El eczema herpético (EH) es una infección diseminada por el virus del herpes simple (VHS) que ocurre en áreas de enfermedad cutánea inflamatoria preexistente. Fue descrito por primera vez en 1887 por el dermatólogo austriaco Moritz Kaposi 4). También se conoce como erupción variceliforme de Kaposi.
El virus del herpes simple tipo 1 causa más del 90% de los casos 1). La condición subyacente más común es la dermatitis atópica (DA), y aproximadamente el 3% de los pacientes con DA experimentan EH en su vida 4). Puede ocurrir a cualquier edad, pero típicamente es más común en la infancia. Un análisis de 4,655 niños hospitalizados en Estados Unidos mostró asociaciones con edad temprana y raza no blanca (especialmente afroamericanos y asiáticos).
Si progresa a infección sistémica, puede causar encefalitis o shock séptico. La tasa de mortalidad en casos no tratados se reporta entre 6 y 10% 1). En lactantes, se han reportado casos graves de EH sobre dermatitis seborreica complicados con sepsis estreptocócica 6).
Los adultos también pueden desarrollar EH. Aunque es más común en niños, los adultos con dermatitis atópica u otros defectos de barrera también se ven afectados. Se han reportado casos como un hombre de 19 años con EH complicado por queratitis herpética 2), y un hombre de 32 años que desarrolló pustulosis inducida por fármacos durante el EH 3). También se ha reportado un caso de EH fulminante en un hombre de 22 años que usaba el inhibidor de JAK baricitinib 5).
Los síntomas sistémicos incluyen fiebre, malestar general y linfadenopatía. Los pacientes a menudo se quejan de dolor en las lesiones cutáneas. Si hay afectación ocular, aparecen enrojecimiento, fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y disminución de la visión.
Hallazgos cutáneos
Pápulovesículas monomorfas en forma de cúpula aparecen agrupadas 4). Las vesículas luego progresan a erosiones “perforadas” y forman costras hemorrágicas o amarillas. Los sitios de predilección son la cabeza, la cara, el cuello y el tronco. Se extienden a la piel normal en 1 a 2 semanas y cicatrizan sin dejar cicatriz en 2 a 6 semanas 1).
Un niño de 4 meses con dermatitis atópica de base comenzó con escamas amarillas en el cuero cabelludo y las vesículas se extendieron a la cara, las extremidades y el perineo. Se observó eosinofilia marcada y elevación de IgE total, y mejoró con aciclovir intravenoso 1).
Algunos casos se diagnostican erróneamente como celulitis. Un hombre afroamericano de 19 años recibió antibióticos de amplio espectro por celulitis facial sin mejoría; 24 horas después aparecieron fotofobia y visión borrosa, y la consulta dermatológica condujo al diagnóstico de eczema herpético 2).
Hallazgos oculares
La afectación ocular incluye diversas formas de queratitis herpética.
Lesiones del epitelio corneal
Queratitis dendrítica: Defecto epitelial ramificado con bulbos terminales. El centro se tiñe con fluoresceína y el borde edematoso se tiñe con rosa de Bengala.
Úlcera geográfica: Defecto epitelial extenso resultante del agrandamiento y coalescencia de lesiones dendríticas.
Queratitis punteada gruesa: Se presenta como infiltrados epiteliales punteados dispersos.
Lesiones del estroma corneal y otras
Queratitis disciforme: Opacidad estromal redonda y edema corneal por reacción inmune. A menudo acompañada de precipitados queráticos.
Queratitis estromal necrotizante: Ocurre en casos recurrentes con invasión vascular y opacidad densa. Riesgo de perforación.
Lesiones dendríticas fantasma: Opacidades subepiteliales que persisten tras la curación epitelial.
En un lactante de 7 meses con EH asociada a dermatitis seborreica, se observó edema y ampollas marcados en el párpado izquierdo, pero el examen oftalmológico descartó lesiones corneales 6). Por el contrario, en un caso diagnosticado erróneamente como celulitis, se confirmaron lesiones dendríticas tempranas en la córnea izquierda mediante tinción con fluoresceína después de la hospitalización 2).
Los niños tienden a tener una enfermedad ocular herpética más grave, a menudo presentando lesiones dendríticas corneales bilaterales o múltiples. La hipoestesia corneal debe evaluarse antes de administrar anestesia tópica.
La mayoría de los casos de EH son causados por el virus del herpes simple tipo 1 1)4). El virus del herpes simple tipo 2 también es una causa rara. Se han reportado condiciones similares causadas por Coxsackie A16, virus vaccinia y virus varicela-zóster 4).
El mayor factor de riesgo es la alteración de la barrera epidérmica.
Factores de Riesgo Relacionados con la DA
DA grave/de inicio temprano: Cuanto mayor es la disfunción de barrera, mayor es el riesgo.
IgE sérica total elevada: Se ha reportado un caso de un lactante con eosinofilia marcada y elevación de IgE en el primer EH 1).
Eosinofilia en sangre periférica: Un indicador de sesgo Th2, que se correlaciona con el riesgo de EH.
Comorbilidades atópicas: La presencia concomitante de asma o alergia alimentaria aumenta el riesgo.
Antecedentes de infección por Staphylococcus aureus: La colonización cutánea por S. aureus es un factor de riesgo importante para EH.
Otros Factores de Riesgo
Enfermedades cutáneas distintas de la DA: Reportadas en muchas condiciones, incluyendo enfermedad de Darier, pénfigo, ictiosis, psoriasis, rosácea, dermatitis seborreica 6) y dermatitis de contacto.
Estado de inmunosupresión: Durante el uso del inhibidor de JAK baricitinib, se ha reportado EH en 0.2–2.8% e infección por virus herpes simple tipo 1 en 3% 5).
Factores genéticos: Se ha demostrado que el silenciamiento de los genes SIDT2 y RBBP8NL aumenta la replicación del virus herpes simple tipo 1.
El inhibidor de JAK baricitinib inhibe la señalización de interferón tipo I y se ha reportado que aumenta el riesgo de infección por virus herpes simple tipo 1 a aproximadamente 3% 5). En un caso de un hombre de 22 años que desarrolló EH fulminante mientras tomaba baricitinib 4 mg/día, la suspensión del fármaco y la administración intravenosa de aciclovir llevaron a la recuperación en 8 días 5). Los corticosteroides tópicos, cuando se usan adecuadamente, no necesariamente aumentan directamente el riesgo de EH, pero pueden enmascarar signos de infección.
El diagnóstico de EH se basa principalmente en los hallazgos clínicos. En pacientes con antecedentes de DA que presentan inicio agudo de pápulovesículas monomorfas, se debe sospechar rápidamente EH. El diagnóstico erróneo como celulitis retrasa el inicio del tratamiento 2).
También se debe prestar atención a los casos atípicos, llamados “EH incógnito”. En pacientes con DA grave o EH recurrente, se confunde fácilmente con impétigo.
| Método de prueba | Características de sensibilidad | Notas |
|---|---|---|
| PCR | Alta en vesículas | Disminuye después de 3 días o en costras 4) |
| Prueba de Tzanck | Vesículas 81.6% | Costras disminuyen a 62.5%4) |
| Cultivo viral | Definitivo | Difícil en la práctica clínica habitual |
La positividad de la PCR es del 100% en vesículas, pero disminuye al 43.7% en costras4). La sensibilidad de la prueba de Tzanck también varía con los cambios temporales de la lesión. La positividad de IgM anti-virus del herpes simple tipo 1 es baja, del 33% dentro de los 7 días de la infección primaria, pero combinada con IgG negativa puede ayudar al diagnóstico4).
La evaluación oftalmológica se recomienda como parte de la evaluación estándar del EH. Se confirman las lesiones dendríticas mediante tinción con fluoresceína corneal. La inmunocromatografía (Checkmate® Herpes Eye) tiene una especificidad del 100% pero una sensibilidad de aproximadamente el 50%; un resultado negativo no descarta la infección por virus del herpes simple7). La PCR tiene alta sensibilidad pero puede detectar la eliminación espontánea del virus del herpes simple, y un resultado positivo no es diagnóstico7).
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Impétigo | Caracterizado por costras de color miel |
| Varicela | Vesículas generalizadas y polimórficas |
| Celulitis | Principalmente enrojecimiento e hinchazón2) |
Incluso cuando se sospecha impétigo, un cultivo bacteriano positivo no descarta EH. En casos de EH, a menudo coexiste una infección secundaria por S. aureus y otras bacterias1)3).
El aciclovir intravenoso (5–10 mg/kg/dosis, tres veces al día durante 7 días) es el estándar de oro1)4). En casos leves, el manejo ambulatorio con valaciclovir oral (1,000 mg dos veces al día) es una opción2). El retraso en iniciar aciclovir se asocia con un aumento en las tasas de hospitalización1).
Los factores que requieren hospitalización incluyen sexo masculino (OR=3.09), fiebre (OR=5.75), síntomas sistémicos (OR=2.84) y edad menor de 1 año (OR=7.17)4).
Para la infección bacteriana secundaria (comúnmente S. aureus y Streptococcus), se deben usar antibióticos apropiados de forma concomitante6). En casos MRSA positivos, se selecciona vancomicina o linezolid2)3).
Queratitis epitelial
La pomada oftálmica de aciclovir (3%) aplicada cinco veces al día es el tratamiento de primera línea7). Después de que las lesiones epiteliales se resuelvan, reducir a tres veces al día y suspender después de 1–2 semanas. En otros países, también se usan gel oftálmico de ganciclovir al 0.15% (cinco veces al día) o gotas de trifluridina al 1% (nueve veces al día).
Queratitis estromal
El principio es el uso combinado de pomada oftálmica de aciclovir y gotas de esteroides7). Dependiendo del grado de inflamación, comenzar con gotas de betametasona al 0.1% y reducir gradualmente. Si hay defectos epiteliales, considerar cambiar a esteroides orales.
Queratitis estromal necrotizante
El tratamiento sigue el de la queratitis disciforme grave. Se requiere seguimiento diario u hospitalización para vigilar la perforación. Si se produce perforación, está indicado el uso de adhesivo tisular o trasplante corneal tectónico.
Las gotas oftálmicas de esteroides están contraindicadas durante las lesiones epiteliales herpéticas activas porque promueven la replicación viral y empeoran el daño corneal 2). Sin embargo, para la queratitis estromal después de que las lesiones epiteliales hayan desaparecido, se pueden usar gotas oftálmicas de esteroides en combinación con antivirales 7). La decisión de usarlas requiere evaluación por un oftalmólogo.
En la piel de pacientes con DA, las mutaciones o disfunción de proteínas estructurales como filagrina y claudina provocan la ruptura de la barrera epidérmica 4). Esto resulta en pérdida de agua transepidérmica, cambios en el pH cutáneo y desequilibrio de la microbiota cutánea.
El predominio de células Th2 estimula la producción de IL-4, aumentando la producción de IgE, mientras suprime la diferenciación de células Th1 y reduce la producción de IFN-γ 1). La reducción de IFN-γ crea un ambiente favorable para la replicación viral.
Las mutaciones en proteínas de adhesión de las uniones estrechas y uniones adherentes resultan en un estado “suelto” de la adhesión célula-célula 4). La nectina-1 es una proteína de unión adherente y también un receptor para el virus del herpes simple. La disrupción de la barrera aumenta la exposición de nectina-1, promoviendo la entrada viral en las células 4).
En la DA, se acumulan células NK con baja expresión de receptores activadores, con actividad citolítica reducida pero aumento de producción de TNF-α. Dado que las proteínas de adhesión basolateral (como Necl-5 y E-cadherina) también son ligandos para receptores de células NK, la estimulación crónica debida a la disrupción de la barrera puede inducir un fenotipo agotado en las células NK, reduciendo la respuesta inmune antiviral 4).
Esta hipótesis está pendiente de verificación mediante investigación básica.
En pacientes con DA, la colonización cutánea por S. aureus se observa con frecuencia y contribuye a una mayor disrupción de la barrera. Los casos de EH a menudo complican infecciones bacterianas secundarias, incluyendo MRSA 2)3). En un caso de un lactante de 7 meses, se produjo sepsis por S. pyogenes 6).
Baricitinib inhibe la Janus quinasa (JAK) y bloquea la vía de señalización del interferón tipo I 5). Esto reduce la inmunidad antiviral, aumentando el riesgo de infección por virus herpes simplex tipo 1 y de aparición de EH.
La hipótesis de agotamiento basada en la interacción entre proteínas de adhesión basolateral y receptores de células NK 4) ofrece una nueva perspectiva sobre la patogenia de la EH. Se espera que futuras investigaciones básicas aclaren la relación entre la familia de las nectinas y el receptor activador de células NK CD226.
Con la difusión de baricitinib en el tratamiento de la DA, la gestión del riesgo de EH ha cobrado mayor importancia 5). Los datos de infección por virus herpes simplex tipo 1 del 3% y EH del 0,2–2,8% sugieren la necesidad de cribado y educación del paciente al prescribir inhibidores de JAK.
Los análisis de genoma completo han demostrado que el silenciamiento de los genes SIDT2 y RBBP8NL promueve la replicación del virus herpes simplex tipo 1. En el futuro, el cribado genético podría permitir la identificación de pacientes con alto riesgo de EH.
Actualmente no existen guías diagnósticas unificadas para la EH 4). Los casos diagnosticados erróneamente como celulitis 2) resaltan la necesidad de mejorar el diagnóstico diferencial en atención primaria y urgencias. El establecimiento de un algoritmo diagnóstico es un desafío futuro.
Para el diagnóstico de la queratitis por virus herpes simplex, se ha demostrado la utilidad de la inmunocromatografía y la PCR 7). La incidencia mundial de queratitis por virus herpes simplex se estima en aproximadamente 1,5 millones de casos al año 8), por lo que el manejo de las complicaciones oculares asociadas a la EH es importante desde una perspectiva de salud pública.
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
