Cross-linking kornea (CXL) adalah prosedur yang menggunakan riboflavin dan sinar ultraviolet A (UVA) untuk memperkuat ikatan serat kolagen kornea. Prosedur ini banyak digunakan untuk keratokonus dan ektasia kornea progresif lainnya 2). Meskipun CXL memiliki efek antimikroba melalui produksi spesies oksigen reaktif (ROS), seperti halnya operasi kornea lainnya, terdapat risiko infeksi pascaoperasi 1).
Angka kejadian keratitis infeksius setelah CXL bervariasi antar laporan. Shetty et al. melaporkan angka yang sangat rendah yaitu 4 dari 2.350 mata (0,0017%) 1), sementara seri besar dari India Selatan melaporkan 11 dari 3.842 mata (0,21%), dan seri dari Iran melaporkan 6 dari 4.863 mata (0,12%).
Di sisi lain, CXL juga diteliti sebagai terapi untuk keratitis infeksius. Aplikasi ini disebut PACK-CXL (Photo Activated Chromophore for Keratitis), pertama kali dilaporkan oleh Iseli et al. pada tahun 2008 1). Ini adalah terapi adjuvan yang bertujuan untuk menghambat progresi pelelehan kornea dan memberikan efek bakterisidal pada keratitis mikroba yang resisten terhadap terapi obat 1).
Keratitis infeksius setelah CXL biasanya muncul dalam 1-5 hari pascaoperasi. Keluhan utama meliputi nyeri mata, kemerahan, dan penurunan penglihatan.
Prognosis kasus yang dilaporkan bervariasi. Pada kasus ringan (Staphylococcus epidermidis), ketajaman penglihatan terkoreksi 20/22 tercapai setelah pengobatan, sedangkan pada kasus berat (Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acanthamoeba) diperlukan transplantasi kornea dan penglihatan sangat terbatas.
Agen Penyebab
Staphylococcus aureus (MSSA/MRSA): Agen penyebab paling umum. Memiliki kemampuan adhesi ke sel kornea melalui protein pengikat fibronektin
Pseudomonas aeruginosa: Terkait dengan penggunaan lensa kontak. Mengeluarkan 7 jenis protease dan menyebabkan kerusakan kornea berat
Lainnya: Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Aspergillus, Acanthamoeba, Virus herpes simpleks
Faktor Risiko
Metode epi-off: Hilangnya sawar epitel meningkatkan risiko infeksi2)
Lensa kontak pelindung: Lensa kontak perban yang digunakan pascaoperasi dapat menjadi tempat berkembang biak infeksi
Resistensi fluorokuinolon: Sebagian besar infeksi pasca-CXL dilaporkan resisten terhadap fluorokuinolon
Pada mata dengan riwayat virus herpes simpleks, terdapat risiko reaktivasi virus akibat radiasi UV, dan CXL merupakan kontraindikasi 1). Kymionis et al. melaporkan kasus keratitis virus herpes simpleks yang terjadi setelah CXL, dengan defek epitel geografis, edema stroma, dan inflamasi bilik mata depan pada hari ke-5 pascaoperasi, dan DNA virus herpes simpleks terdeteksi dengan PCR.
Dibandingkan dengan metode epi-off, metode transepitel mempertahankan epitel kornea, sehingga secara teoritis risiko infeksi lebih rendah. Namun, Rana et al. melaporkan terjadinya keratitis bakteri setelah CXL transepitel juga. Sawar epitel merupakan faktor pelindung penting, tetapi tidak menjamin pencegahan infeksi yang sempurna.
PACK-CXL sedang diteliti sebagai terapi tambahan untuk keratitis infeksius yang resistan terhadap obat1).
| Jenis Infeksi | Efektivitas | Catatan |
|---|---|---|
| Bakteri (superfisial) | Tinggi | Paling efektif1) |
| Jamur | Sedang | Kurang efektif dibanding bakteri1) |
| Acanthamoeba | Terbatas | Digunakan sebagai tambahan 1) |
Dalam laporan pertama oleh Iseli et al. (2008), pada semua 5 mata dengan keratitis infeksius yang resisten terhadap antibiotik, progresi pelelehan kornea berhasil dihentikan dan transplantasi kornea darurat dapat dihindari 1). Makdoumi et al. melaporan bahwa terapi PACK-CXL saja tanpa antibiotik menyembuhkan 14 dari 16 mata dengan keratitis bakteri 1).
PACK-CXL telah dipertimbangkan pada keratitis mikroba yang resisten terhadap terapi antibakteri standar. Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa efeknya lebih baik pada keratitis bakteri superfisial, dan terbatas pada lesi dalam atau yang disertai plak endotel 1).
Pada kasus keratitis dalam atau dengan plak endotel, efek PACK-CXL terbatas 1). Karena energi UVA diserap di lapisan anterior kornea, sulit mencapai infeksi dalam 1).
Pada CXL, riboflavin yang teraktivasi cahaya menjadi tereksitasi dan bereaksi dengan oksigen di sekitarnya untuk menghasilkan Spesies Oksigen Reaktif (ROS) 1). ROS memberikan efek bakterisidal melalui mekanisme berikut:
Selain itu, penguatan ikatan silang serat kolagen oleh CXL membuat stroma kornea lebih resisten terhadap degradasi enzimatik, sehingga menghambat progresi pelelehan kornea yang disebabkan oleh mikroba 1).
Meskipun CXL memiliki efek antimikroba, infeksi dapat terjadi karena alasan berikut:
PACK-CXL menarik perhatian sebagai terapi tambahan yang menjanjikan untuk keratitis infeksius1). Meskipun hasil yang relatif baik dilaporkan pada keratitis bakteri, efektivitasnya tidak konsisten pada infeksi jamur atau infeksi dalam1). Untuk mengatasi keterbatasan efektivitas pada infeksi dalam, optimalisasi protokol iradiasi sedang dilakukan.
Mengenai pencegahan infeksi pasca CXL, masalah bakteri resisten fluorokuinolon menjadi penting. Ada saran untuk mempertimbangkan pilihan selain fluorokuinolon sebagai antibiotik pasca operasi. Dengan meluasnya metode transepitel, prosedur yang mempertahankan sawar epitel meningkat, namun data jangka panjang tentang efek pengurangan risiko infeksi diperlukan.
