram que a administração de ivermectina + albendazol em pacientes com microfilárias negativas resultou em cura sem efeitos colaterais além de prurido leve1).
O ciclo de vida do Loa loa completa-se entre a mosca Chrysops e o hospedeiro humano.
Ciclo de Infecção:
Larvas de terceiro estágio (L3) entram pela pele quando a mosca Chrysops pica
As larvas atingem a derme e amadurecem em vermes adultos em 150–170 dias
Os vermes adultos vivem na derme e movem-se ativamente1)
Fêmeas adultas produzem microfilárias no tecido conjuntivo
As microfilárias migram para o sangue periférico e exibem periodicidade diurna com pico ao meio-dia1)
A mosca Chrysops ingere microfilárias ao picar, que se desenvolvem em L3 dentro da mosca e infectam o próximo hospedeiro
Mecanismo do Inchaço de Calabar: Quando os vermes adultos migram sob a pele, o sistema imune do hospedeiro reage causando uma reação de hipersensibilidade mediada por IgE. Aparece como edema local transitório que regride espontaneamente em horas a dias1).
Mecanismo da Lesão Ocular: Os vermes adultos migram através dos tecidos perioculares para abaixo da conjuntiva1). A migração subconjuntival geralmente não causa dano tecidual permanente. No entanto, se entrarem na câmara anterior ou no vítreo, a inflamação intensa causada pelo verme (formação de membrana fibrínica, uveíte) leva à perda de visão.
Microfilaremia e danos a órgãos: Acredita-se que processos obstrutivos e inflamatórios das microfilárias no sistema circulatório causem lesões vasculares na retina (retinopatia por loíase) e danos a outros órgãos. Esse mecanismo foi proposto como hipótese para explicar o aumento do risco de morte (fração atribuível populacional de 14,5%).
A pesquisa sobre loíase está avançando principalmente no sentido de melhorar os métodos de diagnóstico e estabelecer estratégias de tratamento seguras.
Desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico: Um teste imunocromatográfico usando o antígeno LISXP-1 foi desenvolvido, alcançando sensibilidade de 94% e especificidade de 100% em relação ao grupo controle. O método LAMP é altamente sensível e útil para identificar indivíduos em risco de efeitos colaterais após o tratamento com ivermectina. Esses testes podem contribuir para melhorar a segurança dos programas de tratamento em massa em áreas endêmicas.
Desafios do tratamento em massa: Programas de tratamento em massa com ivermectina para oncocercose são limitados em áreas de coinfecção com loíase devido ao risco de efeitos colaterais graves. O desenvolvimento de métodos de avaliação rápida da quantidade de microfilárias está em andamento, e espera-se que possibilite um tratamento em massa seguro.
Desafios futuros:
Desenvolvimento de vacina contra loíase
Esclarecimento adicional da relação entre microfilaremia e risco de morte
Estabelecimento de protocolo de tratamento em massa seguro e eficaz
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