اگزمای هرپتیکوم (eczema herpeticum: EH) یک بیماری است که در آن ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) به طور منتشر در نواحی پوستی که از قبل دارای بیماری التهابی هستند، عفونت ایجاد میکند. این بیماری اولین بار در سال ۱۸۸۷ توسط متخصص پوست اتریشی، موریس کاپوزی، گزارش شد 4). همچنین به نام کاپوزی واریسلیفرم اروپشن نیز شناخته میشود.
بیش از ۹۰٪ موارد ناشی از ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۱ است 1). شایعترین بیماری زمینهای درماتیت آتوپیک (AD) است و حدود ۳٪ از بیماران AD در طول زندگی خود EH را تجربه میکنند 4). این بیماری میتواند در هر سنی رخ دهد، اما به طور معمول در دوران کودکی شایعتر است. در تجزیه و تحلیل ۴۶۵۵ کودک بستری در ایالات متحده، ارتباط با سن پایین و نژاد غیر سفید (به ویژه آمریکاییهای آفریقاییتبار و آسیاییها) مشاهده شده است.
پیشرفت به عفونت سیستمیک میتواند منجر به آنسفالیت یا شوک سپتیک شود. میزان مرگومیر در موارد درمان نشده ۶ تا ۱۰٪ گزارش شده است 1). در نوزادان، موارد شدید EH با زمینه درماتیت سبورئیک همراه با سپسیس استرپتوکوکی نیز گزارش شده است 6).
بله، در بزرگسالان نیز رخ میدهد. اگرچه در کودکان شایعتر است، اما بزرگسالان مبتلا به درماتیت آتوپیک یا سایر اختلالات سد پوستی نیز مبتلا میشوند. مواردی از یک مرد ۱۹ ساله با EH همراه با کراتیت هرپسی 2) و یک مرد ۳۲ ساله که در حین EH دچار پوسچولوز دارویی شد 3) گزارش شده است. همچنین گزارش یک مورد EH برقآسا در یک مرد ۲۲ ساله تحت درمان با مهارکننده JAK (باریسیتینیب) وجود دارد 5).
علائم سیستمیک شامل تب، خستگی و لنفادنوپاتی است. بیماران اغلب از درد در ناحیه ضایعات پوستی شکایت دارند. در صورت درگیری چشم، قرمزی، فوتوفوبی، اشکریزی، احساس جسم خارجی و کاهش بینایی اضافه میشود.
یافتههای پوستی
پاپولها و وزیکولهای گنبدی شکل یکشکل به صورت خوشهای ظاهر میشوند4). وزیکولها سپس به فرسایشهای “پانچ شده” (punched-out) پیشرفت کرده و پوستههای خونی یا زرد تشکیل میدهند. نواحی شایع شامل سر، صورت، گردن و تنه هستند. ضایعات طی ۱ تا ۲ هفته به پوست سالم گسترش یافته و طی ۲ تا ۶ هفته بدون ایجاد اسکار بهبود مییابند1).
یک پسر ۴ ماهه با زمینه درماتیت آتوپیک، ابتدا با پوستههای زرد روی پوست سر شروع شد و سپس وزیکولها به صورت، اندامها و پرینه گسترش یافتند. ائوزینوفیلی شدید و افزایش IgE تام مشاهده شد و با آسیکلوویر وریدی بهبود یافت1).
برخی موارد به اشتباه سلولیت تشخیص داده میشوند. در یک مرد ۱۹ ساله آفریقایی-آمریکایی، آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف برای سلولیت صورت تجویز شد اما بهبود نیافت و پس از ۲۴ ساعت، فوتوفوبی و تاری دید ظاهر شد و با مشاوره پوست، EH تشخیص داده شد2).
یافتههای چشمی
درگیری چشمی شامل انواع مختلف کراتیت هرپسی است.
ضایعات اپیتلیال قرنیه
کراتیت دندریتیک: نقص اپیتلیال منشعب با انتهای پیازی شکل. مرکز با فلورسئین رنگ میگیرد و لبههای متورم اپیتلیوم با رزبنگال رنگ میشوند.
زخم جغرافیایی: نقص اپیتلیال گسترده ناشی از بزرگ شدن و همآمیختگی ضایعات دندریتیک.
کراتیت نقطهای درشت: به صورت نفوذهای نقطهای پراکنده ظاهر میشود.
ضایعات استرومایی و سایر ضایعات
کراتیت دیسکی شکل: کدورت استرومایی مدور و ادم قرنیه ناشی از واکنش ایمنی. اغلب با رسوبات اندوتلیال همراه است.
کراتیت استرومایی نکروزان: در موارد عود، با تهاجم عروقی و کدورت شدید همراه است. خطر سوراخ شدن وجود دارد.
ضایعات دندریتیک شبح: کدورتهای زیر اپیتلیال باقیمانده پس از بهبود اپیتلیوم.
در یک شیرخوار ۷ ماهه، EH همراه با درماتیت سبورئیک باعث ادم و تاول قابل توجه در پلک چپ شد، اما معاینه چشم ضایعات قرنیه را رد کرد 6). از سوی دیگر، در یک مورد اشتباه تشخیص داده شده به عنوان سلولیت، پس از بستری، رنگآمیزی فلورسئین ضایعات دندریتیک اولیه را در قرنیه چپ نشان داد 2).
بیماری هرپسی چشم در کودکان شدیدتر است و تمایل به درگیری دوطرفه و ضایعات دندریتیک متعدد قرنیه دارد. کاهش حس قرنیه باید قبل از تجویز قطره بیحسی ارزیابی شود.
عامل اصلی EH ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۱ است 1)4). ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۲ نیز به ندرت عامل آن است. شرایط مشابه ناشی از Coxsackie A16، ویروس واکسینیا و ویروس واریسلا زوستر نیز گزارش شده است 4).
بزرگترین عامل خطر، اختلال در سد اپیدرمی است.
عوامل خطر مرتبط با AD
AD شدید و زودرس: هرچه اختلال سد پوستی شدیدتر باشد، خطر افزایش مییابد.
IgE تام سرم بالا: در یک شیرخوار در اولین EH، ائوزینوفیلی شدید و افزایش IgE گزارش شده است 1).
ائوزینوفیلی خون محیطی: نشاندهنده تمایل Th2 است و با خطر EH همبستگی دارد.
بیماریهای همراه آتوپیک: آسم و آلرژی غذایی خطر را افزایش میدهند.
سابقه عفونت استافیلوکوک اورئوس: کلونیزاسیون پوستی S. aureus یک عامل خطر مهم برای EH است.
سایر عوامل خطر
بیماریهای پوستی غیر از AD: بیماری داریه، پمفیگوس، ایکتیوز، پسوریازیس، روزاسه، درماتیت سبورئیک 6)، درماتیت تماسی و بسیاری از بیماریهای دیگر گزارش شده است.
وضعیت سرکوب سیستم ایمنی: در حین مصرف بارسیتینیب (مهارکننده JAK)، بروز EH 0.2 تا 2.8% و عفونت ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 3% گزارش شده است 5).
عوامل ژنتیکی: خاموشسازی ژنهای SIDT2 و RBBP8NL نشان داده است که تکثیر ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 را افزایش میدهد.
بارسیتینیب، یک مهارکننده JAK، با مهار سیگنال اینترفرون نوع I، خطر عفونت ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 را به حدود 3% افزایش میدهد 5). در یک مورد، یک مرد 22 ساله که بارسیتینیب 4 میلیگرم در روز مصرف میکرد، به EH فولمینانت مبتلا شد که با قطع دارو و تزریق داخل وریدی آسیکلوویر طی 8 روز بهبود یافت 5). کورتیکواستروئیدهای موضعی در صورت استفاده صحیح لزوماً خطر EH را مستقیماً افزایش نمیدهند، اما ممکن است علائم عفونت را پنهان کنند.
تشخیص EH اساساً بر اساس یافتههای بالینی است. در بیماران با سابقه درماتیت آتوپیک که دچار شروع حاد پاپولها و وزیکولهای یک شکل میشوند، باید سریعاً به EH مشکوک شد. اشتباه در تشخیص با سلولیت باعث تأخیر در شروع درمان میشود 2).
همچنین باید به موارد غیرمعمول به نام «EH ناشناخته» توجه کرد. در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک شدید و موارد عودکننده EH، ممکن است با زرد زخم اشتباه گرفته شود.
| روش آزمایش | ویژگی حساسیت | توضیحات |
|---|---|---|
| PCR | در تاولها بالا | پس از 3 روز و در پوستهها کاهش مییابد 4) |
| آزمایش تزانک | وزیکول ۸۱.۶٪ | در پوسته به ۶۲.۵٪ کاهش مییابد4) |
| کشت ویروس | قطعی | در عمل بالینی روزمره دشوار است |
میزان مثبت شدن PCR در وزیکولها ۱۰۰٪ است، اما در پوسته به ۴۳.۷٪ کاهش مییابد4). حساسیت آزمایش تزانک نیز با تغییرات زمانی ضایعه تغییر میکند. IgM anti-HSV-1 در ۷ روز اول عفونت اولیه تنها ۳۳٪ مثبت است، اما ترکیب آن با IgG منفی میتواند به تشخیص کمک کند4).
معاینه کامل چشم به عنوان بخشی از ارزیابی استاندارد EH توصیه میشود. با رنگآمیزی فلورسئین قرنیه، ضایعات دندریتیک تأیید میشوند. روش ایمونوکروماتوگرافی (Checkmate® Herpes Eye) اختصاصیت ۱۰۰٪ دارد اما حساسیت حدود ۵۰٪ است و منفی بودن آن عفونت HSV را رد نمیکند7). PCR حساسیت بالایی دارد اما ممکن است shedding خودبهخودی HSV را تشخیص دهد و مثبت بودن آن به معنای تشخیص قطعی نیست7).
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| زرد زخم | پوستههای عسلی رنگ مشخصه آن است |
| آبله مرغان | وزیکولهای منتشر و پلیمورف |
| سلولیت | قرمزی و تورم غالب است2) |
حتی در صورت مشکوک بودن به زرد زخم، کشت مثبت باکتریایی، EH را رد نمیکند. در موارد EH، عفونت ثانویه با استافیلوکوکوس اورئوس و غیره اغلب همزمان وجود دارد1)3).
تزریق داخل وریدی آسیکلوویر (۵-۱۰ میلیگرم/کیلوگرم/دوز، سه بار در روز، به مدت ۷ روز) استاندارد طلایی است1)4). در موارد خفیف، درمان سرپایی با والاسیکلوویر خوراکی (۱۰۰۰ میلیگرم دو بار در روز) نیز گزینهای است2). تأخیر در شروع آسیکلوویر با افزایش نرخ بستری مرتبط است1).
عوامل نیازمند بستری شامل جنس مذکر (OR=۳.۰۹)، تب (OR=۵.۷۵)، علائم سیستمیک (OR=۲.۸۴) و سن زیر یک سال (OR=۷.۱۷) گزارش شده است4).
برای عفونت ثانویه باکتریایی (اغلب استافیلوکوکوس اورئوس و استرپتوکوک)، آنتیبیوتیک مناسب تجویز میشود6). در موارد مثبت MRSA، ونکومایسین یا لینزولید انتخاب میشوند2)3).
هرپس قرنیه اپیتلیال
پماد چشمی آسیکلوویر (۳%) پنج بار در روز خط اول درمان است7). پس از بهبود ضایعه اپیتلیال، دفعات مصرف به سه بار در روز کاهش یافته و پس از ۱-۲ هفته قطع میشود. در خارج از کشور، ژل چشمی گانسیکلوویر ۰.۱۵% (پنج بار در روز) یا قطره تری فلوریدین ۱% (نه بار در روز) نیز استفاده میشود.
هرپس قرنیه استرومایی
اصل درمان، ترکیب پماد چشمی آسیکلوویر و قطره استروئیدی است7). بسته به شدت التهاب، با بتامتازون ۰.۱% شروع و به تدریج کاهش مییابد. در صورت وجود نقص اپیتلیال، تغییر به استروئید خوراکی نیز در نظر گرفته میشود.
کراتیت استرومایی نکروزان
درمان مشابه کراتیت دیسکیفرم شدید انجام میشود. برای نظارت بر سوراخ شدن، پیگیری روزانه یا بستری در بیمارستان ضروری است. در صورت سوراخ شدن، چسب بافتی یا پیوند ساختاری قرنیه اندیکاسیون دارد.
در طول وجود ضایعات اپیتلیال فعال هرپس، استفاده از قطرههای استروئیدی منع مصرف دارد. زیرا تکثیر ویروس تسریع شده و آسیب به قرنیه تشدید میشود2). از سوی دیگر، برای کراتیت استرومایی پس از بهبود ضایعات اپیتلیال، گاهی از قطرههای استروئیدی همراه با داروهای ضدویروس استفاده میشود7). تصمیمگیری در مورد استفاده نیاز به ارزیابی چشمپزشک دارد.
در پوست بیماران AD، به دلیل جهش یا ناکارآمدی پروتئینهای ساختاری مانند فیلاگرین و کلودین، سد اپیدرمی مختل شده است4). این امر منجر به افزایش اتلاف آب از راه پوست، تغییر pH پوست و عدم تعادل فلور طبیعی پوست میشود.
غلبه سلولهای Th2 تولید IL-4 را تحریک کرده و تولید IgE را افزایش میدهد، در حالی که تمایز سلولهای Th1 را مهار کرده و تولید IFN-γ را کاهش میدهد1). کاهش IFN-γ محیطی مساعد برای تکثیر ویروس ایجاد میکند.
در صورت وجود جهش در پروتئینهای چسبنده اتصالات محکم و اتصالات چسبنده، چسبندگی بین سلولی «شل» میشود4). نکتین-1 هم یک پروتئین اتصال چسبنده است و هم گیرنده ویروس هرپس سیمپلکس. تخریب سد باعث افزایش نمایان شدن نکتین-1 و تسهیل ورود ویروس به سلول میشود4).
در AD، سلولهای NK با بیان کم گیرندههای فعالکننده تجمع مییابند، فعالیت لیتیک کاهش مییابد اما تولید TNF-α افزایش مییابد. پروتئینهای چسبنده بازولترال (مانند Necl-5، E-کادهرین) همچنین لیگاندهای گیرندههای سلولهای NK هستند، بنابراین تحریک مزمن ناشی از تخریب سد ممکن است فنوتیپ خستگی سلولهای NK را القا کرده و پاسخ ایمنی ضدویروسی را کاهش دهد4).
این فرضیه در مرحله نیاز به تأیید توسط تحقیقات پایه است.
در بیماران AD، کلونیزاسیون پوستی S. aureus با فراوانی بالا مشاهده میشود و به تخریب بیشتر عملکرد سد کمک میکند. موارد EH اغلب با عفونت ثانویه باکتریایی از جمله MRSA همراه است2)3). در یک مورد شیرخوار ۷ ماهه، به سپسیس ناشی از S. pyogenes منجر شد6).
باریسیتینیب با مهار Janus kinase (JAK) مسیر سیگنالدهی اینترفرون نوع I را مسدود میکند 5). این امر ایمنی ضد ویروسی را کاهش داده و خطر عفونت ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 و بروز EH را افزایش میدهد.
فرضیه خستگی مبتنی بر برهمکنش پروتئین چسبنده باسولترال و گیرنده سلول NK 4) دیدگاه جدیدی در مورد مکانیسم بروز EH ارائه میدهد. در آینده، تحقیقات پایهای برای روشنسازی رابطه بین خانواده نکتین و گیرنده فعالکننده سلول NK یعنی CD226 مورد انتظار است.
با گسترش استفاده از باریسیتینیب در درمان درماتیت آتوپیک، مدیریت خطر بروز EH اهمیت فزایندهای یافته است 5). دادههای مربوط به عفونت ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 (3%) و EH (0.2 تا 2.8%) لزوم غربالگری و آموزش بیمار هنگام تجویز مهارکنندههای JAK را نشان میدهد.
تحلیل ژنوم کامل نشان داده است که خاموشسازی ژنهای SIDT2 و RBBP8NL تکثیر ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 را تسریع میکند. در آینده، ممکن است شناسایی بیماران پرخطر EH از طریق غربالگری ژنتیکی امکانپذیر شود.
در حال حاضر دستورالعمل تشخیصی یکپارچهای برای EH وجود ندارد 4). موارد تشخیص اشتباه با سلولیت 2) نشاندهنده نیاز به بهبود توانایی افتراق در مراقبتهای اولیه و اورژانس است. تدوین الگوریتم تشخیصی یک چالش آینده است.
در تشخیص کراتیت ویروس هرپس سیمپلکس، کارایی روش ایمونوکروماتوگرافی و PCR نشان داده شده است 7). بروز جهانی سالانه کراتیت ویروس هرپس سیمپلکس حدود 1.5 میلیون مورد تخمین زده میشود 8) و مدیریت عوارض چشمی مرتبط با EH از نظر بهداشت عمومی نیز مهم است.
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
