La cross-linking corneale (CXL) è una procedura che utilizza riboflavina e luce ultravioletta A (UVA) per rafforzare i legami delle fibre di collagene corneale. È ampiamente utilizzata per il cheratocono e altre ectasie corneali progressive2). Sebbene la CXL stessa abbia un’azione antimicrobica attraverso la produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS), esiste un rischio di infezione post-operatoria come per qualsiasi intervento chirurgico corneale1).
L’incidenza della cheratite infettiva dopo CXL varia a seconda degli studi. Shetty et al. hanno riportato un’incidenza estremamente bassa di 4 occhi su 2.350 (0,0017%)1), mentre in una grande serie dell’India meridionale è stata di 11 occhi su 3.842 (0,21%) e in una serie iraniana di 6 occhi su 4.863 (0,12%).
D’altra parte, la CXL è studiata anche come trattamento per la cheratite infettiva. Questa applicazione, chiamata PACK-CXL (Photo Activated Chromophore for Keratitis), è stata riportata per la prima volta da Iseli et al. nel 2008 1). È una terapia adiuvante per la cheratite microbica resistente ai farmaci, mirata a inibire la progressione della lisi corneale e a ottenere un effetto battericida 1).
La cheratite infettiva dopo CXL si manifesta tipicamente da 1 a 5 giorni dopo l’intervento. I sintomi principali sono dolore oculare, iperemia e riduzione dell’acuità visiva.
La prognosi dei casi riportati è varia. Nei casi lievi (Staphylococcus epidermidis), alcuni hanno raggiunto un’acutezza visiva corretta di 20/22 dopo il trattamento, mentre nei casi gravi (Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acanthamoeba) è stato necessario un trapianto di cornea e la vista è risultata significativamente limitata.
Agente patogeno
Staphylococcus aureus (MSSA/MRSA): l’agente patogeno più comune. Possiede la capacità di aderire alle cellule corneali tramite la proteina legante la fibronectina
Pseudomonas aeruginosa: associata all’uso di lenti a contatto. Secerne 7 proteasi e causa gravi danni corneali
Altri: Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Aspergillus, Acanthamoeba, virus herpes simplex
Fattori di rischio
Epithelium-off: la perdita della barriera epiteliale aumenta il rischio di infezione2)
Lenti a contatto protettive: le lenti a contatto medicate utilizzate dopo l’intervento possono diventare un focolaio di infezione
Resistenza ai fluorochinoloni: è stato riportato che la maggior parte delle infezioni post-CXL era resistente ai fluorochinoloni
Negli occhi con precedente infezione da virus herpes simplex, l’irradiazione UV comporta un rischio di riattivazione virale e la CXL è considerata controindicata1). Kymionis et al. hanno riportato un caso di cheratite da virus herpes simplex dopo CXL, con comparsa al 5° giorno post-operatorio di difetto epiteliale geografico, edema stromale e infiammazione della camera anteriore, con rilevamento di DNA del virus herpes simplex tramite PCR.
Rispetto al metodo epi-off, il metodo transepiteliale preserva l’epitelio corneale, quindi teoricamente ha un rischio di infezione più basso. Tuttavia, Rana et al. hanno riportato casi di cheratite batterica anche dopo CXL transepiteliale. La barriera epiteliale è un importante fattore protettivo, ma non garantisce una prevenzione completa dell’infezione.
La PACK-CXL è studiata come terapia adiuvante per la cheratite infettiva resistente alla terapia farmacologica1).
| Tipo di infezione | Efficacia | Note |
|---|---|---|
| Batterica (superficiale) | Alta | La più efficace1) |
| Fungina | Moderata | Meno efficace rispetto ai batteri1) |
| Acanthamoeba | Limitata | Uso adiuvante1) |
Nel primo rapporto di Iseli et al. (2008), in tutti e 5 gli occhi con cheratite infettiva resistente agli antibiotici, la progressione della fusione corneale è stata arrestata e il trapianto corneale d’urgenza è stato evitato1). Makdoumi et al. hanno riportato che il trattamento con solo PACK-CXL senza antibiotici ha curato 14 cheratiti batteriche su 16 occhi1).
La PACK-CXL è stata considerata per le cheratiti microbiche resistenti alla terapia antibiotica standard. Secondo la letteratura, è più efficace nelle cheratiti batteriche superficiali, mentre è limitata nelle infezioni profonde o con placche endoteliali1).
Nei casi di cheratite profonda o con placca endoteliale, l’efficacia della PACK-CXL è limitata 1). Poiché l’energia UVA viene assorbita dagli strati anteriori della cornea, è difficile raggiungere le infezioni profonde 1).
Nella CXL, la riboflavina fotoattivata passa a uno stato eccitato e reagisce con l’ossigeno ambientale producendo specie reattive dell’ossigeno (ROS) 1). Le ROS esercitano un effetto battericida attraverso i seguenti meccanismi:
Inoltre, il rafforzamento dei legami crociati delle fibre di collagene indotto dalla CXL rende lo stroma corneale più resistente alla degradazione enzimatica e inibisce la progressione della collagenolisi causata dai microrganismi 1).
Nonostante l’azione antibatterica della CXL, l’infezione può verificarsi per i seguenti motivi:
La PACK-CXL sta emergendo come promettente terapia adiuvante per la cheratite infettiva1). Mentre per la cheratite batterica sono stati riportati risultati relativamente buoni, l’efficacia è inconsistente per le infezioni fungine e profonde1). Per superare i limiti di efficacia nelle infezioni profonde, si sta ottimizzando il protocollo di irradiazione.
Per quanto riguarda la prevenzione delle infezioni post-CXL, il problema dei batteri resistenti ai fluorochinoloni è importante. È stato suggerito che si dovrebbero considerare opzioni diverse dai fluorochinoloni come antibiotici post-operatori. Con la diffusione della tecnica transepiteliale, gli interventi che preservano la barriera epiteliale sono aumentati, ma sono necessari dati a lungo termine sull’effetto di riduzione del rischio di infezione.
