Loiasis, filarial nematod Loa loa’nın insan deri altı ve mukoza altı dokularında parazitlenmesiyle oluşan bir enfeksiyondur. Erişkin kurtların bulber konjonktiva altında göç etmesi çıplak gözle görülebildiğinden “Afrika göz kurdu” olarak da adlandırılır.
Loa loa yalnızca insanları ve primatları enfekte eder1). Erkekler yaklaşık 3 cm, dişiler 5-7 cm boyunda ve 0.4-0.5 mm çapındadır1). Erişkin kurtlar 20 yıldan fazla yaşayabilir ve olgun dişiler günde 12.000-39.000 mikrofilaria üretir.
Vektör, Chrysops cinsi kan emici at sinekleridir. Yaşam alanları Batı ve Orta Ekvator Afrika’nın ormanlık ve bataklık bölgeleridir1) ve Angola, Kamerun, Orta Afrika Cumhuriyeti, Kongo, Gabon, Nijerya gibi ülkeler endemik bölgelerdir. 10 milyondan fazla kişi enfekte olup 14 milyondan fazla kişi yüksek riskli bölgelerde yaşamaktadır.
Eskiden iyi huylu bir hastalık olarak kabul edilirdi. Ancak son zamanlarda, mikrofilaremi ile ilişkili ölümler için topluma atfedilebilir risk oranının %14.5 olduğu bildirilmiş ve bu görüş sorgulanmaktadır.
Ogugua Ndubuisi Okonkwo, Adekunle Olubola Hassan, Taofik Alarape, Toyin Akanbi, et al. Removal of adult subconjunctival Loa loa amongst urban dwellers in Nigeria 2018 Nov 14 PLoS Negl Trop Dis. 2018 Nov 14; 12(11):e0006920 Figure 5. PMCID: PMC6261630. License: CC BY.
Yarı saydam bir solucan, belirgin damarları olan bulbar konjonktiva altında ilerlemektedir. Konjonktiva yüzeyinin hemen altında hareket eden Loa loa solucanının görünümünü göstermektedir.
Endemik bölgelerin daimi sakinlerinde birçok enfeksiyon asemptomatiktir. Öte yandan, gezginler ve kısa süreli ziyaretçilerde “aşırı duyarlılık reaksiyonu sendromu” olarak eozinofili, anjiyoödem, yaygın kaşıntı ve IgE yüksekliği belirgin şekilde ortaya çıkar. Göz semptomları arasında yabancı cisim hissi ve rahatsızlık sık bildirilir. Solucan göz içine girerse ağrı ve fotofobi görülür.
Subkonjonktival solucan migrasyonu: Erişkin solucanın bulbar konjonktiva altında hareketi çıplak gözle görülür. Bu hastalığın patognomonik bulgusudur. Genellikle kalıcı doku hasarı eşlik etmez.
Göz kapağı ödemi: Erişkin solucanın göz çevresinde migrasyonuna bağlı ödem oluşur.
Palpebral konjonktivit: Artmış gözyaşı ve fotofobi ile birlikte 1)
İntraoküler filaryazis (nadir): Solucan ön kamaraya veya vitreusa girer. Fibrin membran oluşumu, ön kamarada hücre/flare ve kornea arka yüzeyinde çökeltiler görülür. Görme keskinliği 6/24’ten ışık hissine kadar düşebilir.
Sistemik Bulgular
Kalabar şişliği: Hastaların %50’sinde görülür 1). Ekstremitelerde sık görülen, 5-20 cm boyutunda, kızarık olmayan subkutan ödemdir ve birkaç saat ila 2-4 gün içinde kendiliğinden geriler 1). Erişkin solucanın deri altı migrasyonuna karşı aşırı duyarlılık reaksiyonuna bağlıdır.
Eozinofili: Periferik kanda belirgin eozinofili saptanır 1)
Diğer: Artralji (immün kompleks birikimi) 1), lenfadenit 1), nadiren meningoensefalit 1), periferik nöropati 1) ve miyokard fibrozu 1)
QGözümde solucan görürsem ne yapmalıyım?
A
Konjonktiva altında hareket eden bir solucan görürseniz, hemen bir göz doktoruna başvurun çünkü hızla kaybolabilir. Subkonjonktival solucan genellikle lokal anestezi altında küçük bir konjonktival kesi ile çıkarılabilir. Ancak, vücutta mikrofilaryalar kaldığı için solucan çıkarıldıktan sonra da antiparaziter ilaçlarla sistemik tedavi gereklidir.
Loiasis’in nedeni Loa loa enfeksiyonudur ve Chrysops cinsi dişi at sinekleri tarafından bulaştırılır 1). At sinekleri en çok sabah 10 ile öğleden sonra 2 arasında aktiftir ve gündüz aktivite paterni gösterir. Habitatları ormanlar ve bataklık alanlardır ve en çok yağışlı mevsimde görülürler 1).
Bulaşma yolu:
Üçüncü evre larvalar (L3) sineğin kan emmesi sırasında deriden girer
Larvalar dermise ulaşır ve erişkin solucana dönüşmeleri 150-170 gün sürer
Kuluçka süresi 3-15 aydır, ancak 3-4 yıla kadar uzayabilir 1)
Mikrofilaryaların gündüz periyodisitesi: Mikrofilaryalar kılıflıdır ve öğle saatlerinde zirve yapan gündüz periyodisitesi (diurnal periodicity) gösterir 1). Bu periyodisite at sineklerinin aktivite zamanı ile uyumludur.
Risk faktörleri:
Endemik bölgelere seyahat (bir aydan uzun maruziyet riski artırır)
Orman ve bataklık alanlarda aktivite
Semptomlar uzun süreli ziyaretçilerden ziyade kısa süreli gezginlerde daha belirgin görülür
QSeyahat edenler de enfekte olur mu?
A
Evet, salgın bölgelere seyahat edenler de enfekte olur. Özellikle bir aydan uzun süreli kalışlarda enfeksiyon riski artar. Seyahat edenler, salgın bölgelerin daimi sakinlerine kıyasla semptomların daha şiddetli görülme eğilimindedir ve belirgin eozinofili, anjiyoödem ve yaygın kaşıntı ile seyreden “aşırı duyarlılık sendromu” geliştirmeye daha yatkındır.
Kesin tanı, mikrofilaryaların tanımlanması veya erişkin solucanların doğrudan görülmesine dayanır.
Kesin tanı yöntemleri:
Konjonktiva altında solucanın doğrudan gözlenmesi ve çıkarılması ile tür tanımlaması
Kan yayma preparatında mikrofilarya tespiti (öğle saatlerinde kan alımı, gündüz görünürlüğü nedeniyle) 1)
Mikrofilarya tespit oranı her zaman yüksek değildir. Salgın olmayan bölgelerden gelenlerde genellikle negatiftir 1). Mikrofilaryalar periferik kana düzensiz aralıklarla salındığından, farklı günlerde birden fazla kan alımı gerekebilir 1).
Serolojik ve moleküler testler:
LISXP-1 IgG4 rekombinant antijen testi: yüksek özgüllük
LAMP yöntemi (döngü aracılı izotermal amplifikasyon): yüksek duyarlılık ve ilaç yan etkisi riski olan kişilerin belirlenmesinde de faydalı
ELISA antikor testi: düşük özgüllük, diğer filarya türleriyle çapraz reaksiyon
Ayırıcı Tanılar
Ayırıcı Tanı Noktaları
Loiasis
Belirgin cilt kaşıntısı, nehir körlüğü
Lenfatik filaryaz
Lenfödem / fil hastalığı
Doğu göz kurdu
Konjonktival kesede kurt
Bükülmüş kurt (O. volvulus) ile birlikte enfeksiyon klinik olarak önemlidir. İlaç seçimini doğrudan etkilediği için, Loa loa’ya özgü testlerle ayırıcı tanı şarttır.
İlaç tedavisi Loa loa enfeksiyonunun temel tedavisidir; sadece kurdun çıkarılması vücuttaki tüm mikrofilaryaları yok edemez.
İlaç tedavisi
Dietilkarbamazin (DEC): Birinci basamak ilaç. 8-10 mg/kg günde 3 kez, 3 hafta süreyle uygulanır. Hem erişkin kurda hem de mikrofilaryalara etkilidir. Profilaksi için de kullanılabilir. Mikrofilaremi ≥2500 mf/mL’de ensefalopati riski nedeniyle kontrendikedir.
Albendazol: Yüksek mikrofilaremide ön tedavi olarak kullanılır. Erişkin kurdu hedef alır ve kandaki mikrofilaryaları kademeli olarak azaltır. DEC’e göre daha az yan etkiye sahiptir.
İvermektin: Tek doz ile mikrofilaryaları bir yıldan fazla azaltır, ancak erişkin kurda etkisi yoktur. Yüksek yüklü hastalarda ensefalopati riski vardır. Vaka raporlarında, ivermektin 200 μg/kg/hafta × 3 hafta + albendazol 800 mg/gün × 1 ay ile iyileşme bildirilmiştir1).
Cerrahi tedavi
Subkonjonktival kurt çıkarılması: Kurt göründüğünde forsepsle tutulur ve epinefrin içeren lidokainin subkonjonktival enjeksiyonu ile anestezi ve felç sağlandıktan sonra, 5 mm’den küçük bir konjonktival kesi ile çıkarılır.
Ön kamara yıkaması: Ön kamaradaki kurt için ön kamara yıkaması yapılır ve steroid ile antibiyotiğin subkonjonktival enjeksiyonu eklenir. Fibrin membran varsa eksizyon gerekir.
Vitrektomi: Vitreustaki kurt için yapılır, ancak son derece nadir bir endikasyondur.
Qİlacın yan etkileri tehlikeli mi?
A
Tedavi ilaçlarıyla ilgili ana endişe, kandaki mikrofilaryaların hızla ölmesi sonucu oluşan ensefalopati ve retina kanamasıdır. Düşük mikrofilarya sayısına sahip hastalarda (2.500 mf/mL’nin altında) DEC’in güvenliği nispeten yüksektir. Yüksek yük durumunda önce albendazol ile ön tedavi yapılır, ardından DEC veya ivermektine geçilir. Vaka raporlarında, mikrofilarya negatif hastalara ivermektin + albendazol verilmiş ve hafif kaşıntı dışında yan etki olmaksızın iyileşme sağlanmıştır1).
Loa loa’nın yaşam döngüsü, at sinekleri (Chrysops) ile insan konak arasında tamamlanır.
Enfeksiyon döngüsü:
At sineğinin kan emmesi sırasında üçüncü evre larvalar (L3) deriden girer
Larvalar dermise ulaşır ve 150-170 günde erişkin hale gelir
Erişkin solucanlar dermiste yaşar ve aktif olarak hareket eder1)
Olgun dişiler bağ dokusunda mikrofilarya üretir
Mikrofilaryalar periferik kana geçer ve öğle saatlerinde zirve yapan gündüz periyodisitesi gösterir1)
At sineği kan emerken mikrofilaryaları alır ve sineğin vücudunda L3 evresine kadar gelişerek bir sonraki konağı enfekte eder
Kalabar şişliğinin mekanizması: Erişkin solucan deri altında hareket ederken konak bağışıklık sistemi yanıt verir ve IgE aracılı aşırı duyarlılık reaksiyonu oluşur. Geçici lokal ödem olarak ortaya çıkar ve birkaç saat ila birkaç gün içinde kendiliğinden geriler1).
Göz lezyonlarının mekanizması: Erişkin solucan göz çevresi dokulardan geçerek konjonktiva altına göç eder1). Konjonktiva altındaki solucan hareketi genellikle kalıcı doku hasarına yol açmaz. Ancak ön kamara veya vitreusa girdiğinde, solucana karşı güçlü inflamatuar yanıt (fibrin membran oluşumu, üveit) görme kaybına neden olabilir.
Mikrofilaremi ve organ hasarı: Dolaşım sistemindeki mikrofilariaların tıkayıcı ve inflamatuar süreçlerinin retina damar lezyonlarına (loa loa retinopatisi) ve diğer organ hasarlarına yol açtığı düşünülmektedir. Bu mekanizma, artmış ölüm riskini (popülasyona atfedilebilir risk oranı %14.5) açıklayan bir hipotez olarak öne sürülmüştür.
Loa loa enfeksiyonu ile ilgili araştırmalar esas olarak tanı yöntemlerinin iyileştirilmesi ve güvenli tedavi stratejilerinin oluşturulmasına odaklanmıştır.
Yeni tanı yöntemlerinin geliştirilmesi: LISXP-1 antijenini kullanan immünokromatografik bir yöntem geliştirilmiş olup, kontrol grubuna kıyasla %94 duyarlılık ve %100 özgüllük elde etmiştir. LAMP yöntemi yüksek duyarlılığa sahiptir ve ivermektin tedavisi sonrası yan etki riski taşıyan bireylerin belirlenmesinde de faydalıdır. Bu test yöntemleri, endemik bölgelerdeki toplu ilaç uygulama programlarının güvenliğini artırmaya katkıda bulunabilir.
Toplu ilaç uygulamasının zorlukları: Onkoserkiazis için ivermektin toplu ilaç uygulama programları, loa loa ile birlikte enfeksiyon bölgelerinde ciddi yan etki riski nedeniyle sınırlandırılmıştır. Mikrofilaria yükünün hızlı değerlendirme yöntemlerinin geliştirilmesi devam etmekte olup, güvenli toplu ilaç uygulamasının gerçekleştirilmesi beklenmektedir.
Lunardon L, Romagnuolo M, Cusini M, Veraldi S. A Case of Possible Loiasis Contracted in Cameroon and Diagnosed in Milan, Italy, and Review of Cases Published in Dermatological Journals. Case Rep Dermatol. 2021;13:389-393.
Hasnaoui I, Hazil Z, Krichen MA, Hassina S, Akkenour Y, Serghini L, et al. [Ocular Loa loa filariasis]. J Fr Ophtalmol. 2024;47(4):104124. PMID: 38452599.
VAN BOGAERT L, DUBOIS A, JANSSENS PG, RADERMECKER J, TVERDY G, WANSON M. Encephalitis in loa-loa filariasis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1955;18(2):103-19. PMID: 14381919.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
