Eczema herpeticum (EH) คือการติดเชื้อที่ไวรัสเริม (HSV) แพร่กระจายไปยังบริเวณผิวหนังที่มีโรคอักเสบอยู่ก่อนแล้ว รายงานครั้งแรกโดยแพทย์ผิวหนังชาวออสเตรีย Moritz Kaposi ในปี ค.ศ. 1887 4) หรือที่รู้จักกันในชื่อ Kaposi varicelliform eruption
ไวรัสเริมชนิดที่ 1 เป็นสาเหตุมากกว่า 90% ของผู้ป่วย 1) โรคพื้นเดิมที่พบบ่อยที่สุดคือโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ (AD) และผู้ป่วย AD ประมาณ 3% จะประสบกับ EH ตลอดช่วงชีวิต 4) สามารถเกิดได้ทุกวัย แต่โดยทั่วไปมักพบในเด็ก ในการวิเคราะห์เด็กที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 4,655 คนในสหรัฐอเมริกา พบความสัมพันธ์กับกลุ่มอายุน้อยและเชื้อชาติที่ไม่ใช่คนผิวขาว (โดยเฉพาะชาวแอฟริกันอเมริกันและชาวเอเชีย)
หากลุกลามเป็นการติดเชื้อทั่วร่างกาย อาจทำให้เกิดสมองอักเสบหรือภาวะช็อกจากการติดเชื้อ อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษารายงานว่าอยู่ที่ 6-10% 1) ในทารก มีรายงานผู้ป่วย EH รุนแรงบนพื้นหลังของโรคผิวหนังอักเสบ seborrheic ร่วมกับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเชื้อสเตรปโตคอคคัส 6)
ใช่ ผู้ใหญ่ก็สามารถเกิดได้เช่นกัน แม้จะพบได้บ่อยในเด็ก แต่ผู้ใหญ่ที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้หรือความผิดปกติของเกราะป้องกันผิวอื่น ๆ ก็มีความเสี่ยง มีรายงานผู้ป่วยชายอายุ 19 ปีที่มี EH ร่วมกับโรคกระจกตาอักเสบจากเริม 2) และชายอายุ 32 ปีที่มีผื่น pustular จากยาในระหว่าง EH 3) นอกจากนี้ยังมีรายงาน EH ชนิดรุนแรงเฉียบพลันในชายอายุ 22 ปีที่ใช้ยา JAK inhibitor (baricitinib) 5)
อาการทั่วร่างกาย ได้แก่ ไข้ อ่อนเพลีย และต่อมน้ำเหลืองโต มักมีอาการปวดบริเวณผิวหนังที่ได้รับผลกระทบ หากมีการลุกลามเข้าตา จะมีตาแดง กลัวแสง น้ำตาไหล รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม และการมองเห็นลดลง
อาการทางผิวหนัง
มีตุ่มนูนและตุ่มน้ำรูปโดมแบบเดี่ยว ๆ ปรากฏเป็นกลุ่ม 4) ตุ่มน้ำจะพัฒนาเป็นแผลถลอกแบบ “เจาะทะลุ” และก่อตัวเป็นสะเก็ดเลือดหรือสีเหลือง ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ ศีรษะ ใบหน้า คอ และลำตัว แพร่กระจายไปยังผิวหนังปกติภายใน 1-2 สัปดาห์ และหายโดยไม่มีแผลเป็นภายใน 2-6 สัปดาห์ 1)
เด็กชายอายุ 4 เดือนที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ เริ่มด้วยขุยสีเหลืองที่หนังศีรษะ จากนั้นตุ่มน้ำกระจายไปยังใบหน้า แขนขา และฝีเย็บ พบ eosinophil สูงมากและ IgE รวมสูง ดีขึ้นหลังให้ acyclovir ทางหลอดเลือดดำ 1)
มีบางกรณีที่วินิจฉัยผิดเป็น cellulitis ชายอเมริกันเชื้อสายแอฟริกันอายุ 19 ปี ได้รับยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุมกว้างสำหรับ cellulitis ที่ใบหน้าแต่ไม่ดีขึ้น หลังจาก 24 ชั่วโมงเกิดอาการกลัวแสงและตามัว ได้รับการวินิจฉัย EH หลังปรึกษาแพทย์ผิวหนัง 2)
อาการทางตา
เมื่อตาเกี่ยวข้อง จะพบ keratitis จาก herpes ทุกชนิดย่อย
รอยโรคที่เยื่อบุกระจกตา
Dendritic keratitis: รอยโรคเยื่อบุผิวแตกแขนงมีปลายเป็นกระเปาะ ตรงกลางติดสี fluorescein ขอบบวมติดสี rose bengal
Geographic ulcer: รอยโรคเยื่อบุผิวบกพร่องกว้างจากการขยายและรวมตัวของรอยโรค dendritic
Coarse punctate keratitis: ปรากฏเป็นจุดแทรกซึมกระจาย
รอยโรคที่ stroma กระจกตาและอื่น ๆ
Disciform keratitis: ความขุ่นของ stroma วงกลมและกระจกตาบวมจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน มักมีตะกอนที่ endothelial
Necrotizing stromal keratitis: ในกรณีกลับเป็นซ้ำ เกิดการบุกรุกของหลอดเลือดและความขุ่นหนาแน่น มีความเสี่ยงต่อการทะลุ
Ghost dendritic lesion: ความขุ่นใต้เยื่อบุผิวที่เหลืออยู่หลังการหายของเยื่อบุผิว
ในทารกอายุ 7 เดือน EH ที่เกิดร่วมกับผิวหนังอักเสบชนิดซีบอร์รีอิกทำให้เกิดอาการบวมน้ำและตุ่มน้ำที่เปลือกตาซ้ายอย่างชัดเจน แต่การตรวจทางจักษุวิทยาไม่พบรอยโรคที่กระจกตา 6) ในทางกลับกัน ในกรณีที่วินิจฉัยผิดว่าเป็นเซลลูไลติส พบรอยโรคแบบเดนไดรต์ระยะแรกที่กระจกตาซ้ายด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 2)
โรคตาจากเริมในเด็กมักรุนแรงกว่า มักแสดงเป็นรอยโรคแบบเดนไดรต์ที่กระจกตาทั้งสองข้างหรือหลายจุด ควรประเมินการลดลงของความรู้สึกที่กระจกตาก่อนหยอดยาชาเฉพาะที่
สาเหตุส่วนใหญ่ของ EH คือไวรัสเริมชนิดที่ 1 1)4) ไวรัสเริมชนิดที่ 2 เป็นสาเหตุที่พบได้น้อย มีรายงานภาวะคล้ายคลึงกันที่เกิดจากคอกซากี A16 ไวรัสแวกซิเนีย และไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์ 4)
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือการทำลายกำแพงผิวหนังชั้นนอก
ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับ AD
AD รุนแรงและเริ่มมีอาการเร็ว: ยิ่งความผิดปกติของกำแพงผิวหนังรุนแรงมากเท่าใด ความเสี่ยงก็ยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น
ระดับ IgE รวมในซีรัมสูง: มีรายงานทารกที่มีภาวะ eosinophilia รุนแรงและ IgE สูงใน EH ครั้งแรก 1)
ภาวะ eosinophilia ในเลือดส่วนปลาย: เป็นตัวบ่งชี้การเบี่ยงเบนไปทาง Th2 และสัมพันธ์กับความเสี่ยงของ EH
โรคร่วมภูมิแพ้: โรคหอบหืดและการแพ้อาหารเพิ่มความเสี่ยง
ประวัติการติดเชื้อ Staphylococcus aureus: การตั้งรกรากของผิวหนังโดย S. aureus เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของ EH
ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ
โรคผิวหนังอื่นนอกเหนือจาก AD: มีรายงาน EH ในโรคต่างๆ เช่น โรค Darier, เพมฟิกัส, อิคไทโอซิส, โรคสะเก็ดเงิน, โรซาเซีย, ผิวหนังอักเสบชนิดซีบอร์รีอิก 6) และผิวหนังอักเสบจากการสัมผัส
ภาวะกดภูมิคุ้มกัน: มีรายงานการเกิด EH 0.2-2.8% และการติดเชื้อ herpes simplex virus-1 3% ในระหว่างการใช้ยา JAK inhibitor baricitinib 5)
ปัจจัยทางพันธุกรรม: การ silencing ของยีน SIDT2 และ RBBP8NL แสดงให้เห็นว่าเพิ่มการจำลองของ herpes simplex virus-1
ยา JAK inhibitor baricitinib ยับยั้งสัญญาณ interferon ชนิดที่ 1 และเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ herpes simplex virus-1 ประมาณ 3% ตามรายงาน 5) ในกรณีชายอายุ 22 ปีที่เกิด EH ชนิดรุนแรงขณะใช้ baricitinib 4 มก./วัน หายภายใน 8 วันหลังจากหยุดยาและให้ acyclovir ทางหลอดเลือดดำ 5) การใช้สเตียรอยด์ทาเฉพาะที่อย่างเหมาะสมไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อ EH โดยตรงเสมอไป แต่อาจปกปิดสัญญาณของการติดเชื้อ
การวินิจฉัย EH ขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางคลินิกเป็นหลัก ในผู้ป่วยที่มีประวัติ AD ซึ่งมีตุ่มนูนและตุ่มน้ำแบบ monomorphic เกิดขึ้นเฉียบพลัน ควรสงสัย EH ทันที การวินิจฉัยผิดว่าเป็นเซลลูไลติสจะทำให้การเริ่มต้นการรักษาล่าช้า 2)
ควรระวังกรณีที่ไม่ปกติที่เรียกว่า “EH แบบไม่แสดงอาการ” ด้วย ในผู้ป่วย AD ชนิดรุนแรงหรือกรณี EH ที่กลับเป็นซ้ำ มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นพุพอง
| วิธีการตรวจ | ลักษณะความไว | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| PCR | สูงในตุ่มน้ำ | ลดลงหลังจาก 3 วันหรือในสะเก็ด 4) |
| การทดสอบซังค์ (Tzanck test) | 81.6% ในตุ่มน้ำ | ลดลงเหลือ 62.5% ในสะเก็ด4) |
| การเพาะเชื้อไวรัส | การวินิจฉัยที่แน่ชัด | ยากในการปฏิบัติทางคลินิกประจำวัน |
อัตราความไวของ PCR ในตุ่มน้ำคือ 100% แต่ลดลงเหลือ 43.7% ในสะเก็ด4) การทดสอบซังค์ก็มีความไวที่เปลี่ยนแปลงไปตามการเปลี่ยนแปลงของรอยโรคตามเวลา IgM anti-HSV-1 ให้ผลบวกต่ำเพียง 33% ภายใน 7 วันแรกของการติดเชื้อปฐมภูมิ แต่ช่วยในการวินิจฉัยเมื่อใช้ร่วมกับ IgG ที่ให้ผลลบ4)
แนะนำให้ตรวจทางจักษุวิทยาอย่างละเอียดเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินมาตรฐานสำหรับ EH ยืนยันรอยโรคแบบ dendritic ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนที่กระจกตา วิธีอิมมูโนโครมาโตกราฟี (Checkmate® Herpes Eye) มีความจำเพาะ 100% แต่ความไวประมาณ 50% และไม่สามารถแยกการติดเชื้อ HSV ออกได้แม้ผลลบ7) PCR มีความไวสูง แต่อาจตรวจพบการหลุดลอกของไวรัสที่เกิดขึ้นเอง ดังนั้นผลบวกก็ไม่ใช่การวินิจฉัยที่แน่ชัด7)
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| พุพอง (Impetigo) | สะเก็ดสีน้ำผึ้ง |
| อีสุกอีใส | ตุ่มน้ำกระจายทั่วและมีหลายรูปแบบ |
| เซลลูไลติส | มีรอยแดงและบวมเป็นหลัก2) |
แม้ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นพุพอง การเพาะเชื้อแบคทีเรียให้ผลบวกก็ไม่ได้ตัด EH ออก ในผู้ป่วย EH มักพบการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน เช่น S. aureus ร่วมด้วย1)3).
การให้อะไซโคลเวียร์ทางหลอดเลือดดำ (5–10 มก./กก./ครั้ง วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน) เป็นมาตรฐานทองคำ1)4) ในรายที่ไม่รุนแรง สามารถจัดการแบบผู้ป่วยนอกด้วยวาลาไซโคลเวียร์ชนิดรับประทาน (1,000 มก. วันละ 2 ครั้ง) ได้2) การเริ่มอะไซโคลเวียร์ล่าช้าสัมพันธ์กับอัตราการนอนโรงพยาบาลที่เพิ่มขึ้น1).
ปัจจัยที่ต้องนอนโรงพยาบาล ได้แก่ เพศชาย (OR=3.09) ไข้ (OR=5.75) อาการทั่วร่างกาย (OR=2.84) และอายุน้อยกว่า 1 ปี (OR=7.17)4).
สำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน (ส่วนใหญ่เป็น S. aureus, สเตรปโตค็อกคัส) ให้ใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมร่วมด้วย6) ในรายที่พบ MRSA ให้เลือกใช้แวนโคมัยซินหรือไลน์โซลิด2)3).
เริมที่กระจกตาชนิดเยื่อบุผิว
ยาทาขี้ผึ้งตาอะไซโคลเวียร์ (3%) วันละ 5 ครั้งเป็นทางเลือกแรก7) หลังจากรอยโรคที่เยื่อบุผิวหายไป ให้ลดขนาดลงเหลือวันละ 3 ครั้งนาน 1–2 สัปดาห์แล้วหยุด ในต่างประเทศยังใช้เจลตากานซิโคลเวียร์ 0.15% (วันละ 5 ครั้ง) หรือยาหยอดตาไตรฟลูริดีน 1% (วันละ 9 ครั้ง) ด้วย
เริมที่กระจกตาชนิดสโตรมา
หลักการคือใช้ยาทาขี้ผึ้งตาอะไซโคลเวียร์ร่วมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์7) ขึ้นอยู่กับระดับการอักเสบ เริ่มด้วยยาหยอดตาเบตาเมทาโซน 0.1% แล้วค่อยๆ ลดขนาดลง หากมีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน
โรคกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อตาย (Necrotizing stromal keratitis)
รักษาตามแนวทางของโรคกระจกตาอักเสบชนิดดิสก์ฟอร์มรุนแรง จำเป็นต้องติดตามอาการทุกวันหรือรับไว้ในโรงพยาบาลเพื่อเฝ้าระวังการทะลุ หากเกิดการทะลุ ให้ใช้กาวเนื้อเยื่อหรือการปลูกถ่ายกระจกตาแบบโครงสร้าง
ยาหยอดตาสเตียรอยด์มีข้อห้ามใช้ในขณะที่มีรอยโรคเริมที่เยื่อบุผิวแบบแอคทีฟ เนื่องจากจะกระตุ้นการเพิ่มจำนวนของไวรัสและทำให้ความเสียหายต่อกระจกตาแย่ลง 2) ในทางกลับกัน ในโรคกระจกตาอักเสบชนิดสโตรมาหลังจากรอยโรคที่เยื่อบุผิวหายไปแล้ว อาจใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมกับยาต้านไวรัส 7) การตัดสินใจใช้ต้องอาศัยการประเมินโดยจักษุแพทย์
ในผิวหนังของผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ เกราะป้องกันผิวหนังชั้นนอกถูกทำลายเนื่องจากการกลายพันธุ์หรือความผิดปกติของโปรตีนโครงสร้าง เช่น ฟิลาเกรินและคลอดีน 4) ส่งผลให้สูญเสียน้ำผ่านผิวหนังชั้นนอก เปลี่ยนแปลงค่า pH ของผิวหนัง และความไม่สมดุลของจุลินทรีย์ประจำถิ่น
ความเด่นของเซลล์ Th2 กระตุ้นการผลิต IL-4 เพิ่มการผลิต IgE ในขณะที่ยับยั้งการแยกตัวของเซลล์ Th1 และลดการผลิต IFN-γ 1) การลดลงของ IFN-γ สร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการเพิ่มจำนวนของไวรัส
เมื่อมีการกลายพันธุ์ของโปรตีนยึดเกาะในรอยต่อแน่นและรอยต่อยึดเกาะ การยึดเกาะระหว่างเซลล์จะ “หลวม” 4) Nectin-1 เป็นโปรตีนของรอยต่อยึดเกาะและยังเป็นตัวรับของไวรัสเริม การทำลายเกราะป้องกันทำให้ Nectin-1 ถูกเปิดเผยมากขึ้น ส่งเสริมการเข้าสู่เซลล์ของไวรัส 4)
ในโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ เซลล์ NK ที่มีการแสดงออกของตัวรับกระตุ้นต่ำจะสะสม กิจกรรมการสลายเซลล์ลดลง แต่การผลิต TNF-α เพิ่มขึ้น เนื่องจากโปรตีนยึดเกาะด้านฐาน-ด้านข้าง (เช่น Necl-5, E-cadherin) เป็นลิแกนด์ของตัวรับเซลล์ NK เช่นกัน การกระตุ้นเรื้อรังจากการทำลายเกราะป้องกันอาจเหนี่ยวนำฟีโนไทป์อ่อนล้าของเซลล์ NK ทำให้การตอบสนองภูมิคุ้มกันต้านไวรัสลดลง 4)
สมมติฐานนี้รอการตรวจสอบโดยการวิจัยพื้นฐาน
ในผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ พบการตั้งรกรากของ Staphylococcus aureus บนผิวหนังในอัตราสูง ซึ่งมีส่วนทำให้การทำงานของเกราะป้องกันแย่ลง ในกรณีของโรคเริมกระจาย (eczema herpeticum) มักเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนรวมถึง MRSA 2)3) ในกรณีทารกอายุ 7 เดือน รายหนึ่งเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตจาก Streptococcus pyogenes 6)
Baricitinib ยับยั้ง Janus kinase (JAK) และขัดขวางเส้นทางการส่งสัญญาณอินเตอร์เฟียรอนชนิดที่ 1 5) ส่งผลให้ภูมิคุ้มกันต้านไวรัสลดลง เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ herpes simplex virus-1 และการเกิด EH
สมมติฐานความอ่อนล้า (exhaustion) ที่อาศัยปฏิสัมพันธ์ระหว่างโปรตีนยึดเกาะด้านข้างฐาน (basolateral adhesion protein) และตัวรับเซลล์ NK 4) นำเสนอมุมมองใหม่ต่อกลไกการเกิด EH ในอนาคต คาดว่าจะมีการวิจัยพื้นฐานเพื่ออธิบายความสัมพันธ์ระหว่างครอบครัวเนคติน (nectin family) และตัวรับกระตุ้นเซลล์ NK CD226
ด้วยการใช้ baricitinib อย่างแพร่หลายในการรักษา AD การจัดการความเสี่ยงต่อการเกิด EH จึงมีความสำคัญเพิ่มขึ้น 5) ข้อมูลการติดเชื้อ herpes simplex virus-1 3% และ EH 0.2–2.8% ชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นในการคัดกรองและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเมื่อสั่งยายับยั้ง JAK
การวิเคราะห์จีโนมทั้งหมดแสดงให้เห็นว่าการทำให้ยีน SIDT2 และ RBBP8NL เงียบ (silencing) ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนของ herpes simplex virus-1 ในอนาคต อาจเป็นไปได้ที่จะระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อ EH ผ่านการคัดกรองทางพันธุกรรม
ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานสำหรับ EH 4) กรณีที่วินิจฉัยผิดว่าเป็นเซลลูไลติส 2) แสดงให้เห็นถึงความจำเป็นในการเพิ่มความสามารถในการวินิจฉัยแยกโรคในเวชปฏิบัติปฐมภูมิและแผนกฉุกเฉิน การกำหนดอัลกอริทึมการวินิจฉัยเป็นความท้าทายในอนาคต
ในการวินิจฉัยโรคกระจกตาอักเสบจาก herpes simplex ได้มีการแสดงประโยชน์ของวิธีอิมมูโนโครมาโทกราฟีและ PCR 7) อุบัติการณ์ทั่วโลกของโรคกระจกตาอักเสบจาก herpes simplex ประมาณ 1.5 ล้านรายต่อปี 8) และการจัดการภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับ EH มีความสำคัญต่อสาธารณสุข
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
