Kornea çapraz bağlama (CXL), riboflavin ve ultraviyole A (UVA) ışığı kullanarak kornea kollajen liflerinin bağlarını güçlendiren bir prosedürdür. Keratokonus ve diğer ilerleyici kornea ektazilerinde yaygın olarak kullanılır 2). CXL’nin kendisi reaktif oksijen türleri (ROS) üretimi yoluyla antimikrobiyal etkiye sahip olsa da, her kornea cerrahisinde olduğu gibi postoperatif enfeksiyon riski mevcuttur 1).
CXL sonrası enfeksiyöz keratit insidansı raporlara göre değişir. Shetty ve ark. 2350 gözde 4 göz (%0,0017) gibi çok düşük bir insidans bildirirken 1), Güney Hindistan’dan büyük bir seride 3842 gözde 11 göz (%0,21) ve İran serisinde 4863 gözde 6 göz (%0,12) bildirilmiştir.
Öte yandan CXL, enfeksiyöz keratit tedavisi olarak da araştırılmaktadır. PACK-CXL (Keratitis için Foto Aktive Kromofor) olarak adlandırılan bu uygulama ilk kez 2008’de Iseli ve ark. tarafından rapor edilmiştir 1). İlaç tedavisine dirençli mikrobiyal keratitlerde, kornea erimesinin ilerlemesini durdurmayı ve bakterisidal etkiyi hedefleyen bir yardımcı tedavidir 1).
CXL sonrası enfeksiyöz keratit tipik olarak ameliyat sonrası 1-5. günlerde ortaya çıkar. Başlıca şikayetler göz ağrısı, kızarıklık ve görme azalmasıdır.
Bildirilen vakaların prognozu değişkendir. Hafif vakalarda (Staphylococcus epidermidis) tedavi sonrası düzeltilmiş görme keskinliği 20/22’ye ulaşırken, ağır vakalarda (Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acanthamoeba) kornea nakli gerekmiş ve görme önemli ölçüde kısıtlanmıştır.
Patojenler
Staphylococcus aureus (MSSA/MRSA): En yaygın patojen. Fibronektin bağlayıcı proteinler aracılığıyla kornea hücrelerine yapışma yeteneği
Pseudomonas aeruginosa: Kontakt lens kullanımıyla ilişkili. 7 tip proteaz salgılayarak ciddi kornea hasarına yol açar
Diğerleri: Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Aspergillus, Acanthamoeba, Herpes simpleks virüsü
Risk Faktörleri
Epioff yöntemi: Epitel bariyerinin kaybı enfeksiyon riskini artırır2)
Koruyucu kontakt lens: Ameliyat sonrası kullanılan bandaj kontakt lens enfeksiyon için bir yatak oluşturabilir
Florokinolon direnci: CXL sonrası enfeksiyonların çoğunun florokinolonlara dirençli olduğu bildirilmiştir
Herpes simpleks virüsü öyküsü olan gözlerde UV ışınına bağlı virüs reaktivasyon riski vardır ve CXL kontrendikedir 1). Kymionis ve ark., CXL sonrası herpes simpleks keratiti gelişen olgular bildirmiştir; postoperatif 5. günde harita şeklinde epitel defekti, stromal ödem ve ön kamara inflamasyonu ortaya çıkmış ve PCR’de herpes simpleks virüs DNA’sı saptanmıştır.
Epitel-off yöntemiyle karşılaştırıldığında, transepitelyal yöntem kornea epitelini koruduğu için teorik olarak enfeksiyon riski daha düşüktür. Ancak Rana ve ark.‘nın raporu, transepitelyal CXL sonrası da bakteriyel keratit geliştiğini göstermektedir. Epitel bariyeri önemli bir koruyucu faktördür ancak tam enfeksiyon önlemini garanti etmez.
PACK-CXL, ilaç tedavisine dirençli enfeksiyöz keratit için yardımcı tedavi olarak araştırılmaktadır1).
| Enfeksiyon tipi | Etkinlik | Notlar |
|---|---|---|
| Bakteriyel (yüzeysel) | Yüksek | En etkili1) |
| Fungal | Orta | Bakteriyelden daha az etkili1) |
| Acanthamoeba | Sınırlı | Yardımcı olarak kullanılır 1) |
Iseli ve ark. (2008) ilk raporunda, antibiyotiğe dirençli enfeksiyöz keratitli 5 gözün tamamında korneal erimenin ilerlemesi durdurulmuş ve acil kornea nakli önlenmiştir 1). Makdoumi ve ark., antibiyotiksiz tek başına PACK-CXL tedavisi ile 16 bakteriyel keratitli gözün 14’ünü iyileştirdiklerini bildirmiştir 1).
PACK-CXL, standart antibiyotik tedavisine dirençli mikrobiyal keratitlerde değerlendirilmiştir. Önceki raporlarda, yüzeyel bakteriyel keratitlerde etkinin daha iyi olduğu, derin enfeksiyonlar veya endotelyal plak içeren lezyonlarda etkinin sınırlı olduğu belirtilmiştir 1).
Derin keratit veya endotelyal plak içeren olgularda PACK-CXL’nin etkisi sınırlıdır 1). UVA enerjisi korneanın ön tabakalarında emildiği için derin enfeksiyona ulaşması zordur 1).
CXL’de, ışıkla aktive olan riboflavin uyarılmış hale geçer ve ortamdaki oksijenle reaksiyona girerek reaktif oksijen türleri (ROS) üretir 1). ROS aşağıdaki mekanizmalarla bakterisidal etki gösterir:
Ayrıca, CXL ile kollajen liflerin çapraz bağlarının güçlendirilmesi, kornea stromasını enzimatik yıkıma karşı daha dirençli hale getirir ve mikropların neden olduğu kollajen erimesinin ilerlemesini baskılar 1).
CXL’nin antibakteriyel etkisine rağmen enfeksiyon gelişmesinin nedenleri şunlar olabilir:
PACK-CXL, enfeksiyöz keratit için umut verici bir yardımcı tedavi olarak dikkat çekmektedir1). Bakteriyel keratitte nispeten iyi sonuçlar bildirilirken, fungal enfeksiyonlar ve derin enfeksiyonlarda etkinlik tutarlı değildir1). Derin enfeksiyonlardaki etkinlik sınırlamasını aşmak için ışınlama protokollerinin optimizasyonu devam etmektedir.
CXL sonrası enfeksiyonun önlenmesi açısından florokinolon dirençli bakteri sorunu önemlidir. Postoperatif antibiyotik olarak florokinolon dışındaki seçeneklerin de düşünülmesi gerektiği belirtilmektedir. Transepitelyal yöntemin yaygınlaşmasıyla epitel bariyerini koruyan cerrahi yöntemler artmıştır, ancak enfeksiyon riskini azaltma etkisi için uzun dönem verilere ihtiyaç vardır.
