Kaposi suçiçeği benzeri döküntü (eczema herpeticum: EH), mevcut inflamatuar cilt hastalığı alanlarında herpes simpleks virüsünün (HSV) yaygın enfeksiyonudur. İlk olarak 1887’de Avusturyalı dermatolog Moritz Kaposi tarafından tanımlanmıştır 4). Ayrıca Kaposi variselliform erüpsiyonu olarak da adlandırılır.
Vakaların %90’ından fazlasına herpes simpleks virüs tip 1 neden olur 1). En sık altta yatan hastalık atopik dermatittir (AD) ve AD hastalarının yaklaşık %3’ü yaşamları boyunca EH geçirir 4). Her yaşta görülebilir, ancak tipik olarak çocukluk döneminde sıktır. ABD’de hastaneye yatırılan 4655 çocuğun analizinde, genç yaş ve beyaz olmayan ırk (özellikle Afro-Amerikan ve Asyalı) ile ilişki bulunmuştur.
Sistemik enfeksiyona ilerleme ensefalit veya septik şoka yol açabilir. Tedavi edilmeyen vakalarda mortalite %6-10 olarak bildirilmiştir 1). Bebeklerde, seboreik dermatit zemininde EH’ye streptokokal sepsis eşlik eden ağır vakalar da bildirilmiştir 6).
Evet, yetişkinlerde de görülür. Çocuklarda daha sık olmakla birlikte, atopik dermatit veya diğer bariyer bozuklukları olan yetişkinler de etkilenir. EH’ye herpetik keratit eşlik eden 19 yaşında bir erkek 2) ve EH sırasında ilaca bağlı püstüloz gelişen 32 yaşında bir erkek 3) vakaları bildirilmiştir. JAK inhibitörü (barisitinib) kullanan 22 yaşında bir erkekte fulminan EH vakası da rapor edilmiştir 5).
Sistemik belirtiler olarak ateş, halsizlik ve lenfadenopati görülür. Cilt lezyonlarında ağrı sık bildirilir. Göz tutulumu varsa kızarıklık, fotofobi, sulanma, yabancı cisim hissi ve görme azalması eklenir.
Deri Bulguları
Tek biçimli kubbe şeklinde papüloveziküller kümeler halinde ortaya çıkar4). Veziküller daha sonra “zımba deliği” (punched-out) erozyonlara ilerler ve kanlı veya sarı kabuklar oluşturur. Sık görülen bölgeler baş, yüz, boyun ve gövdedir. Lezyonlar 1-2 hafta içinde normal cilde yayılır ve 2-6 hafta içinde iz bırakmadan iyileşir1).
Atopik dermatit zemininde 4 aylık bir erkek çocukta saçlı deride sarı pullanma ile başlayıp yüz, ekstremiteler ve perineye yayılan veziküller görüldü. Şiddetli eozinofili ve total IgE yüksekliği saptandı ve intravenöz asiklovir ile düzeldi1).
Bazı olgular selülit olarak yanlış teşhis edilir. 19 yaşında Afrikalı-Amerikalı bir erkekte yüz selüliti olarak geniş spektrumlu antibiyotik verilmiş ancak düzelmemiş, 24 saat sonra fotofobi ve bulanık görme ortaya çıkmış ve dermatoloji konsültasyonu ile EH tanısı konmuştur2).
Göz Bulguları
Göz tutulumunda herpetik keratitin tüm tipleri görülebilir.
Kornea Epitel Lezyonları
Dendritik keratit: Uçlarında ampulla bulunan dallanmış epitel defekti. Merkez floresein ile boyanır, kenarlardaki ödemli epitel rose bengal ile boyanır.
Coğrafik ülser: Dendritik lezyonların genişleyip birleşmesiyle oluşan yaygın epitel defekti.
Kaba noktasal keratit: Dağınık noktasal epitel infiltratları şeklinde görülür.
Kornea Stroma ve Diğer Lezyonlar
Diskiform keratit: İmmün yanıta bağlı yuvarlak stromal opasite ve kornea ödemi. Sıklıkla endotelyal çökeltiler eşlik eder.
Nekrotizan stromal keratit: Tekrarlayan olgularda damar invazyonu ve yoğun opasite oluşur. Perforasyon riski vardır.
Hayalet dendritik lezyon: Epitel iyileştikten sonra kalan subepitelyal opasitelerdir.
7 aylık bir bebekte, seboreik dermatite eşlik eden EH nedeniyle sol göz kapağında belirgin ödem ve büller görüldü, ancak oftalmolojik muayenede kornea lezyonu ekarte edildi 6). Öte yandan, selülit olarak yanlış tanı konan bir vakada, hastaneye yatıştan sonra floresein boyama ile sol korneada erken dendritik lezyonlar tespit edildi 2).
Çocuklarda herpetik göz hastalığı daha şiddetli seyreder ve bilateral veya multipl korneal dendritik lezyonlar görülme eğilimi vardır. Kornea duyusunda azalma, topikal anestezik damla uygulanmadan önce değerlendirilmelidir.
EH’nin çoğunluğuna herpes simpleks virüs tip 1 neden olur 1)4). Herpes simpleks virüs tip 2 de nadiren etkendir. Coxsackie A16, vaccinia virüsü ve varicella zoster virüsüne bağlı benzer tablolar da bildirilmiştir 4).
En büyük risk faktörü epidermal bariyerin bozulmasıdır.
AD ile İlişkili Risk Faktörleri
Şiddetli ve erken başlangıçlı AD: Bariyer bozukluğu ne kadar şiddetliyse risk o kadar artar.
Yüksek serum total IgE: İlk EH sırasında belirgin eozinofili ve IgE yüksekliği olan bir bebek olgusu bildirilmiştir 1).
Periferik kan eozinofilisi: Th2 yöneliminin bir göstergesidir ve EH riski ile ilişkilidir.
Atopik komorbiditeler: Astım ve besin alerjisi varlığı riski artırır.
Staphylococcus aureus enfeksiyonu öyküsü: Deride S. aureus kolonizasyonu EH için önemli bir risk faktörüdür.
Diğer Risk Faktörleri
AD dışı deri hastalıkları: Darier hastalığı, pemfigus, iktiyoz, psoriazis, rozasea, seboreik dermatit 6), kontakt dermatit ve diğer birçok hastalıkta bildirilmiştir.
İmmünosupresyon durumu: JAK inhibitörü barisitinib kullanımı sırasında EH %0.2-2.8, herpes simpleks virüs-1 enfeksiyonu %3 olarak bildirilmiştir 5).
Genetik faktörler: SIDT2 ve RBBP8NL genlerinin susturulmasının herpes simpleks virüs-1 replikasyonunu artırdığı gösterilmiştir.
JAK inhibitörü barisitinib, tip I interferon sinyalini inhibe ederek herpes simpleks virüs-1 enfeksiyonu riskini yaklaşık %3’e yükselttiği bildirilmiştir 5). Günde 4 mg barisitinib kullanan 22 yaşında bir erkekte fulminan EH gelişen bir vakada, ilacın kesilmesi ve intravenöz asiklovir ile 8 günde iyileşme sağlanmıştır 5). Topikal steroidler uygun şekilde kullanıldığında EH riskini doğrudan artırmaz, ancak enfeksiyon belirtilerini maskeleyebilir.
EH tanısı temel olarak klinik bulgulara dayanır. AD öyküsü olan bir hastada akut başlangıçlı monomorfik papüloveziküler döküntü görüldüğünde hızla EH düşünülmelidir. Selülit ile karıştırılması tedavi başlangıcında gecikmeye yol açar 2).
Ayrıca ‘EH inkognito’ olarak adlandırılan atipik vakalara da dikkat edilmelidir. Şiddetli AD hastalarında ve EH nükslerinde impetigo ile karıştırılabilir.
| Test yöntemi | Duyarlılık özelliği | Açıklama |
|---|---|---|
| PCR | Veziküllerde yüksek | 3 gün sonra ve kabuklarda düşer 4) |
| Tzanck testi | Vezikül %81.6 | Kabukta %62.5’e düşer4) |
| Viral kültür | Kesin | Günlük klinik pratikte zordur |
PCR pozitifliği veziküllerde %100 iken kabukta %43.7’ye düşer4). Tzanck testinin duyarlılığı da lezyonun zamansal değişimiyle değişir. IgM anti-HSV-1 pozitifliği ilk enfeksiyonun ilk 7 gününde %33 gibi düşüktür, ancak IgG negatifliği ile kombine edildiğinde tanıya yardımcı olur4).
Tam oftalmolojik muayene, EH’nin standart değerlendirmesinin bir parçası olarak önerilir. Korneanın floresein boyaması ile dendritik lezyonlar doğrulanır. İmmünokromatografi yöntemi (Checkmate® Herpes Eye) özgüllüğü %100 ancak duyarlılığı yaklaşık %50’dir ve negatif olması HSV enfeksiyonunu dışlamaz7). PCR duyarlılığı yüksektir ancak HSV’nin kendiliğinden dökülmesini (spontaneous shedding) saptayabilir ve pozitif olması kesin tanı anlamına gelmez7).
| Ayırıcı tanı | Ayırt edici noktalar |
|---|---|
| İmpetigo | Bal sarısı kabuklar karakteristiktir |
| Suçiçeği | Yaygın ve polimorfik veziküller |
| Selülit | Kızarıklık ve şişlik baskındır2) |
İmpetigo şüphesi olsa bile, pozitif bakteri kültürü EH’yi dışlamaz. EH vakalarında S. aureus gibi sekonder enfeksiyonlar sıklıkla eşlik eder1)3).
İntravenöz asiklovir (5-10 mg/kg/doz, günde 3 kez, 7 gün) altın standarttır1)4). Hafif vakalarda oral valasiklovir (günde 2 kez 1000 mg) ile ayaktan tedavi de bir seçenektir2). Asiklovir başlangıcındaki gecikme, hastaneye yatış oranında artışla ilişkilidir1).
Hastaneye yatış gerektiren faktörler arasında erkek cinsiyet (OR=3.09), ateş (OR=5.75), sistemik semptomlar (OR=2.84) ve 1 yaş altı (OR=7.17) bildirilmiştir4).
Bakteriyel sekonder enfeksiyon (çoğunlukla S. aureus, streptokok) için uygun antibiyotik eklenir6). MRSA pozitif vakalarda vankomisin veya linezolid tercih edilir2)3).
Epitelyal Herpes Keratiti
Asiklovir göz merhemi (%3) günde 5 kez ilk seçenektir7). Epitelyal lezyon iyileştikten sonra günde 3 keze düşürülür ve 1-2 hafta sonra kesilir. Yurtdışında %0.15 gansiklovir oftalmik jel (günde 5 kez) veya %1 trifluridin damla (günde 9 kez) de kullanılır.
Stromal Herpes Keratiti
Tedavi prensibi asiklovir göz merhemi ve steroid damlanın birlikte kullanılmasıdır7). Enflamasyonun şiddetine göre %0.1 betametazon damla ile başlanır ve kademeli olarak azaltılır. Epitel defekti varsa oral steroide geçiş de düşünülür.
Nekrotizan stromal keratit
Tedavi, şiddetli diskiform keratite benzer şekilde yapılır. Perforasyonun izlenmesi için günlük takip veya hastaneye yatış gerekir. Perforasyon durumunda doku yapıştırıcısı veya yapısal kornea nakli endikedir.
Aktif herpes epitelyal lezyonları varken steroid damla kullanımı kontrendikedir. Çünkü viral replikasyon hızlanır ve kornea hasarı kötüleşir2). Öte yandan, epitelyal lezyonlar iyileştikten sonraki stromal keratit için, antiviral ilaçlarla birlikte steroid damla kullanılabilir7). Kullanım kararı göz doktorunun değerlendirmesini gerektirir.
AD hastalarının derisinde, filaggrin ve claudin gibi yapısal proteinlerdeki mutasyon veya işlev bozukluğu nedeniyle epidermal bariyer bozulmuştur4). Bu, transepidermal su kaybına, deri pH değişikliğine ve deri florasında dengesizliğe yol açar.
Th2 hücrelerinin baskınlığı IL-4 üretimini uyararak IgE üretimini artırırken, Th1 hücre farklılaşmasını baskılayarak IFN-γ üretimini azaltır1). IFN-γ’daki azalma, viral replikasyon için uygun bir ortam oluşturur.
Tight junction ve adherens junction yapışma proteinlerinde mutasyon varsa, hücreler arası yapışma “gevşek” hale gelir4). Nektin-1 hem bir adherens junction proteinidir hem de herpes simpleks virüsü için bir reseptördür. Bariyer bozulması, nektin-1’in maruziyetini artırarak virüsün hücre içine girişini kolaylaştırır4).
AD’de, aktive edici reseptörleri düşük eksprese eden NK hücreleri birikir, sitolitik aktivite azalır ancak TNF-α üretimi artar. Bazolateral yapışma proteinleri (Necl-5, E-kaderin vb.) aynı zamanda NK hücre reseptörlerinin ligandlarıdır, bu nedenle bariyer bozulmasına bağlı kronik uyarı, NK hücrelerinde tükenme fenotipini indükleyerek antiviral immün yanıtı azaltabilir4).
Bu hipotez, temel araştırmalarla doğrulanmayı beklemektedir.
AD hastalarında S. aureus’un deri kolonizasyonu yüksek oranda görülür ve bariyer fonksiyonunun daha da bozulmasına katkıda bulunur. EH vakaları sıklıkla MRSA dahil bakteriyel sekonder enfeksiyonlarla komplike olur2)3). Yedi aylık bir bebek vakasında S. pyogenes’e bağlı sepsise yol açmıştır6).
Barisitinib, Janus kinazı (JAK) inhibe ederek tip I interferon sinyal yolunu bloke eder 5). Bu, antiviral immüniteyi azaltır ve herpes simpleks virüs-1 enfeksiyonu ile EH gelişme riskini artırır.
Bazolateral adezyon proteini ve NK hücre reseptörü etkileşimine dayanan tükenme hipotezi 4), EH’nin oluşum mekanizmasına yeni bir bakış açısı sunmaktadır. Gelecekte, nektin ailesi ile NK hücre aktive edici reseptör CD226 arasındaki ilişkiyi aydınlatacak temel araştırmalar beklenmektedir.
AD tedavisinde barisitinibin yaygınlaşmasıyla birlikte EH gelişme riskinin yönetimi önem kazanmaktadır 5). Herpes simpleks virüs-1 enfeksiyonu %3, EH %0.2-2.8 verileri, JAK inhibitörü reçete edilirken tarama ve hasta eğitiminin gerekliliğini göstermektedir.
Tam genom analizi, SIDT2 ve RBBP8NL genlerinin susturulmasının herpes simpleks virüs-1 replikasyonunu hızlandırdığını göstermiştir. Gelecekte genetik tarama ile yüksek EH riskli hastaların belirlenmesi mümkün olabilir.
EH için şu anda birleşik bir tanı kılavuzu bulunmamaktadır 4). Selülit ile yanlış tanı konulan vakalar 2), birinci basamak ve acil servislerde ayırıcı tanı yeteneğinin geliştirilmesi gerektiğini göstermektedir. Tanı algoritmasının oluşturulması gelecekteki bir zorluktur.
Herpes simpleks virüs keratiti tanısında immünokromatografi ve PCR’nin yararlılığı gösterilmiştir 7). Herpes simpleks virüs keratitinin dünya çapında yıllık insidansının yaklaşık 1.5 milyon vaka olduğu tahmin edilmektedir 8) ve EH’ye bağlı oküler komplikasyonların yönetimi halk sağlığı açısından da önemlidir.
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
