سندرم فورنیکس غولپیکر (GFS)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. سندرم فورنیکس بزرگ (GFS) چیست؟
Section titled “1. سندرم فورنیکس بزرگ (GFS) چیست؟”سندرم فورنیکس بزرگ (giant fornix syndrome: GFS) یک بیماری التهابی مزمن نادر همراه با ورم ملتحمه چرکی عودکننده است. اولین بار در سال ۲۰۰۴ توسط جفری رز (Geoffrey Rose) گزارش شد 1). در مجموعه اولیه موارد رز، ۱۲ بیمار (۱۰ زن) با سن ۷۷ تا ۹۳ سال توصیف شدند که همگی دارای فورنیکس فوقانی عمیق به دلیل جداشدگی آپونوروز عضله بالابرنده پلک فوقانی مرتبط با سن بودند و استافیلوکوکوس اورئوس به میزان بالایی از کواگرام کشت داده شد 1). موارد دوطرفه نیز گزارش شده است 2).
در افراد مسن با ساختار آناتومیک غیرطبیعی عمیق فورنیکس فوقانی پلک (superior fornix) رخ میدهد و با ترشحات مزمن ملتحمه (چشمآب) و ضایعات ثانویه قرنیه و پلک مشخص میشود.
همهگیرشناسی
Section titled “همهگیرشناسی”- سن شایع: دهه ۷۰ تا ۹۰ سالگی. میانه سنی ۷۵ سال
- تفاوت جنسی: در چندین سری موارد، شیوع بیشتر در زنان گزارش شده است
- شیوع: به دلیل تشخیص ناکافی، دادههای دقیق محدود است. به دلیل عدم آگاهی، تشخیص اغلب نادیده گرفته میشود یا سالها به تأخیر میافتد
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”تصویر بالینی اصلی، ورم ملتحمه چرکی مزمن عودکننده با ترشحات فراوان است.
- ترشحات چرکی: ترشحات موکواپورولنت فراوان به طور مداوم مشاهده میشود
- قرمزی: همراه با التهاب و قرمزی ملتحمه
- درد و سوزش: شکایت از احساس جسم خارجی، سوزش و خشکی
- اشکریزش: به دلیل اختلال در عملکرد دفع اشک
- کاهش بینایی: در صورت پیشرفت ضایعات قرنیه رخ میدهد
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- ترشحات موکوپورولنت و غشای کاذب: ورم ملتحمه پاپیلری در ملتحمه پلکی و تشکیل غشای کاذب ضخیم در فورنیکس
- فورنیکس فوقانی عمیق غیرطبیعی: اغلب به ۲-۳ سانتیتر میرسد. با برگرداندن پلک قابل مشاهده است
- پتوز: ثانویه به ورم ملتحمه شدید پلک فوقانی
- تودههای زرد رنگ دبری: در فورنیکس فوقانی ملتهب دیده میشود
- بلفاریت: قرمزی و گشاد شدن عروق لبه پلک
- کراتوپاتی نقطهای سطحی: ممکن است برگشتپذیر باشد اما گاهی به دژنراسیون اپیتلیال پایدار منجر میشود
- عوارض قرنیه: در موارد طولانی مدت احتمال نئوواسکولاریزاسیون، اسکار استرومایی، زخم و سوراخ شدن قرنیه وجود دارد
- یافتههای سیتی: گاهی هوای آزاد در فورنیکس فوقانی ملتحمه دیده میشود
GFS معمولاً یک طرفه است اما به ندرت موارد دوطرفه نیز گزارش شده است. به طور کلاسیک ضایعه در فورنیکس فوقانی است اما درگیری فورنیکس تحتانی نیز گزارش شده است.
GFS معمولاً یک طرفه است اما به ندرت موارد دوطرفه نیز گزارش شده است. همچنین به طور کلاسیک فورنیکس فوقانی محل اصلی است اما در بیماران با سابقه جراحی پلک تحتانی، مواردی با درگیری تنها فورنیکس تحتانی نیز گزارش شده است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”عوامل خطر
Section titled “عوامل خطر”- سن: بزرگترین عامل خطر است. با افزایش سن، جدا شدن آپونوروز عضله بالابرنده پلک فوقانی از صفحه تارسال، عمق فورنیکس فوقانی را افزایش میدهد.
- بزرگ شدن شیار پلک فوقانی: معمولاً در بیماران GFS دیده میشود و عمق فورنیکس به ۲-۳ سانتیمتر میرسد.
- جنسیت: در سری موارد، تمایل به بروز بیشتر در زنان وجود دارد.
- کلونیزاسیون مزمن با فلور طبیعی: فلور طبیعی روی مژهها و فورنیکس ملتحمه محل کلونیزاسیون است. شایعترین باکتری جدا شده استافیلوکوکوس اورئوس است.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”نکات کلیدی تشخیص
Section titled “نکات کلیدی تشخیص”تشخیص GFS عمدتاً بر اساس یافتههای بالینی است. وجود فورنیکس فوقانی غیرعادی عمیق تأییدکننده است. گفته میشود که GFS زمانی که عمق فورنیکس بیش از ۲۵ میلیمتر باشد، بیشتر رخ میدهد، اما وجود علائم بالینی عامل تعیینکننده در تشخیص است.
معیارهای تشخیصی خاص یا سیستم درجهبندی شدت بیماری ایجاد نشده است. میانگین مدت زمان علائم تا ارجاع و تشخیص ۲ سال است و این بیماری اغلب نادیده گرفته میشود.
نکات معاینه
Section titled “نکات معاینه”- برگرداندن پلک: برای تأیید وجود غشای کاذب ضخیم و فورنیکس عمیق ملتحمه.
- معاینه با لامپ شکاف: برای مشاهده ترشحات موکوپورولنت پوشاننده ملتحمه و قرنیه، ورم ملتحمه پاپیلاری و کراتوپاتی سطحی نقطهای.
- فشردن کیسه اشکی: بررسی وجود برگشت مخاط از نقطه اشکی
- معاینه فوندوس: معمولاً غیرطبیعی نیست
آزمایشها
Section titled “آزمایشها”- کشت باکتریایی: کشت ترشحات چرکی ملتحمه مقادیر بالای باکتری را نشان میدهد. استافیلوکوک اورئوس و استافیلوکوک اپیدرمیدیس شایعترین باکتریهای جدا شده هستند
- بیوپسی ملتحمه: التهاب مزمن شدید با پلاسماسلهای متعدد و لنفوسیتهای کوچک و تمایز یافته همراه با مراکز زایا مشاهده میشود
- سیتی اسکن: ممکن است گاز آزاد در فورنیکس فوقانی ملتحمه دیده شود
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”- آلرژی چشمی: علائم مشابهی ایجاد میکند و ممکن است اشتباه تشخیص داده شود، اما اغلب با بیماریهای آتوپیک مانند آسم و درماتیت همراه است
- داکریوسیستیت مزمن: باکتریهای دخیل مشابه GFS هستند. اگر ورم ملتحمه پس از درمان داکریوسیستیت بهبود نیابد، ارزیابی GFS انجام شود
- بلفاریت: علت شایع علائم تحریک مزمن چشم
- خشکی چشم: قرمزی و احساس تحریک مزمن ایجاد میکند
- اپی اسکلریت و اسکلریت: بیماریهای التهابی همراه با قرمزی و درد
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”GFS با ترکیبی از درمان دارویی و جراحی مدیریت میشود، اما درمان قطعی دشوار است.
درمان دارویی
Section titled “درمان دارویی”- حذف لخته و شستشوی فورنیکس: برای کاهش تعداد باکتریها و بهبود دسترسی آنتیبیوتیک موضعی. این یک مرحله اساسی در درمان است.
- آنتیبیوتیک موضعی: استافیلوکوکوس اورئوس به پنیسیلینها، سفالوسپورینها و ماکرولیدها حساس است. در صورت مشکوک بودن به MRSA، وانکومایسین، تریمتوپریم-سولفامتوکسازول و تتراسایکلینها در نظر گرفته میشوند. باکتریهای موجود در لخته فورنیکس به دوز بالای آنتیبیوتیک نیاز دارند و دوز پایین موفق به ریشهکنی نمیشود.
- شستشو با پوویدون-ید ۱۰٪: در موارد مقاوم همراه با آنتیبیوتیک و استروئید انجام میشود. مشخص شده است که کلنیهای باکتریایی سطح ملتحمه را ۹۱٪ کاهش میدهد.
- استروئید موضعی: برای سرکوب التهاب اضافه میشود.
- تزریق زیرملتحمهای و آنتیبیوتیک سیستمیک: در موارد مقاوم استفاده میشود.
- اشک مصنوعی: برای محافظت از سطح چشم و تسریع بهبود قرنیه تجویز میشود.
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”در صورتی که علائم با درمان طبی کنترل نشوند، در نظر گرفته میشود.
کوتاهسازی فورنیکس (forniceal reduction) به عنوان یک مداخله جراحی مؤثر گزارش شده است. طول فورنیکس غیرطبیعی عمیق را کوتاه کرده و ساختار آناتومیک را اصلاح میکند.
مراحل جراحی
Section titled “مراحل جراحی”- برداشتن ملتحمه پلکی پلک فوقانی و/یا تحتانی و حذف غشای کاذب
- استفاده از کاتتر الکتریکی برای برداشتن بستر ملتحمه ملتهب زیرین
- تزریق آنتیبیوتیک زیرملتحمهای (مانند سفازولین، وانکومایسین)
در یک سری از ۶ بیمار، عمق فورنیکس به طور متوسط ۴.۷۵ میلیمتر کاهش یافت و همه بهبود علائم پس از جراحی را گزارش کردند. ۵ نفر از ۶ نفر به بهبودی کامل دست یافتند. استفاده از کلمپ پاترمن (Putterman clamp) نتایج جراحی را بهبود میبخشد.
جراحی پلک و مجاری اشکی ممکن است برای بهبود تخلیه اشک همراه با جراحی انجام شود. کشت لخته و ترشحات قبل از عمل، راهنمای انتخاب آنتیبیوتیک حین و بعد از عمل است.
در یک سری از 6 مورد، عمق فورنیکس به طور متوسط 4.75 میلیمتر کاهش یافت و همه بیماران تا یک ماه پس از جراحی به رفع علائم دست یافتند. 5 نفر از 6 نفر بهبودی کامل داشتند، اما یک نفر عود را تجربه کرد. هیچ عارضه جراحی گزارش نشده است.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”چرخه معیوب التهاب و ناهنجاری آناتومیک
Section titled “چرخه معیوب التهاب و ناهنجاری آناتومیک”مکانیسم دقیق GFS به طور کامل شناخته نشده است، اما چرخه معیوب زیر در مرکز پاتوفیزیولوژی بیماری در نظر گرفته میشود.
- ایجاد التهاب توسط باکتریهای ساکن: باکتریهای ساکن پلک و ملتحمه (عمدتاً استافیلوکوکوس اورئوس) باعث التهاب تحت بالینی یا بالینی میشوند
- ترشح اگزودای پروتئینی: از ملتحمه پلک ملتهب، اگزودای پروتئینی ترشح میشود
- تشکیل لخته: اگزودا در فورنیکس فوقانی که به طور غیرطبیعی عمیق است، لخته تشکیل میدهد
- کلونیزاسیون باکتریایی: باکتریهای بیشتری روی لخته مستقر شده و یک محیط سمی برای سطح چشم ایجاد میکنند
- تشدید التهاب: التهاب باعث افزایش زبری (rugosity) سطح فورنیکس میشود که منجر به ترشح بیشتر اگزودای پروتئینی و بدتر شدن التهاب میگردد
مکانیسم افزایش عمق فورنیکس
Section titled “مکانیسم افزایش عمق فورنیکس”جداشدگی آپونوروز عضله بالابرنده پلک فوقانی از تارسوس با افزایش سن، عمق فورنیکس فوقانی را افزایش میدهد. علاوه بر این، تغییرات ملتحمه پلک ناشی از التهاب نیز بر ساختار فورنیکس تأثیر میگذارد.
- تغییرات التهابی: افزایش سطح زبر باعث تسریع پتوز (افتادگی پلک) میشود
- اثر پروستاگلاندینها: پروستاگلاندینهای آزاد شده از سلولهای التهابی ملتحمه پلکی باعث آتروفی بافت اطراف و ضایعات اطراف حدقه همراه با فرورفتگی چشم (انوفتالموس) شده و فورنیکس را عمیقتر میکنند.
- اختلال در دفع اشک: به افزایش تعداد باکتریها و بدتر شدن خطر عفونت کمک میکند.
التهاب مرتبط با فلور طبیعی، ساختار غیرطبیعی فورنیکس را بدتر کرده و یک «فضای مرده» اضافی برای حفظ فلور باکتریایی ایجاد میکند؛ این چرخه معیوب به پیشرفت بیماری ادامه میدهد.
- Rose GE. The giant fornix syndrome: an unrecognized cause of chronic, relapsing, grossly purulent conjunctivitis. Ophthalmology. 2004;111(8):1539-1545.
- Commiskey P, Bowers E, Dmitriev A, Mammen A. Bilateral, chronic, bacterial conjunctivitis in giant fornix syndrome. BMJ Case Rep. 2022;15(1):e245460.