致病菌
金黄色葡萄球菌（MSSA/MRSA）：最常见的致病菌，通过纤维连接蛋白结合蛋白具有黏附角膜细胞的能力。
铜绿假单胞菌：与隐形眼镜使用相关，分泌7种蛋白酶，导致严重的角膜损伤。
其他：表皮葡萄球菌、大肠杆菌、曲霉菌、棘阿米巴、单纯疱疹病毒。
交联相关感染
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是交联相关感染？
Section titled “1. 什么是交联相关感染？”角膜交联术（CXL）是一种利用核黄素和紫外线A（UVA）增强角膜胶原纤维连接的技术。广泛用于圆锥角膜和其他进行性角膜扩张症2)。虽然CXL本身通过产生活性氧（ROS）具有抗菌作用，但与其他角膜手术一样，存在术后感染风险1)。
CXL后感染性角膜炎的发生率因报告而异。Shetty等人报告2,350例中4眼存在角膜浸润，原著标注发生率为0.0017%（4/2,350按比例约为0.17%）1)；南印度的大规模系列报告3,842眼中11眼（0.21%）；伊朗系列报告4,863眼中6眼（0.12%）。
另一方面，CXL也被研究用于治疗感染性角膜炎。这种应用称为PACK-CXL（光活化色素治疗角膜炎），由Iseli等人于2008年首次报道1)。它是针对药物治疗耐药的微生物性角膜炎的辅助疗法，旨在抑制角膜融解并提供杀菌效果1)。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”CXL后感染性角膜炎通常在术后1～5天发病。主要症状为眼痛、充血和视力下降。
- 角膜浸润：基质内白色结节状浸润，好发于中央至旁中央区，可伴有卫星病灶。
- 前房积脓：重症病例可见前房积脓。
- 角膜水肿：弥漫性结膜充血和角膜水肿。
- 上皮缺损：由于上皮瓣去除术后上皮再生过程，常伴有上皮缺损。
- 角膜穿孔：重症病例可从后弹力层膨出进展为角膜穿孔。Rana等人报告了2例角膜穿孔。
报告病例的预后各异。轻症病例（如表皮葡萄球菌）治疗后矫正视力可达20/22，而重症病例（如铜绿假单胞菌、MRSA、棘阿米巴）则需角膜移植，视力严重受限。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”风险因素
在有单纯疱疹病毒病史的眼睛中，紫外线照射存在病毒再激活风险，因此CXL是禁忌的1)。Kymionis等人报告了一例CXL术后发生单纯疱疹病毒性角膜炎的病例，术后第5天出现地图状上皮缺损、基质水肿和前房炎症，PCR检测到单纯疱疹病毒DNA。
Q
经上皮CXL的感染风险较低吗？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”CXL术后感染的治疗
Section titled “CXL术后感染的治疗”- 角膜刮片培养: 鉴定致病菌和药敏试验
- 强化抗菌滴眼液: 头孢唑林50 mg/mL + 妥布霉素14 mg/mL（或庆大霉素）等，每30分钟滴眼一次
- 口服抗菌药: 重症病例可联用环丙沙星750 mg等
- 角膜穿孔的处理: 使用氰基丙烯酸酯粘合剂临时封闭、结膜瓣手术
- 治疗性角膜移植: 当药物治疗无法阻止病情进展时可能需要角膜移植。Farrokhpour等人的系列研究中，有5例需要角膜移植3)
PACK-CXL（感染性角膜炎的CXL治疗）
Section titled “PACK-CXL（感染性角膜炎的CXL治疗）”PACK-CXL作为药物治疗无效的感染性角膜炎的辅助疗法正在研究中1)。
| 感染类型 | 有效性 | 备注 |
|---|---|---|
| 细菌性（表层） | 高 | 最有效1) |
| 真菌性 | 中等 | 效果不如细菌性1) |
| 棘阿米巴 | 有限 | 辅助使用1) |
在Iseli等人（2008）的首次报告中，所有5例抗菌药物耐药性感染性角膜炎的角膜融解进展均被阻止，避免了紧急角膜移植1)。Makdoumi等人报告称，无抗生素的PACK-CXL单一疗法治愈了16只眼中的14只细菌性角膜炎1)。
PACK-CXL已被考虑用于对标准抗菌治疗耐药的微生物性角膜炎。既往报告显示，其在表层细菌性角膜炎中效果较好，而在伴有深部感染或内皮斑块的病变中效果有限1)。
在伴有深部角膜炎或内皮斑块的病例中，PACK-CXL的效果有限1)。由于UVA能量被角膜前层吸收，难以到达深部感染1)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”CXL的抗菌机制
Section titled “CXL的抗菌机制”在CXL中，光激活的核黄素进入激发态，与环境中的氧气反应产生活性氧（ROS）1)。ROS通过以下机制发挥杀菌作用：
- 通过损伤微生物DNA抑制复制
- 通过损伤细胞质膜导致细胞内容物泄漏
- 酶和膜转运系统的失活1)
此外，CXL对胶原纤维的交联增强使角膜基质对酶解更具抵抗力，抑制微生物引起的胶原融解进展1)。
CXL后发生感染的机制
Section titled “CXL后发生感染的机制”尽管CXL具有抗菌作用，但仍可能发生感染，原因如下：
- 上皮屏障丧失：在去上皮法中，角膜上皮被完全去除，从而失去了抵御细菌入侵的最重要的物理屏障。
- 泪液防御功能下降：长期使用隐形眼镜会减弱泪液中的抗菌因子（如磷脂酶A2）。
- 术后免疫抑制：类固醇滴眼液引起的局部免疫抑制。
- 上皮愈合延迟：CXL后上皮再生可能延迟，导致无保护期延长2)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”PACK-CXL作为感染性角膜炎的一种有前景的辅助疗法而受到关注1)。虽然细菌性角膜炎的报告结果相对良好，但对于真菌感染和深层感染，效果并不一致1)。为了克服深层感染有效性的局限性，正在优化照射方案。
关于CXL术后感染的预防，氟喹诺酮耐药菌的问题很重要。有人指出，应考虑使用氟喹诺酮以外的药物作为术后抗菌药物。随着经上皮法的普及，保留上皮屏障的手术方式正在增加，但降低感染风险的效果需要长期数据。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Lim L, Lim EWL. A review of corneal collagen cross-linking: current trends in practice applications. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-213. doi:10.2174/1874364101812010181.
- Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038.
- Farrokhpour H, Soleimani M, Cheraqpour K, et al. A Case Series of Infectious Keratitis After Corneal Cross-linking. J Refract Surg. 2023;39(8):564-572. doi:10.3928/1081597X-20230717-03. PMID:37578174.