الربط المتصالب للقرنية (CXL) هو إجراء يستخدم الريبوفلافين والأشعة فوق البنفسجية (UVA) لتقوية روابط ألياف الكولاجين في القرنية. يُستخدم على نطاق واسع لعلاج القرنية المخروطية وغيرها من توسعات القرنية التقدمية 2). على الرغم من أن CXL له تأثير مضاد للميكروبات من خلال إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS)، إلا أنه، مثل أي جراحة قرنية، يحمل خطر العدوى بعد العملية 1).
تختلف معدلات حدوث التهاب القرنية المعدي بعد CXL حسب التقارير. أبلغ Shetty et al. عن معدل منخفض جدًا قدره 4 عيون من 2350 عينًا (0.0017%) 1)، بينما أظهرت سلسلة كبيرة في جنوب الهند 11 عينًا من 3842 عينًا (0.21%)، وسلسلة إيرانية 6 عيون من 4863 عينًا (0.12%).
من ناحية أخرى، يُدرس CXL أيضًا كـ علاج لالتهاب القرنية المعدي. يُسمى هذا التطبيق PACK-CXL (الكروموفور المنشط ضوئيًا لالتهاب القرنية)، وقد أبلغ عنه Iseli et al. لأول مرة في عام 2008 1). وهو علاج مساعد يهدف إلى تثبيط تقدم ذوبان القرنية وتوفير تأثير مبيد للجراثيم في حالات التهاب القرنية الميكروبي المقاوم للعلاج الدوائي 1).
يظهر التهاب القرنية المعدي بعد CXL عادةً في الأيام 1-5 بعد العملية. تشمل الأعراض الرئيسية ألم العين، الاحمرار، وانخفاض الرؤية.
تختلف نتائج الحالات المبلغ عنها. في الحالات الخفيفة (المكورات العنقودية البشروية)، تم تحقيق حدة إبصار مصححة 20/22 بعد العلاج، بينما في الحالات الشديدة (الزائفة الزنجارية، MRSA، الأكانثاميبا)، تطلبت الحالات زرع القرنية وكانت الرؤية محدودة بشكل كبير.
العوامل المسببة
المكورات العنقودية الذهبية (MSSA/MRSA): العامل المسبب الأكثر شيوعًا. لديه القدرة على الالتصاق بخلايا القرنية عبر بروتينات ربط الفيبرونيكتين
الزائفة الزنجارية: مرتبطة باستخدام العدسات اللاصقة. تفرز 7 أنواع من البروتياز وتسبب تلفًا شديدًا في القرنية
أخرى: المكورات العنقودية البشروية، الإشريكية القولونية، الرشاشيات، الأكانثاميبا، فيروس الهربس البسيط
عوامل الخطر
تقشير الظهارة: فقدان الحاجز الظهاري يزيد من خطر العدوى2)
العدسات اللاصقة الواقية: العدسات اللاصقة الضمادية المستخدمة بعد الجراحة قد تصبح بؤرة للعدوى
مقاومة الفلوروكينولونات: تم الإبلاغ عن أن معظم حالات العدوى بعد CXL كانت مقاومة للفلوروكينولونات
في العيون التي لديها تاريخ من فيروس الهربس البسيط، هناك خطر إعادة تنشيط الفيروس بسبب الأشعة فوق البنفسجية، ويعتبر CXL موانعًا 1). أبلغ Kymionis et al. عن حالات أصيبت بالتهاب القرنية الهربسي البسيط بعد CXL، حيث ظهر عيب ظهاري خريطي، ووذمة سدوية، والتهاب في الغرفة الأمامية في اليوم الخامس بعد الجراحة، وتم الكشف عن DNA فيروس الهربس البسيط بواسطة PCR.
بالمقارنة مع طريقة إزالة الظهارة، فإن الطريقة عبر الظهارة تحافظ على ظهارة القرنية، وبالتالي من الناحية النظرية يكون خطر العدوى أقل. ومع ذلك، أبلغ Rana et al. عن حدوث التهاب القرنية الجرثومي بعد CXL عبر الظهارة أيضًا. الحاجز الظهاري هو عامل وقائي مهم، لكنه لا يضمن الوقاية الكاملة من العدوى.
PACK-CXL هو علاج مساعد لالتهاب القرنية المعدي المقاوم للأدوية قيد الدراسة1).
| نوع العدوى | الفعالية | ملاحظات |
|---|---|---|
| بكتيري (سطحي) | عالية | الأكثر فعالية1) |
| فطري | متوسطة | أقل فعالية من البكتيري1) |
| الأميبا الحرة (أكانثامويبا) | محدود | استخدام مساعد 1) |
في التقرير الأول لـ Iseli et al. (2008)، تم منع تقدم الذوبان القرني في جميع الحالات الخمس لالتهاب القرنية المعدي المقاوم للمضادات الحيوية، وتجنب الحاجة لزرع القرنية الطارئ 1). أبلغ Makdoumi et al. عن شفاء 14 من 16 حالة من التهاب القرنية البكتيري باستخدام علاج PACK-CXL وحده دون مضادات حيوية 1).
تم دراسة PACK-CXL في حالات التهاب القرنية الميكروبي المقاوم للعلاج المضاد للبكتيريا القياسي. تشير التقارير إلى أن التأثير يكون أفضل في التهاب القرنية البكتيري السطحي، بينما يكون محدودًا في الآفات العميقة أو المصحوبة بلويحات بطانة 1).
في حالات التهاب القرنية العميق أو المصحوب بلويحات بطانة، يكون تأثير PACK-CXL محدودًا 1). نظرًا لامتصاص طاقة UVA في الطبقات الأمامية للقرنية، يصعب الوصول إلى العدوى العميقة 1).
في CXL، يتم تنشيط الريبوفلافين ضوئيًا ليصبح في حالة إثارة، ويتفاعل مع الأكسجين المحيط لإنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS) 1). تمارس ROS تأثيرها المبيد للجراثيم من خلال الآليات التالية:
بالإضافة إلى ذلك، فإن تعزيز الروابط المتقاطعة لألياف الكولاجين بواسطة CXL يجعل السدى القرني أكثر مقاومة للتحلل الأنزيمي، مما يثبط تقدم الذوبان القرني الناجم عن الميكروبات 1).
على الرغم من التأثير المضاد للميكروبات لـ CXL، يمكن أن تحدث العدوى للأسباب التالية:
يُعتبر PACK-CXL علاجًا مساعدًا واعدًا لالتهاب القرنية المعدي1). بينما تُبلغ عن نتائج جيدة نسبيًا في التهاب القرنية البكتيري، فإن الفعالية غير متسقة في العدوى الفطرية أو العميقة1). للتغلب على محدودية الفعالية في العدوى العميقة، يجري تحسين بروتوكولات التشعيع.
فيما يتعلق بالوقاية من العدوى بعد CXL، فإن مشكلة البكتيريا المقاومة للفلوروكينولونات مهمة. هناك إشارات إلى ضرورة النظر في خيارات أخرى غير الفلوروكينولونات كمضادات حيوية بعد الجراحة. مع انتشار الطريقة عبر الظهارة، تزداد العمليات التي تحافظ على الحاجز الظهاري، ولكن هناك حاجة إلى بيانات طويلة الأمد حول تأثير تقليل خطر العدوى.
