La loiasi è un’infezione causata dal nematode filariale Loa loa che parassita i tessuti sottocutanei e sottomucosi nell’uomo. I vermi adulti possono essere osservati a occhio nudo mentre migrano sotto la congiuntiva bulbare, da cui il nome «verme oculare africano».
Loa loa infetta solo l’uomo e i primati1). I maschi sono lunghi circa 3 cm, le femmine 5–7 cm, con un diametro di 0,4–0,5 mm1). Gli adulti possono sopravvivere per oltre 20 anni e le femmine mature producono da 12.000 a 39.000 microfilarie al giorno.
Il vettore sono i tafani ematofagi del genere Chrysops. Il loro habitat sono le foreste e le paludi dell’Africa equatoriale occidentale e centrale1), e le aree endemiche includono Angola, Camerun, Repubblica Centrafricana, Congo, Gabon, Nigeria, ecc. Oltre 10 milioni di persone sono infette e più di 14 milioni vivono in aree ad alto rischio.
Tradizionalmente considerata una malattia benigna, studi recenti riportano una frazione attribuibile di mortalità correlata alla microfilarlemia del 14,5%, mettendo in discussione questa opinione.
Nei residenti permanenti delle aree endemiche, molte infezioni sono asintomatiche. Nei viaggiatori o soggiornanti di breve durata, invece, si manifesta spesso una «sindrome da ipersensibilità» con eosinofilia, edema angioneurotico, prurito generalizzato e aumento delle IgE. I sintomi oculari più frequentemente riportati sono sensazione di corpo estraneo e disagio. In caso di invasione intraoculare del verme, si verificano dolore e fotofobia.
Migrazione sottocongiuntivale del verme: Il verme adulto che migra sotto la congiuntiva bulbare è visibile a occhio nudo. È un segno patognomonico della malattia. Di solito non provoca danni tissutali permanenti.
Edema palpebrale: Si verifica edema in concomitanza con la migrazione del verme adulto intorno all’occhio.
Congiuntivite palpebrale: Con aumento della lacrimazione e fotofobia1).
Filariasi intraoculare (rara): Il verme penetra nella camera anteriore o nel vitreo. Si osservano formazione di membrana fibrinosa, cellule/flare in camera anteriore e depositi endoteliali corneali. L’acuità visiva può diminuire da 6/24 a percezione luminosa.
Reperti sistemici
Edema di Calabar: Si verifica nel 50% dei pazienti1). È un edema sottocutaneo non eritematoso di 5–20 cm, preferibilmente agli arti, che regredisce spontaneamente in poche ore o 2–4 giorni1). Dovuto a una reazione di ipersensibilità alla migrazione sottocutanea del verme adulto.
Eosinofilia: Marcata eosinofilia nel sangue periferico1).
Se vedi un verme che migra sotto la congiuntiva, consulta immediatamente un oculista perché potrebbe scomparire rapidamente. Il verme sottocongiuntivale può di solito essere rimosso con una piccola incisione congiuntivale in anestesia locale. Tuttavia, poiché le microfilarie permangono in tutto il corpo, dopo la rimozione del verme è necessario un trattamento sistemico con farmaci antiparassitari.
La loiasi è causata dall’infezione da Loa loa, trasmessa dalla femmina del tafano del genere Chrysops1). I tafani sono più attivi tra le 10:00 e le 14:00, mostrando un pattern diurno. Il loro habitat sono foreste e paludi, con maggiore attività durante la stagione delle piogge 1).
Via di infezione:
Le larve di terzo stadio (L3) penetrano attraverso la pelle durante il morso del tafano
Le larve raggiungono il derma e impiegano 150-170 giorni per maturare in adulti
Il periodo di incubazione è di 3-15 mesi, ma può arrivare fino a 3-4 anni 1)
Periodicità diurna delle microfilarie: Le microfilarie sono rivestite e mostrano una periodicità diurna con un picco a mezzogiorno 1). Questa periodicità coincide con l’attività dei tafani.
Fattori di rischio:
Viaggio in aree endemiche (il rischio aumenta con esposizione superiore a un mese)
Attività in foreste o zone paludose
I sintomi sono più marcati nei viaggiatori a breve termine rispetto ai residenti a lungo termine
QAnche i viaggiatori possono contrarre l'infezione?
A
Sì, anche i viaggiatori che si recano in aree endemiche possono contrarre l’infezione. Il rischio di infezione aumenta soprattutto per soggiorni superiori a un mese. I viaggiatori tendono a manifestare sintomi più gravi rispetto ai residenti delle aree endemiche e sono più inclini a sviluppare una «sindrome da ipersensibilità» caratterizzata da marcata eosinofilia, edema angioneurotico e prurito generalizzato.
La diagnosi definitiva si basa sull’identificazione delle microfilarie o sulla conferma diretta dei vermi adulti.
Metodi di diagnosi definitiva:
Osservazione diretta ed estrazione del verme sotto la congiuntiva per l’identificazione della specie
Rilevamento delle microfilarie nello striscio di sangue (prelievo a mezzogiorno, a causa della comparsa diurna) 1)
Il tasso di rilevamento delle microfilarie non è sempre elevato. Nelle persone provenienti da aree non endemiche è spesso negativo 1). Poiché le microfilarie vengono rilasciate in modo irregolare nel sangue periferico, possono essere necessari prelievi multipli in giorni diversi 1).
Esami sierologici e di biologia molecolare:
Test dell’antigene ricombinante LISXP-1 IgG4: elevata specificità
Metodo LAMP (amplificazione isotermica mediata da loop): elevata sensibilità, utile anche per identificare soggetti a rischio di effetti collaterali da farmaci
Test ELISA anticorpale: bassa specificità, reazioni crociate con altre filarie
La coinfezione con O. volvulus è clinicamente importante. Poiché influisce direttamente sulla scelta del trattamento, è indispensabile una diagnosi differenziale mediante test specifici per Loa loa.
La terapia farmacologica è il trattamento di base della loiasi; la sola rimozione del verme non può eradicare le microfilarie in tutto il corpo.
Terapia farmacologica
Dietilcarbamazina (DEC) : Farmaco di prima linea. Somministrato a 8-10 mg/kg 3 volte al giorno per 3 settimane. Efficace sia contro i vermi adulti che contro le microfilarie. Può essere utilizzato anche per la profilassi. Controindicato in caso di microfilarlemia ≥ 2.500 mf/mL per il rischio di encefalopatia.
Albendazolo : Utilizzato come pretrattamento in caso di microfilarlemia elevata. Agisce sui vermi adulti, riducendo lentamente le microfilarie nel sangue. Minori effetti collaterali rispetto alla DEC.
Ivermectina : Una singola dose riduce le microfilarie per oltre un anno, ma non ha attività contro i vermi adulti. Rischio di encefalopatia nei pazienti con carica elevata. In casi clinici è stata riportata guarigione con ivermectina 200 μg/kg/settimana × 3 settimane + albendazolo 800 mg/giorno × 1 mese1).
Trattamento chirurgico
Rimozione sottocongiuntivale del verme : Afferrare il verme con una pinza quando emerge, anestetizzare e paralizzare con iniezione sottocongiuntivale di lidocaina con epinefrina, quindi rimuovere attraverso un’incisione congiuntivale inferiore a 5 mm.
Lavaggio della camera anteriore : Per i vermi nella camera anteriore, eseguire un lavaggio della camera anteriore, quindi aggiungere un’iniezione sottocongiuntivale di steroidi e antibiotici. In caso di membrana fibrinosa, è necessaria l’escissione.
Vitrectomia : Eseguita per vermi nel vitreo, ma è un’indicazione estremamente rara.
QGli effetti collaterali dei farmaci sono sicuri?
A
La principale preoccupazione del trattamento è l’encefalopatia e l’emorragia retinica dovute alla rapida distruzione delle microfilare nel sangue. Nei pazienti con basso carico microfilarico (<2.500 mf/mL), la sicurezza del DEC è relativamente alta. In caso di carico elevato, si esegue un pretrattamento con albendazolo prima di passare a DEC o ivermectina. Rapporti di casi mostrano che pazienti con microfilarlemia negativa trattati con ivermectina + albendazolo sono guariti senza effetti collaterali se non lieve prurito1).
Il ciclo vitale di Loa loa si completa tra i tafani (Chrysops) e l’ospite umano.
Ciclo infettivo:
Durante il pasto di sangue del tafano, le larve di terzo stadio (L3) penetrano attraverso la pelle
Le larve raggiungono il derma e maturano in adulti in 150-170 giorni
Gli adulti vivono nel derma e si muovono attivamente1)
Le femmine mature producono microfilare nel tessuto connettivo
Le microfilare migrano nel sangue periferico con un picco a mezzogiorno (periodicità diurna)1)
Il tafano ingerisce le microfilare durante il pasto di sangue, che si sviluppano in L3 nel tafano e infettano l’ospite successivo
Meccanismo dell’edema di Calabar: Quando gli adulti migrano sotto la pelle, il sistema immunitario dell’ospite reagisce, provocando una reazione di ipersensibilità mediata da IgE. Si manifesta come un edema locale transitorio che regredisce spontaneamente in poche ore o giorni1).
Meccanismo delle lesioni oculari: Gli adulti migrano attraverso i tessuti periorbitali fino alla congiuntiva1). Il passaggio sottocongiuntivale del verme di solito non causa danni tissutali permanenti. Tuttavia, se il verme penetra nella camera anteriore o nel vitreo, una forte reazione infiammatoria (formazione di membrana fibrinosa, uveite) può portare alla perdita della vista.
Microfilaremia e danno d’organo : Si ipotizza che i processi ostruttivi e infiammatori delle microfilarie nel sistema circolatorio causino lesioni vascolari retiniche (retinopatia da Loa loa) e altri danni d’organo. Questo meccanismo è proposto come ipotesi per spiegare l’aumento del rischio di morte (frazione attribuibile nella popolazione del 14,5%).
La ricerca sulla loiasi sta progredendo principalmente verso il miglioramento dei metodi diagnostici e lo sviluppo di strategie terapeutiche sicure.
Sviluppo di nuovi metodi diagnostici : È stato sviluppato un test immunocromatografico che utilizza l’antigene LISXP-1, raggiungendo una sensibilità del 94% e una specificità del 100% rispetto al gruppo di controllo. Il metodo LAMP è altamente sensibile ed è utile anche per identificare le persone a rischio di effetti collaterali dopo il trattamento con ivermectina. Questi test potrebbero contribuire a migliorare la sicurezza dei programmi di trattamento di massa nelle aree endemiche.
Sfide del trattamento di massa : I programmi di trattamento di massa con ivermectina per l’oncocercosi sono limitati nelle aree di coinfezione con Loa loa a causa del rischio di gravi effetti collaterali. Sono in corso lo sviluppo di metodi di valutazione rapida del carico microfilare, nella speranza di realizzare un trattamento di massa sicuro.
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