Le cross-linking cornéen (CXL) est une procédure qui renforce les liaisons des fibres de collagène cornéen à l’aide de riboflavine et de lumière ultraviolette A (UVA). Il est largement utilisé pour le kératocône et d’autres ectasies cornéennes progressives2). Bien que le CXL ait une action antibactérienne via la production d’espèces réactives de l’oxygène (ROS), il existe un risque d’infection postopératoire comme pour toute chirurgie cornéenne1).
L’incidence de la kératite infectieuse après CXL varie selon les études. Shetty et al. ont rapporté une incidence très faible de 4 yeux sur 2 350 (0,0017 %)1), tandis que dans une grande série du sud de l’Inde, elle était de 11 yeux sur 3 842 (0,21 %) et dans une série iranienne de 6 yeux sur 4 863 (0,12 %).
Par ailleurs, la CXL est également étudiée comme traitement des kératites infectieuses. Cette application, appelée PACK-CXL (Photo Activated Chromophore for Keratitis), a été rapportée pour la première fois par Iseli et al. en 2008 1). Il s’agit d’un traitement adjuvant visant à freiner la progression de la fonte cornéenne et à exercer un effet bactéricide dans les kératites microbiennes résistantes au traitement médicamenteux 1).
La kératite infectieuse après CXL survient typiquement 1 à 5 jours après l’intervention. Les principaux symptômes sont la douleur oculaire, l’hyperhémie et la baisse de l’acuité visuelle.
Le pronostic des cas rapportés est variable. Dans les cas légers (Staphylococcus epidermidis), certains ont atteint une acuité visuelle corrigée de 20/22 après traitement, tandis que dans les cas graves (Pseudomonas aeruginosa, SARM, Acanthamoeba), une greffe de cornée a été nécessaire et la vision a été considérablement limitée.
Agent pathogène
Staphylococcus aureus (SAMS/SARM) : L’agent pathogène le plus courant. Il possède une capacité d’adhésion aux cellules cornéennes via la protéine de liaison à la fibronectine
Pseudomonas aeruginosa : associée à l’utilisation de lentilles de contact. Sécrète 7 protéases et provoque des lésions cornéennes sévères
Autres : Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Aspergillus, Acanthamoeba, virus de l’herpès simplex
Facteurs de risque
Procédure épithélium-off : la perte de la barrière épithéliale augmente le risque d’infection2)
Lentilles de contact protectrices : les lentilles de contact bandage utilisées après la chirurgie peuvent devenir un foyer d’infection
Résistance aux fluoroquinolones : il a été rapporté que la majorité des infections post-CXL étaient résistantes aux fluoroquinolones
Dans les yeux ayant des antécédents d’herpès simplex, l’irradiation UV comporte un risque de réactivation virale, et la CXL est contre-indiquée1). Kymionis et al. ont rapporté des cas de kératite herpétique après CXL, avec apparition au 5e jour postopératoire de perte épithéliale géographique, d’œdème stromal et d’inflammation de la chambre antérieure, et l’ADN du virus herpès simplex a été détecté par PCR.
Par rapport à la méthode épithélium-off, la méthode transépithéliale préserve l’épithélium cornéen, ce qui réduit théoriquement le risque d’infection. Cependant, Rana et al. ont rapporté des cas de kératite bactérienne après CXL transépithéliale. La barrière épithéliale est un facteur protecteur important, mais elle ne garantit pas une prévention complète de l’infection.
La PACK-CXL est étudiée comme traitement adjuvant de la kératite infectieuse résistante au traitement médicamenteux1).
| Type d’infection | Efficacité | Remarques |
|---|---|---|
| Bactérienne (superficielle) | Élevée | La plus efficace1) |
| Fongique | Modéré | Moins efficace que contre les bactéries1) |
| Acanthamoeba | Limitée | Utilisation adjuvante1) |
Dans le premier rapport d’Iseli et al. (2008), la progression de la lyse cornéenne a été stoppée dans les 5 yeux atteints de kératite infectieuse résistante aux antibiotiques, évitant ainsi une greffe de cornée en urgence 1). Makdoumi et al. ont rapporté que le traitement PACK-CXL seul, sans antibiotiques, a guéri 14 des 16 yeux atteints de kératite bactérienne 1).
La PACK-CXL a été envisagée pour les kératites microbiennes résistantes au traitement antibactérien standard. Les rapports indiquent qu’elle est plus efficace dans les kératites bactériennes superficielles, mais son efficacité est limitée dans les infections profondes ou les lésions avec plaque endothéliale 1).
Dans les cas de kératite profonde ou de plaque endothéliale, l’efficacité du PACK-CXL est limitée1). L’énergie UVA étant absorbée par les couches antérieures de la cornée, elle atteint difficilement les infections profondes1).
Dans le CXL, la riboflavine photoactivée passe à un état excité et réagit avec l’oxygène ambiant pour produire des espèces réactives de l’oxygène (ROS)1). Les ROS exercent un effet bactéricide par les mécanismes suivants :
De plus, le renforcement des liaisons croisées des fibres de collagène par le CXL rend le stroma cornéen plus résistant à la dégradation enzymatique et inhibe la progression de la lyse du collagène par les micro-organismes1).
Malgré l’effet antibactérien de la CXL, les raisons suivantes peuvent expliquer la survenue d’une infection :
La PACK-CXL est considérée comme une thérapie adjuvante prometteuse pour la kératite infectieuse1). Bien que des résultats relativement bons soient rapportés pour la kératite bactérienne, l’efficacité est inconstante pour les infections fongiques ou profondes1). Pour surmonter les limites d’efficacité dans les infections profondes, l’optimisation des protocoles d’irradiation est en cours.
En ce qui concerne la prévention des infections après CXL, le problème des bactéries résistantes aux fluoroquinolones est important. Il a été suggéré d’envisager d’autres options que les fluoroquinolones comme antibiotiques postopératoires. Avec la généralisation de la technique transépithéliale, les interventions préservant la barrière épithéliale augmentent, mais des données à long terme sont nécessaires pour évaluer l’effet de réduction du risque infectieux.
