کراس لینکینگ قرنیه (CXL) روشی است که با استفاده از ریبوفلاوین و اشعه ماوراء بنفش A (UVA) پیوندهای فیبرهای کلاژن قرنیه را تقویت میکند. این روش به طور گسترده برای قوز قرنیه و سایر اکتازیهای پیشرونده قرنیه استفاده میشود 2). اگرچه خود CXL از طریق تولید گونههای فعال اکسیژن (ROS) خاصیت ضد میکروبی دارد، اما مانند هر جراحی قرنیه، خطر عفونت پس از عمل وجود دارد 1).
بروز کراتیت عفونی پس از CXL در گزارشها متفاوت است. Shetty و همکاران بروز بسیار پایین ۴ چشم از ۲۳۵۰ چشم (۰٫۰۰۱۷٪) را گزارش کردند 1)، در حالی که در یک سری بزرگ از جنوب هند ۱۱ چشم از ۳۸۴۲ چشم (۰٫۲۱٪) و در یک سری ایرانی ۶ چشم از ۴۸۶۳ چشم (۰٫۱۲٪) گزارش شده است.
از سوی دیگر، CXL به عنوان درمان کراتیت عفونی نیز مورد مطالعه قرار گرفته است. این کاربرد که PACK-CXL (کروموفور فعال شده با نور برای کراتیت) نامیده میشود، اولین بار در سال ۲۰۰۸ توسط Iseli و همکاران گزارش شد 1). این یک درمان کمکی برای کراتیت میکروبی مقاوم به درمان دارویی است که هدف آن مهار پیشرفت ذوب قرنیه و اثر باکتریکشی است 1).
کراتیت عفونی پس از CXL معمولاً ۱ تا ۵ روز پس از عمل بروز میکند. علائم اصلی شامل درد چشم، قرمزی و کاهش بینایی است.
پیشآگهی موارد گزارش شده متفاوت است. در موارد خفیف (استافیلوکوک اپیدرمیدیس)، پس از درمان حدت بینایی اصلاحشده ۲۰/۲۲ به دست آمده است، در حالی که در موارد شدید (سودوموناس آئروژینوزا، MRSA، آکانتامبا) نیاز به پیوند قرنیه بوده و بینایی به طور قابل توجهی محدود شده است.
پاتوژنها
استافیلوکوک اورئوس (MSSA/MRSA): شایعترین پاتوژن. توانایی اتصال به سلولهای قرنیه از طریق پروتئینهای متصلشونده به فیبرونکتین
سودوموناس آئروژینوزا: مرتبط با استفاده از لنزهای تماسی. ۷ نوع پروتئاز ترشح میکند و باعث آسیب شدید قرنیه میشود
سایر: استافیلوکوک اپیدرمیدیس، اشریشیا کلی، آسپرژیلوس، آکانتامبا، ویروس هرپس سیمپلکس
عوامل خطر
روش اپیآف: از دست دادن سد اپیتلیال خطر عفونت را افزایش میدهد2)
لنز تماسی محافظ: لنز تماسی بانداژ که پس از جراحی استفاده میشود میتواند بستری برای عفونت باشد
مقاومت به فلوروکینولونها: گزارش شده است که اکثر عفونتهای پس از CXL به فلوروکینولونها مقاوم بودهاند
در چشمهایی با سابقه ویروس هرپس سیمپلکس، خطر فعالسازی مجدد ویروس در اثر تابش اشعه UV وجود دارد و CXL منع مصرف دارد 1). Kymionis و همکاران مواردی از کراتیت هرپس سیمپلکس پس از CXL را گزارش کردهاند که در روز پنجم پس از عمل، نقص اپیتلیال نقشهای، ادم استرومایی و التهاب اتاق قدامی ظاهر شد و DNA ویروس هرپس سیمپلکس با PCR تشخیص داده شد.
در مقایسه با روش اپیتلیومبرداری، روش ترانس اپیتلیال با حفظ اپیتلیوم قرنیه از نظر تئوری خطر عفونت کمتری دارد. با این حال، گزارش Rana و همکاران نشان میدهد که کراتیت باکتریایی حتی پس از CXL ترانس اپیتلیال نیز رخ میدهد. سد اپیتلیال یک عامل محافظتی مهم است، اما پیشگیری کامل از عفونت را تضمین نمیکند.
PACK-CXL به عنوان درمان کمکی برای کراتیت عفونی مقاوم به درمان دارویی مورد مطالعه قرار گرفته است1).
| نوع عفونت | اثربخشی | توضیحات |
|---|---|---|
| باکتریایی (سطحی) | بالا | موثرترین1) |
| قارچی | متوسط | اثربخشی کمتر از باکتریایی1) |
| آکانتامبا | محدود | استفاده کمکی 1) |
در اولین گزارش Iseli و همکاران (2008)، در تمام ۵ چشم مبتلا به کراتیت عفونی مقاوم به آنتیبیوتیک، پیشرفت ذوب قرنیه متوقف شد و از پیوند فوری قرنیه جلوگیری شد 1). Makdoumi و همکاران گزارش کردند که درمان با PACK-CXL به تنهایی بدون آنتیبیوتیک، ۱۴ مورد از ۱۶ مورد کراتیت باکتریایی را درمان کرده است 1).
PACK-CXL برای کراتیت میکروبی مقاوم به درمان استاندارد آنتیبیوتیکی مورد بررسی قرار گرفته است. گزارشها نشان میدهد که در کراتیت باکتریایی سطحی مؤثرتر است و در عفونتهای عمقی یا ضایعات همراه با پلاک اندوتلیال، اثر محدود است 1).
در موارد کراتیت عمقی یا همراه با پلاک اندوتلیال، اثر PACK-CXL محدود است 1). زیرا انرژی UVA در لایههای قدامی قرنیه جذب میشود و به عفونت عمقی نمیرسد 1).
در CXL، ریبوفلاوین فعالشده با نور به حالت برانگیخته میرود و با اکسیژن محیط واکنش داده و گونههای فعال اکسیژن (ROS) تولید میکند 1). ROS از طریق مکانیسمهای زیر اثر باکتریکشی اعمال میکند:
همچنین، تقویت اتصالات عرضی فیبرهای کلاژن توسط CXL، استرومای قرنیه را در برابر تجزیه آنزیمی مقاومتر میکند و از پیشرفت ذوب قرنیه ناشی از میکروبها جلوگیری میکند 1).
دلایل بروز عفونت با وجود اثر ضدباکتریایی CXL عبارتند از:
PACK-CXL به عنوان یک درمان کمکی امیدوارکننده برای کراتیت عفونی مورد توجه قرار گرفته است1). در کراتیت باکتریایی نتایج نسبتاً خوبی گزارش شده است، اما در عفونتهای قارچی و عفونتهای عمقی، اثربخشی یکنواخت نیست1). برای غلبه بر محدودیت اثربخشی در عفونتهای عمقی، بهینهسازی پروتکلهای تابش در حال انجام است.
در مورد پیشگیری از عفونت پس از CXL، مشکل باکتریهای مقاوم به فلوروکینولون مهم است. اشاره شده است که باید گزینههای دیگری غیر از فلوروکینولونها به عنوان آنتیبیوتیک پس از عمل در نظر گرفته شود. با گسترش روش ترانساپیتلیال، روشهای جراحی که سد اپیتلیال را حفظ میکنند افزایش یافته است، اما برای تأثیر کاهش خطر عفونت، دادههای طولانیمدت مورد نیاز است.
