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Lumic Lumic：眼科百科
角膜与外眼

交联相关感染

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是交联相关感染？

Section titled “1. 什么是交联相关感染？”

角膜交联术（CXL）是一种利用核黄素和紫外线A（UVA）增强角膜胶原纤维连接的技术。广泛用于圆锥角膜和其他进行性角膜扩张症2)。虽然CXL本身通过产生活性氧（ROS）具有抗菌作用，但与其他角膜手术一样，存在术后感染风险1)。

CXL后感染性角膜炎的发生率因报告而异。Shetty等人报告2350眼中4眼（0.0017%），发生率极低1)；南印度的大规模系列报告3842眼中11眼（0.21%）；伊朗系列报告4863眼中6眼（0.12%）。

另一方面，CXL也被研究用于治疗感染性角膜炎。这种应用称为PACK-CXL（光活化色素治疗角膜炎），由Iseli等人于2008年首次报道1)。它是针对药物治疗耐药的微生物性角膜炎的辅助疗法，旨在抑制角膜融解并提供杀菌效果1)。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
交联相关感染图片
交联相关感染图片
Ayşe Bozkurt Oflaz, Banu Bozkurt, Ümit Kamış, Bengü Ekinci Köktekir Corneal Collagen Crosslinking Treatment in a Case with Pneumococcal Keratitis 2017 Jun 1 Turk J Ophthalmol. 2017 Jun 1; 47(3):161-164 Figure 2. PMCID: PMC5468530. License: CC BY.
临床照片显示角膜交联术后严重感染性角膜炎，角膜中央有白色浸润和弥漫性混浊，周围结膜明显充血。

自觉症状

Section titled “自觉症状”

CXL后感染性角膜炎通常在术后1～5天发病。主要症状为眼痛、充血和视力下降。

临床所见

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  • 角膜浸润：基质内白色结节状浸润，好发于中央至旁中央区，可伴有卫星病灶。
  • 前房积脓：重症病例可见前房积脓。
  • 角膜水肿：弥漫性结膜充血和角膜水肿。
  • 上皮缺损：由于上皮瓣去除术后上皮再生过程，常伴有上皮缺损。
  • 角膜穿孔：重症病例可从后弹力层膨出进展为角膜穿孔。Rana等人报告了2例角膜穿孔。

报告病例的预后各异。轻症病例（如表皮葡萄球菌）治疗后矫正视力可达20/22，而重症病例（如铜绿假单胞菌、MRSA、棘阿米巴）则需角膜移植，视力严重受限。

3. 病因与风险因素

Section titled “3. 病因与风险因素”

致病菌

金黄色葡萄球菌（MSSA/MRSA）：最常见的致病菌，通过纤维连接蛋白结合蛋白具有黏附角膜细胞的能力。

铜绿假单胞菌：与隐形眼镜使用相关，分泌7种蛋白酶，导致严重的角膜损伤。

其他：表皮葡萄球菌、大肠杆菌、曲霉菌、棘阿米巴、单纯疱疹病毒。

风险因素

上皮瓣去除术：上皮屏障丧失增加感染风险2)。

保护性隐形眼镜：术后使用的绷带型隐形眼镜可能成为感染温床。

氟喹诺酮耐药：据报道，大多数CXL术后感染对氟喹诺酮类耐药。

在有单纯疱疹病毒病史的眼睛中，紫外线照射存在病毒再激活风险，因此CXL是禁忌的1)。Kymionis等人报告了一例CXL术后发生单纯疱疹病毒性角膜炎的病例，术后第5天出现地图状上皮缺损、基质水肿和前房炎症，PCR检测到单纯疱疹病毒DNA。

Q 经上皮CXL的感染风险较低吗？
A

与去上皮法相比，经上皮法保留了角膜上皮，因此理论上感染风险较低。然而，Rana等人报告了经上皮CXL术后发生细菌性角膜炎的病例。上皮屏障是重要的保护因素，但不能完全预防感染。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

CXL术后感染的治疗

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  • 角膜刮片培养: 鉴定致病菌和药敏试验
  • 强化抗菌滴眼液: 头孢唑林50 mg/mL + 妥布霉素14 mg/mL（或庆大霉素）等，每30分钟滴眼一次
  • 口服抗菌药: 重症病例可联用环丙沙星750 mg等
  • 角膜穿孔的处理: 使用氰基丙烯酸酯粘合剂临时封闭、结膜瓣手术
  • 穿透性角膜移植术: 重症病例可能需要治疗性角膜移植。Farrokhpour等人的系列研究中，6例中有5例需要PK

PACK-CXL（感染性角膜炎的CXL治疗）

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PACK-CXL作为药物治疗无效的感染性角膜炎的辅助疗法正在研究中1)。

感染类型有效性备注
细菌性（表层）高最有效1)
真菌性中等效果不如细菌性1)
棘阿米巴有限辅助使用1)

在Iseli等人（2008）的首次报告中，所有5例抗菌药物耐药性感染性角膜炎的角膜融解进展均被阻止，避免了紧急角膜移植1)。Makdoumi等人报告称，无抗生素的PACK-CXL单一疗法治愈了16只眼中的14只细菌性角膜炎1)。

PACK-CXL已被考虑用于对标准抗菌治疗耐药的微生物性角膜炎。既往报告显示，其在表层细菌性角膜炎中效果较好，而在伴有深部感染或内皮斑块的病变中效果有限1)。

在伴有深部角膜炎或内皮斑块的病例中，PACK-CXL的效果有限1)。由于UVA能量被角膜前层吸收，难以到达深部感染1)。

6. 病理生理学与详细发病机制

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CXL的抗菌机制

Section titled “CXL的抗菌机制”

在CXL中，光激活的核黄素进入激发态，与环境中的氧气反应产生活性氧（ROS）1)。ROS通过以下机制发挥杀菌作用：

  1. 通过损伤微生物DNA抑制复制
  2. 通过损伤细胞质膜导致细胞内容物泄漏
  3. 酶和膜转运系统的失活1)

此外，CXL对胶原纤维的交联增强使角膜基质对酶解更具抵抗力，抑制微生物引起的胶原融解进展1)。

CXL后发生感染的机制

Section titled “CXL后发生感染的机制”

尽管CXL具有抗菌作用，但仍可能发生感染，原因如下：

  • 上皮屏障丧失：在去上皮法中，角膜上皮被完全去除，从而失去了抵御细菌入侵的最重要的物理屏障。
  • 泪液防御功能下降：长期使用隐形眼镜会减弱泪液中的抗菌因子（如磷脂酶A2）。
  • 术后免疫抑制：类固醇滴眼液引起的局部免疫抑制。
  • 上皮愈合延迟：CXL后上皮再生可能延迟，导致无保护期延长2)。

7. 最新研究与未来展望

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PACK-CXL作为感染性角膜炎的一种有前景的辅助疗法而受到关注1)。虽然细菌性角膜炎的报告结果相对良好，但对于真菌感染和深层感染，效果并不一致1)。为了克服深层感染有效性的局限性，正在优化照射方案。

关于CXL术后感染的预防，氟喹诺酮耐药菌的问题很重要。有人指出，应考虑使用氟喹诺酮以外的药物作为术后抗菌药物。随着经上皮法的普及，保留上皮屏障的手术方式正在增加，但降低感染风险的效果需要长期数据。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Lim L, Lim EWL. A review of corneal collagen cross-linking: current trends in practice applications. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-213. doi:10.2174/1874364101812010181.
  2. Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038.

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