Eczema herpeticum (EH) adalah infeksi di mana virus herpes simpleks (HSV) menginfeksi secara diseminata pada area penyakit kulit inflamasi yang sudah ada. Pertama kali dilaporkan oleh dokter kulit Austria Moritz Kaposi pada tahun 1887 4). Juga dikenal sebagai Kaposi varicelliform eruption.
Virus herpes simpleks tipe 1 menyebabkan lebih dari 90% kasus 1). Penyakit dasar yang paling umum adalah dermatitis atopik (AD), dan sekitar 3% pasien AD mengalami EH seumur hidup 4). Dapat terjadi pada semua usia, tetapi tipikal lebih sering pada anak-anak. Dalam analisis terhadap 4.655 anak rawat inap di AS, ditemukan hubungan dengan usia muda dan ras non-kulit putih (terutama Afrika-Amerika dan Asia).
Jika berkembang menjadi infeksi sistemik, dapat menyebabkan ensefalitis atau syok septik. Angka kematian pada kasus yang tidak diobati dilaporkan 6-10% 1). Pada kasus bayi, telah dilaporkan kasus berat EH dengan latar dermatitis seboroik yang disertai sepsis streptokokus 6).
Ya, orang dewasa juga bisa mengalaminya. Meskipun lebih sering pada anak-anak, orang dewasa dengan dermatitis atopik atau gangguan sawar kulit lainnya juga rentan. Telah dilaporkan kasus pria 19 tahun dengan EH yang disertai keratitis herpes 2), dan pria 32 tahun yang mengalami pustulosis obat selama EH 3). Ada juga laporan EH fulminan pada pria 22 tahun yang menggunakan inhibitor JAK (baricitinib) 5).
Gejala sistemik meliputi demam, kelelahan, dan limfadenopati. Sering dikeluhkan nyeri pada area kulit yang terkena. Jika mata terlibat, akan timbul mata merah, fotofobia, lakrimasi, sensasi benda asing, dan penurunan visus.
Temuan Kulit
Papula dan vesikel berbentuk kubah monomorfik muncul secara berkelompok 4). Vesikel kemudian berkembang menjadi erosi “berlubang” dan membentuk krusta berdarah atau kuning. Lokasi predileksi adalah kepala, wajah, leher, dan batang tubuh. Menyebar ke kulit normal dalam 1-2 minggu dan sembuh tanpa jaringan parut dalam 2-6 minggu 1).
Bayi laki-laki berusia 4 bulan dengan dermatitis atopik mulai dengan sisik kuning di kulit kepala, kemudian vesikel menyebar ke wajah, ekstremitas, dan perineum. Terdapat eosinofilia berat dan peningkatan IgE total, membaik dengan asiklovir intravena 1).
Beberapa kasus salah didiagnosis sebagai selulitis. Seorang pria Afrika-Amerika berusia 19 tahun diobati dengan antibiotik spektrum luas untuk selulitis wajah tanpa perbaikan, setelah 24 jam muncul fotofobia dan penglihatan kabur, dan didiagnosis EH setelah konsultasi dermatologi 2).
Temuan Mata
Pada keterlibatan mata, semua subtipe keratitis herpes dapat ditemukan.
Lesi Epitel Kornea
Keratitis Dendritik: Defek epitel bercabang dengan ujung bulat. Bagian tengah terwarnai dengan fluoresein, tepi yang bengkung terwarnai dengan rose bengal.
Ulkus Geografik: Defek epitel luas akibat perluasan dan fusi lesi dendritik.
Keratitis Punctata Kasar: Tampak sebagai infiltrat punctata yang tersebar.
Lesi Stroma Kornea dan Lainnya
Keratitis Diskiformis: Kekeruhan stroma sirkular dan edema kornea akibat reaksi imun. Sering disertai endapan endotel.
Keratitis Stroma Nekrotikans: Pada kasus rekuren, terjadi invasi vaskular dan kekeruhan padat. Ada risiko perforasi.
Lesi Dendritik Hantu: Kekeruhan subepitel yang tersisa setelah penyembuhan epitel.
Pada bayi usia 7 bulan, EH yang menyertai dermatitis seboroik menyebabkan edema dan bula yang nyata pada kelopak mata kiri, namun pemeriksaan oftalmologi menyingkirkan lesi kornea 6). Sebaliknya, pada kasus yang salah didiagnosis sebagai selulitis, lesi dendritik awal dikonfirmasi pada kornea kiri dengan pewarnaan fluoresein setelah rawat inap 2).
Penyakit mata herpes pada anak cenderung lebih parah, sering bermanifestasi sebagai lesi dendritik bilateral atau multipel pada kornea. Penurunan sensasi kornea harus dievaluasi sebelum pemberian anestesi tetes mata.
Sebagian besar kasus EH disebabkan oleh virus herpes simpleks tipe 1 1)4). Virus herpes simpleks tipe 2 jarang menjadi penyebab. Kondisi serupa juga dilaporkan disebabkan oleh Coxsackie A16, virus vaksinia, dan virus varicella zoster 4).
Faktor risiko terbesar adalah kerusakan sawar epidermis.
Faktor Risiko Terkait AD
AD berat dan onset dini: Semakin parah gangguan sawar, semakin tinggi risikonya.
IgE total serum tinggi: Seorang bayi dilaporkan menunjukkan eosinofilia berat dan peningkatan IgE pada EH pertama 1).
Eosinofilia darah perifer: Merupakan indikator polarisasi Th2 dan berkorelasi dengan risiko EH.
Penyakit komorbid atopik: Asma dan alergi makanan meningkatkan risiko.
Riwayat infeksi Staphylococcus aureus: Kolonisasi kulit oleh S. aureus merupakan faktor risiko penting untuk EH.
Faktor Risiko Lainnya
Penyakit kulit selain AD: EH telah dilaporkan pada banyak penyakit seperti penyakit Darier, pemfigus, iktiosis, psoriasis, rosasea, dermatitis seboroik 6), dan dermatitis kontak.
Keadaan imunosupresi: Dilaporkan terjadi EH 0,2-2,8% dan infeksi herpes simpleks virus-1 3% selama penggunaan inhibitor JAK baricitinib 5).
Faktor genetik: Penghambatan gen SIDT2 dan RBBP8NL terbukti meningkatkan replikasi herpes simpleks virus-1.
Inhibitor JAK baricitinib menghambat sinyal interferon tipe I dan meningkatkan risiko infeksi herpes simpleks virus-1 hingga sekitar 3% seperti dilaporkan 5). Pada kasus pria 22 tahun yang mengalami EH fulminan saat menggunakan baricitinib 4 mg/hari, penyembuhan terjadi dalam 8 hari setelah penghentian obat dan pemberian asiklovir intravena 5). Penggunaan steroid topikal yang tepat tidak selalu meningkatkan risiko EH secara langsung, tetapi dapat menutupi tanda-tanda infeksi.
Diagnosis EH didasarkan pada temuan klinis. Pada pasien dengan riwayat AD yang mengalami onset akut papulovesikel monomorfik, EH harus segera dicurigai. Kesalahan diagnosis sebagai selulitis menyebabkan keterlambatan memulai pengobatan 2).
Perhatian juga diperlukan pada kasus atipikal yang disebut “EH inkognito”. Pada pasien AD berat atau kasus EH berulang, sering disalahartikan sebagai impetigo.
| Metode Pemeriksaan | Karakteristik Sensitivitas | Catatan |
|---|---|---|
| PCR | Tinggi pada vesikel | Menurun setelah 3 hari atau pada krusta 4) |
| Tes Tzanck | 81,6% pada vesikel | menurun menjadi 62,5% pada krusta4) |
| Kultur virus | Diagnostik definitif | Sulit dalam praktik klinis sehari-hari |
Tingkat positif PCR pada vesikel adalah 100%, tetapi menurun menjadi 43,7% pada krusta4). Tes Tzanck juga sensitivitasnya berubah seiring perubahan lesi. IgM anti-HSV-1 positif hanya 33% dalam 7 hari infeksi primer, tetapi membantu diagnosis bila dikombinasikan dengan IgG negatif4).
Pemeriksaan oftalmologi menyeluruh direkomendasikan sebagai bagian dari evaluasi standar untuk EH. Lesi dendritik dikonfirmasi dengan pewarnaan fluoresein kornea. Metode imunokromatografi (Checkmate® Herpes Eye) memiliki spesifisitas 100% tetapi sensitivitas sekitar 50%, dan infeksi HSV tidak dapat disingkirkan meskipun hasilnya negatif7). PCR memiliki sensitivitas tinggi, tetapi dapat mendeteksi pelepasan virus spontan, sehingga hasil positif pun tidak definitif7).
| Penyakit banding | Poin pembeda |
|---|---|
| Impetigo | Krusta berwarna madu |
| Varicella | Vesikel umum dan polimorfik |
| Selulitis | Dominasi kemerahan dan pembengkakan2) |
Bahkan jika dicurigai impetigo, kultur bakteri positif tidak menyingkirkan EH. Pada kasus EH, infeksi sekunder seperti S. aureus sering menyertai1)3).
Asiklovir intravena (5–10 mg/kg/dosis, 3 kali sehari, 7 hari) adalah standar emas1)4). Pada kasus ringan, manajemen rawat jalan dengan valasiklovir oral (1000 mg dua kali sehari) merupakan pilihan2). Keterlambatan memulai asiklovir berhubungan dengan peningkatan angka rawat inap1).
Faktor yang memerlukan rawat inap meliputi: jenis kelamin laki-laki (OR=3,09), demam (OR=5,75), gejala sistemik (OR=2,84), dan usia di bawah 1 tahun (OR=7,17)4).
Untuk infeksi bakteri sekunder (sering S. aureus, streptokokus), antibiotik yang sesuai digunakan bersamaan6). Pada kasus positif MRSA, vankomisin atau linezolid dipilih2)3).
Herpes Kornea Epitelial
Salep mata asiklovir (3%) 5 kali sehari adalah pilihan pertama7). Setelah lesi epitel hilang, dosis dikurangi menjadi 3 kali sehari selama 1–2 minggu lalu dihentikan. Di luar negeri, gel mata gansiklovir 0,15% (5 kali sehari) atau tetes mata trifluridin 1% (9 kali sehari) juga digunakan.
Herpes Kornea Stromal
Prinsipnya adalah penggunaan kombinasi salep mata asiklovir dan tetes steroid7). Tergantung pada tingkat peradangan, dimulai dengan tetes betametason 0,1% kemudian diturunkan secara bertahap. Jika disertai defek epitel, pertimbangkan peralihan ke steroid oral.
Keratitis parenkim nekrotikans
Tatalaksana sesuai dengan keratitis diskiformis berat. Diperlukan pemantauan harian atau rawat inap untuk memantau perforasi. Jika terjadi perforasi, lem jaringan atau transplantasi kornea struktural diindikasikan.
Tetes mata steroid merupakan kontraindikasi selama terdapat lesi herpes epitel aktif, karena dapat mempercepat replikasi virus dan memperburuk kerusakan kornea 2). Sebaliknya, pada keratitis stroma setelah lesi epitel hilang, tetes mata steroid dapat digunakan bersamaan dengan antivirus 7). Keputusan penggunaan memerlukan evaluasi dokter mata.
Pada kulit pasien dermatitis atopik, barier epidermis rusak akibat mutasi atau disfungsi protein struktural seperti filaggrin dan claudin 4). Hal ini menyebabkan kehilangan air transepidermal, perubahan pH kulit, dan ketidakseimbangan flora normal kulit.
Dominasi sel Th2 merangsang produksi IL-4, meningkatkan produksi IgE, sementara menghambat diferensiasi sel Th1 dan menurunkan produksi IFN-γ 1). Penurunan IFN-γ menciptakan lingkungan yang mendukung replikasi virus.
Jika terdapat mutasi pada protein adhesi di tight junction dan adherens junction, adhesi antar sel menjadi “longgar” 4). Nectin-1 adalah protein adherens junction sekaligus reseptor virus herpes simpleks. Kerusakan barier meningkatkan paparan nectin-1, memfasilitasi masuknya virus ke dalam sel 4).
Pada dermatitis atopik, sel NK dengan ekspresi rendah reseptor aktivasi terakumulasi, aktivitas sitolitik menurun tetapi produksi TNF-α meningkat. Karena protein adhesi basolateral (seperti Necl-5, E-cadherin) juga merupakan ligan untuk reseptor sel NK, stimulasi kronis akibat kerusakan barier dapat menginduksi fenotip kelelahan sel NK, menurunkan respons imun antivirus 4).
Hipotesis ini masih menunggu verifikasi melalui penelitian dasar.
Pada pasien dermatitis atopik, kolonisasi kulit oleh Staphylococcus aureus sering ditemukan, berkontribusi pada kerusakan lebih lanjut fungsi barier. Pada kasus eczema herpeticum, sering terjadi infeksi bakteri sekunder termasuk MRSA 2)3). Pada kasus bayi 7 bulan, terjadi sepsis akibat Streptococcus pyogenes 6).
Baricitinib menghambat Janus kinase (JAK) dan memblokir jalur transduksi sinyal interferon tipe I 5). Hal ini menurunkan imunitas antivirus, sehingga meningkatkan risiko infeksi herpes simpleks virus-1 dan terjadinya EH.
Hipotesis kelelahan (exhaustion) berdasarkan interaksi antara protein adhesi basolateral dan reseptor sel NK 4) memberikan perspektif baru pada mekanisme terjadinya EH. Ke depannya, penelitian dasar untuk menjelaskan hubungan antara famili nektin dan reseptor aktivasi sel NK CD226 sangat diharapkan.
Seiring meluasnya penggunaan baricitinib dalam pengobatan AD, manajemen risiko terjadinya EH menjadi semakin penting 5). Data infeksi herpes simpleks virus-1 sebesar 3% dan EH 0,2–2,8% menunjukkan perlunya skrining dan edukasi pasien saat meresepkan inhibitor JAK.
Analisis genom keseluruhan menunjukkan bahwa penekanan (silencing) gen SIDT2 dan RBBP8NL meningkatkan replikasi herpes simpleks virus-1. Di masa depan, identifikasi pasien berisiko tinggi EH melalui skrining genetik mungkin menjadi mungkin.
Saat ini belum ada pedoman diagnosis yang seragam untuk EH 4). Kasus misdiagnosis sebagai selulitis 2) menunjukkan perlunya peningkatan kemampuan diagnosis banding di perawatan primer dan unit gawat darurat. Penetapan algoritma diagnosis merupakan tantangan ke depan.
Dalam diagnosis keratitis herpes simpleks, kegunaan metode imunokromatografi dan PCR telah ditunjukkan 7). Insidensi global tahunan keratitis herpes simpleks diperkirakan sekitar 1,5 juta kasus 8), dan manajemen komplikasi okular terkait EH penting bagi kesehatan masyarakat.
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
