Sindrome del fornice gigante (GFS)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• Malattia infiammatoria cronica rara che si manifesta negli anziani (70-90 anni). Segnalata per la prima volta da Rose nel 2004.
• Congiuntivite purulenta ricorrente su uno sfondo di fornice palpebrale superiore anormalmente profondo (spesso 2-3 cm).
• L’agente patogeno più frequentemente isolato è lo Staphylococcus aureus.
• La diagnosi è spesso ritardata a causa della mancanza di riconoscimento, con una durata media dei sintomi di 2 anni prima della visita e della diagnosi.
• Gestione combinata di trattamento medico (antibiotici, lavaggio del fornice) e chirurgico (accorciamento del fornice)

1. Sindrome del fornice gigante (GFS)

La sindrome del fornice gigante (giant fornix syndrome: GFS) è una rara malattia infiammatoria cronica caratterizzata da congiuntivite purulenta ricorrente. Fu descritta per la prima volta nel 2004 da Geoffrey Rose ¹⁾. Nella serie iniziale di Rose, furono riportati 12 casi (10 donne) di età compresa tra 77 e 93 anni, tutti con un fornice superiore profondo dovuto a deiscenza senile dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore, e con frequente coltura di Staphylococcus aureus dal fornice ¹⁾. Sono stati riportati anche casi bilaterali ²⁾.

Si verifica in anziani con una struttura anatomica anormalmente profonda del fornice superiore ed è caratterizzata da secrezione congiuntivale cronica (lacrimazione) e lesioni corneali e palpebrali secondarie.

Epidemiologia

• Età di insorgenza: 70-90 anni. Età mediana 75 anni
• Sesso: Diverse serie di casi riportano una maggiore prevalenza nelle donne
• Prevalenza: I dati precisi sono limitati a causa della sottodiagnosi. La diagnosi è spesso trascurata o ritardata di anni per mancanza di riconoscimento

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

Il quadro clinico principale è una congiuntivite purulenta cronica recidivante con abbondanti secrezioni.

• Secrezione purulenta: abbondante secrezione mucopurulenta persistente
• Iperemia: infiammazione e arrossamento della congiuntiva
• Dolore e irritazione: sensazione di corpo estraneo, bruciore e secchezza
• Lacrimazione: dovuta a compromissione della funzione di drenaggio lacrimale
• Riduzione dell’acuità visiva: si verifica in caso di progressione della patologia corneale

Reperti clinici (segni osservati dal medico durante la visita)

• Secrezione mucopurulenta e pseudomembrana: si osserva congiuntivite papillare sulla congiuntiva palpebrale e formazione di una spessa pseudomembrana nel fornice
• Fornice superiore anormalmente profondo: spesso raggiunge 2-3 cm. Riconoscibile con l’eversione palpebrale
• Ptosi palpebrale: secondaria a grave congiuntivite palpebrale superiore
• Aggregati di detriti gialli: presenti nel fornice superiore infiammato
• Blefarite: arrossamento del margine palpebrale e teleangectasie
• Cheratite puntata superficiale: talvolta reversibile, ma può portare a degenerazione epiteliale persistente
• Complicanze corneali: nei casi a lungo termine possono verificarsi neovascolarizzazione, cicatrici stromali, ulcera e perforazione corneale
• Reperti TC: talvolta si osserva aria libera nel fornice congiuntivale superiore

La GFS è solitamente monolaterale, ma raramente sono stati riportati casi bilaterali. Tipicamente interessa il fornice superiore, ma è stata descritta anche una localizzazione al fornice inferiore.

Q La GFS è sempre monolaterale?

A

La GFS è solitamente monolaterale, ma raramente sono stati riportati casi bilaterali. Inoltre, sebbene tipicamente interessi il fornice superiore, sono stati descritti casi con solo coinvolgimento del fornice inferiore in pazienti con precedente chirurgia palpebrale inferiore.

3. Cause e fattori di rischio

Fattori di rischio

• Età: è il principale fattore di rischio. La separazione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore dalla placca tarsale, legata all’invecchiamento, aumenta la profondità del fornice superiore
• Allargamento del solco palpebrale superiore: è solitamente presente nei pazienti con GFS, con profondità del fornice che raggiunge 2-3 cm
• Sesso: le serie di casi mostrano una tendenza a verificarsi più frequentemente nelle donne
• Colonizzazione cronica da flora batterica: le ciglia e il fornice congiuntivale sono siti di colonizzazione. Il batterio più frequentemente isolato è lo Staphylococcus aureus

Attenzione alla congiuntivite cronica negli anziani

Se un familiare anziano soffre di secrezioni oculari e arrossamento che si ripresentano nonostante il trattamento, potrebbe trattarsi di sindrome del fornice gigante. Poiché è una malattia spesso diagnosticata in ritardo a causa della mancanza di consapevolezza, si consiglia di consultare un oculista se i sintomi persistono a lungo.

4. Diagnosi e metodi di esame

Punti chiave della diagnosi

La diagnosi di GFS si basa principalmente sui reperti clinici. La presenza di un fornice superiore anormalmente profondo è un elemento di supporto. Si ritiene che la GFS sia più probabile quando la profondità del fornice supera i 25 mm, ma la presenza di segni clinici è il fattore determinante per la diagnosi.

Non esistono criteri diagnostici specifici o sistemi di classificazione della gravità stabiliti. La durata media dei sintomi prima della visita e della diagnosi è di 2 anni, e si tratta di una malattia spesso trascurata.

Punti chiave dell’esame obiettivo

• Eversione palpebrale: verificare la presenza di pseudomembrane spesse e fornice congiuntivale profondo
• Esame con lampada a fessura: osservare secrezioni mucopurulente che ricoprono congiuntiva e cornea, congiuntivite papillare e cheratite puntata superficiale
• Compressione del sacco lacrimale: verificare la presenza di reflusso di muco dal punto lacrimale
• Esame del fondo oculare: di solito non si riscontrano anomalie

Esami

• Coltura batterica: la coltura delle secrezioni congiuntivali purulente mostra un’elevata carica batterica. Stafilococco aureo e Stafilococco epidermidis sono i più comunemente isolati
• Biopsia congiuntivale: si osserva una grave infiammazione cronica con numerose plasmacellule e piccoli linfociti ben differenziati con centri germinativi
• TC：talvolta è possibile rilevare gas libero nel fornice congiuntivale superiore

Diagnosi differenziale

• Allergia oculare：presenta sintomi simili e può causare errori diagnostici, ma spesso è associata a malattie atopiche come asma e dermatite
• Dacriocistite cronica：i batteri coinvolti sono simili a quelli della GFS. Se la congiuntivite non migliora dopo il trattamento della dacriocistite, valutare la GFS
• Blefarite：causa comune di sintomi irritativi oculari cronici
• Occhio secco：si presenta con arrossamento e sensazione di irritazione cronici
• Episclerite e sclerite：malattie infiammatorie che causano arrossamento e dolore

5. Trattamento standard

La GFS viene gestita combinando trattamenti medici e chirurgici, ma la guarigione completa è difficile.

Trattamento medico

• Rimozione dei depositi e lavaggio del fornice: riduce la carica batterica e migliora la penetrazione degli antibiotici topici. È un passo fondamentale del trattamento.
• Antibiotici topici: lo Staphylococcus aureus è sensibile a penicilline, cefalosporine e macrolidi. Se si sospetta MRSA, considerare vancomicina, trimetoprim-sulfametossazolo o tetracicline. I batteri nei depositi del fornice richiedono dosi elevate di antibiotici; dosi basse non riescono a eradicarli.
• Lavaggio con povidone-iodio al 10%: eseguito in casi refrattari in combinazione con antibiotici e steroidi. È noto per ridurre le colonie batteriche sulla superficie congiuntivale del 91%.
• Steroidi topici: aggiunti per sopprimere l’infiammazione.
• Iniezioni sottocongiuntivali e antibiotici sistemici: utilizzati nei casi refrattari.
• Lacrime artificiali: somministrate per proteggere la superficie oculare e promuovere la guarigione corneale.

Trattamento chirurgico

Si considera quando il trattamento medico non riesce a controllare i sintomi.

La riduzione del fornice (forniceal reduction) è riportata come un intervento chirurgico efficace. Accorcia la profondità anomala del fornice e corregge la struttura anatomica.

Procedura chirurgica

1. Resezione della congiuntiva palpebrale della palpebra superiore e/o inferiore e rimozione della pseudomembrana
2. Escissione del letto congiuntivale infiammato sottostante con un elettrocauterio
3. Iniezione sottocongiuntivale di antibiotici (come cefazolina, vancomicina)

In una serie di 6 casi, la profondità del fornice si è ridotta in media di 4,75 mm e tutti hanno riportato un miglioramento dei sintomi post-operatori. 5 su 6 hanno raggiunto una risoluzione completa. L’uso del morsetto di Putterman (Putterman clamp) migliora i risultati chirurgici.

Talvolta, per migliorare il drenaggio lacrimale, vengono associati interventi chirurgici sulle palpebre o sulle vie lacrimali. La coltura dei coaguli e delle secrezioni preoperatorie guida la scelta degli antibiotici durante e dopo l’intervento.

Avvertenze sul trattamento

Il trattamento medico della GFS richiede una gestione a lungo termine per tutta la vita. Considerando i rischi associati all’uso prolungato di antibiotici e steroidi, è importante discutere attentamente la strategia terapeutica con il medico curante. Anche dopo il trattamento chirurgico, esiste la possibilità di recidiva, quindi è essenziale un follow-up regolare.

Q Quali sono i risultati dell'accorciamento del fornice?

A

In una serie di 6 casi, la profondità del fornice si è ridotta in media di 4,75 mm e tutti i pazienti hanno ottenuto la risoluzione dei sintomi entro un mese dall’intervento. In 5 pazienti su 6 si è ottenuta una remissione completa, mentre uno ha avuto una recidiva. Non sono state segnalate complicanze chirurgiche.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Circolo vizioso tra infiammazione e anomalie anatomiche

Il meccanismo esatto della GFS non è ancora del tutto chiaro, ma si ritiene che il seguente circolo vizioso sia al centro della patologia.

1. Induzione dell’infiammazione da parte della flora batterica residente: i batteri residenti delle palpebre e della congiuntiva (principalmente Staphylococcus aureus) causano un’infiammazione subclinica o clinica
2. Secrezione di essudato proteico: dalla congiuntiva palpebrale infiammata viene secreto essudato proteico
3. Formazione di coaguli: l’essudato forma coaguli nel fornice superiore anormalmente profondo
4. Colonizzazione batterica: ulteriori batteri colonizzano i coaguli, creando un ambiente tossico sulla superficie oculare
5. Aggravamento dell’infiammazione: l’infiammazione aumenta la rugosità della superficie del fornice, portando a un’ulteriore secrezione di essudato proteico e al peggioramento dell’infiammazione

Meccanismo dell’aumento della profondità del fornice

La separazione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore dalla placca tarsale, legata all’età, aumenta la profondità del fornice superiore. Inoltre, i cambiamenti infiammatori della congiuntiva palpebrale influenzano la struttura del fornice.

• Alterazioni infiammatorie: l’aumento della superficie rugosa favorisce la ptosi palpebrale
• Azione delle prostaglandine: le prostaglandine rilasciate dalle cellule infiammatorie della congiuntiva palpebrale causano lesioni periorbitali con atrofia dei tessuti circostanti e enoftalmo, approfondendo ulteriormente il fornice.
• Alterazione del drenaggio lacrimale: contribuisce all’aumento della carica batterica e al peggioramento del rischio infettivo.

L’infiammazione correlata alla flora batterica residente aggrava la struttura anomala del fornice già esistente, creando ulteriore “spazio morto” che mantiene la flora batterica, e questo circolo vizioso continua a far progredire la malattia.

Per i pazienti: leggere attentamente

Questo articolo contiene informazioni su trattamenti e metodi diagnostici destinati a professionisti sanitari. Le decisioni terapeutiche devono essere sempre prese in consultazione con il proprio oculista specialista. La GFS è un concetto patologico relativamente nuovo e potrebbe essere necessario il rinvio a un centro specialistico.

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Riferimenti bibliografici

1. Rose GE. The giant fornix syndrome: an unrecognized cause of chronic, relapsing, grossly purulent conjunctivitis. Ophthalmology. 2004;111(8):1539-1545.
2. Commiskey P, Bowers E, Dmitriev A, Mammen A. Bilateral, chronic, bacterial conjunctivitis in giant fornix syndrome. BMJ Case Rep. 2022;15(1):e245460.