角膜上皮病变
卡波西水痘样疹（疱疹性湿疹）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是卡波西水痘样疹？
Section titled “1. 什么是卡波西水痘样疹？”卡波西水痘样疹（eczema herpeticum，EH）是在已有炎症性皮肤病部位发生的单纯疱疹病毒（HSV）播散性感染。1887年由奥地利皮肤科医生Moritz Kaposi首次描述 4)。也称为Kaposi水痘样疹。
单纯疱疹病毒1型占90%以上 1)。最常见的基础疾病是特应性皮炎（AD），约3%的AD患者一生中会发生EH 4)。任何年龄均可发病，但典型者多见于儿童。一项对美国4655名住院儿童的分析显示，与年轻和非白人（尤其是非裔美国人和亚裔）相关。
如果进展为全身感染，可引起脑炎或败血性休克。未经治疗的病例死亡率报告为6-10% 1)。在婴儿中，有报道以脂溢性皮炎为基础的EH合并链球菌败血症的严重病例 6)。
Q
成人也会得EH吗？
A
成人也会发病。虽然儿童多见，但患有特应性皮炎或其他屏障缺陷的成人也会患病。有报道19岁男性EH合并疱疹性角膜炎 2)，以及32岁男性在EH发病期间并发药物性脓疱病 3)。还有一例22岁男性使用JAK抑制剂巴瑞替尼期间发生暴发性EH的报道 5)。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”全身症状包括发热、乏力和淋巴结肿大。患者常诉皮肤病变部位疼痛。如果眼部受累，会出现充血、畏光、流泪、异物感和视力下降。
皮肤表现
单形性圆顶状丘疱疹簇集出现4)。水疱随后进展为“打孔状”糜烂，并形成血性或黄色痂皮。好发部位为头部、面部、颈部和躯干。12周内扩散至正常皮肤，26周内不留瘢痕愈合1)。
一名4个月男婴，以特应性皮炎为基础，从头皮黄色鳞屑开始，水疱扩散至面部、四肢和会阴。出现显著嗜酸性粒细胞增多和总IgE升高，经静脉注射阿昔洛韦后改善1)。
有病例被误诊为蜂窝织炎。一名19岁非裔美国男性因面部蜂窝织炎接受广谱抗生素治疗但无改善；24小时后出现畏光和视物模糊，皮肤科会诊诊断为疱疹性湿疹2)。
眼部表现
眼部受累可见各型疱疹性角膜炎。
角膜实质及其他病变
盘状角膜炎：免疫反应引起的圆形实质混浊和角膜水肿。常伴有角膜后沉着物。
坏死性实质角膜炎：复发时出现血管侵入和浓厚混浊。有穿孔风险。
鬼影树枝状病变：上皮愈合后残留的上皮下混浊。
一名7个月大的婴儿因脂溢性皮炎并发EH，左眼睑出现明显水肿和水疱，但眼科检查排除了角膜病变6)。相反，在一例误诊为蜂窝织炎的病例中，住院后通过荧光素染色发现左角膜早期树枝状病变2)。
儿童的疱疹性眼病往往更严重，常表现为双侧或多发性角膜树枝状病变。应在滴用表面麻醉剂前评估角膜感觉减退。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”EH主要由单纯疱疹病毒1型引起1)4)。单纯疱疹病毒2型偶有致病。柯萨奇病毒A16、牛痘病毒和水痘-带状疱疹病毒引起的类似情况也有报道4)。
最大的风险因素是表皮屏障的破坏。
AD相关危险因素
重度/早发性AD：屏障功能障碍越严重，风险越高。
血清总IgE升高：有报道一例婴儿在首次EH时出现明显嗜酸性粒细胞增多和IgE升高1)。
外周血嗜酸性粒细胞增多：Th2偏移的指标，与EH风险相关。
特应性合并症：合并哮喘或食物过敏会增加风险。
金黄色葡萄球菌感染史：皮肤金黄色葡萄球菌定植是EH的重要风险因素。
其他危险因素
AD以外的皮肤病：许多疾病中均有报道，包括达里埃病、天疱疮、鱼鳞病、银屑病、酒渣鼻、脂溢性皮炎6)和接触性皮炎。
免疫抑制状态：使用JAK抑制剂巴瑞替尼期间，EH报告率为0.2~2.8%，单纯疱疹病毒-1感染率为3% 5)。
遗传因素：SIDT2和RBBP8NL基因的沉默已被证明可增加单纯疱疹病毒-1的复制。
Q
特应性皮炎的治疗药物会增加EH风险吗？
A
JAK抑制剂巴瑞替尼抑制I型干扰素信号，据报道可将单纯疱疹病毒-1感染风险提高至约3% 5)。一名22岁男性在使用巴瑞替尼4mg/日期间发生暴发性EH，停药并静脉注射阿昔洛韦后8天痊愈 5)。外用糖皮质激素如果使用得当，不一定直接增加EH风险，但可能掩盖感染迹象。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”EH的诊断主要基于临床表现。有AD病史的患者出现急性发作的单形性丘疹水疱时，应迅速怀疑EH。误诊为蜂窝织炎会延误治疗开始 2)。
也需注意称为“隐匿性EH”的非典型病例。在重症AD患者或EH复发患者中，易被误认为脓疱疮。
| 检查方法 | 灵敏度特点 | 备注 |
|---|---|---|
| PCR | 水疱中高 | 3天后或结痂时降低 4) |
| Tzanck试验 | 水疱81.6% | 痂皮降至62.5%4) |
| 病毒培养 | 确诊性 | 日常临床难以实施 |
PCR阳性率在水疱中为100%，但在痂皮中降至43.7%4)。Tzanck试验的敏感性也随病变的时间变化而波动。IgM抗单纯疱疹病毒-1阳性在初次感染7天内仅为33%，但与IgG阴性结合可辅助诊断4)。
眼科检查被推荐作为EH标准评估的一部分。通过角膜荧光素染色确认树枝状病变。免疫层析法（Checkmate®疱疹眼）特异性100%，但敏感性约50%；阴性结果不能排除单纯疱疹病毒感染7)。PCR敏感性高，但可能检测到单纯疱疹病毒的自发脱落，阳性结果不能确诊7)。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 脓疱疮 | 特征为蜂蜜色痂皮 |
| 水痘 | 泛发性、多形性水疱 |
| 蜂窝织炎 | 以发红、肿胀为主2) |
即使怀疑脓疱疮，细菌培养阳性也不能排除EH。EH病例中常合并金黄色葡萄球菌等继发感染1)3)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”静脉注射阿昔洛韦（5～10 mg/kg/次，每日3次，共7天）是金标准1)4)。轻症病例可选择口服伐昔洛韦（每次1000 mg，每日2次）进行门诊管理2)。延迟开始阿昔洛韦治疗与住院率升高相关1)。
需要住院的因素包括男性（OR=3.09）、发热（OR=5.75）、全身症状（OR=2.84）和1岁以下（OR=7.17）4)。
对于细菌继发感染（多为金黄色葡萄球菌和链球菌），应联合使用适当的抗菌药物6)。MRSA阳性病例可选择万古霉素或利奈唑胺2)3)。
眼部病变的治疗
Section titled “眼部病变的治疗”上皮型角膜疱疹
阿昔洛韦眼膏（3%）每日5次是首选治疗7)。上皮病变消失后减为每日3次，1～2周后停药。在国外，也使用0.15%更昔洛韦眼用凝胶（每日5次）或1%三氟胸腺嘧啶滴眼液（每日9次）。
实质型角膜疱疹
原则上联合使用阿昔洛韦眼膏和类固醇滴眼液7)。根据炎症程度，从0.1%倍他米松滴眼液开始，逐渐减量。若伴有上皮缺损，可考虑改用口服类固醇。
坏死性实质角膜炎
治疗参照重症盘状角膜炎。需要每日随访或住院管理以监测穿孔。若发生穿孔，则适用组织粘合剂或结构性角膜移植。
Q
眼睛不能使用类固醇眼药水吗？
A
在活动性疱疹上皮病变期间，类固醇眼药水是禁忌的，因为会促进病毒复制，加重角膜损伤2)。然而，在上皮病变消退后的实质型角膜炎，可在抗病毒药物联合下使用类固醇眼药水7)。使用与否必须由眼科医生评估。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”皮肤屏障障碍与免疫偏移
Section titled “皮肤屏障障碍与免疫偏移”AD患者的皮肤中，由于丝聚蛋白、密蛋白等结构蛋白的突变或功能障碍，表皮屏障被破坏4)。这导致经表皮水分丢失、皮肤pH变化以及皮肤常驻菌群失衡。
Th2细胞优势刺激IL-4产生，增强IgE产生，同时抑制Th1细胞分化，降低IFN-γ产生1)。IFN-γ的降低为病毒增殖创造了有利环境。
单纯疱疹病毒的入侵机制
Section titled “单纯疱疹病毒的入侵机制”紧密连接和粘附连接的粘附蛋白突变导致细胞间粘附处于“松散”状态4)。Nectin-1是一种粘附连接蛋白，同时也是单纯疱疹病毒的受体。屏障破坏增加了Nectin-1的暴露，促进病毒进入细胞4)。
NK细胞耗竭假说
Section titled “NK细胞耗竭假说”在AD中，激活受体低表达的NK细胞积累，细胞溶解活性降低但TNF-α产生增加。由于基底外侧粘附蛋白（如Necl-5、E-钙粘蛋白等）也是NK细胞受体的配体，屏障破坏导致的慢性刺激可能诱导NK细胞的耗竭表型，降低抗病毒免疫应答4)。
该假说有待基础研究验证。
与金黄色葡萄球菌定植的关联
Section titled “与金黄色葡萄球菌定植的关联”AD患者中金黄色葡萄球菌皮肤定植率很高，并进一步破坏屏障功能。EH病例常合并包括MRSA在内的细菌继发感染2)3)。一例7个月婴儿病例发展为化脓性链球菌败血症6)。
JAK抑制剂引起的免疫抑制
Section titled “JAK抑制剂引起的免疫抑制”巴瑞替尼抑制Janus激酶（JAK）并阻断I型干扰素信号通路5)。这降低了抗病毒免疫力，增加了单纯疱疹病毒-1感染和EH发病的风险。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”病理机制的新进展
Section titled “病理机制的新进展”基于基底外侧黏附蛋白与NK细胞受体相互作用的耗竭假说4)为EH的发病机制提供了新视角。未来有望开展基础研究，阐明nectin家族与NK细胞活化受体CD226之间的关系。
JAK抑制剂时代的风险管理
Section titled “JAK抑制剂时代的风险管理”随着巴瑞替尼在AD治疗中的普及，EH的风险管理变得越来越重要5)。单纯疱疹病毒-1感染率3%、EH发生率0.2-2.8%的数据表明，在处方JAK抑制剂时需要进行筛查和患者教育。
基因水平的易感性研究
Section titled “基因水平的易感性研究”全基因组分析显示，沉默SIDT2和RBBP8NL基因会促进单纯疱疹病毒-1复制。未来，基因筛查可能有助于识别EH高风险患者。
诊断体系的完善
Section titled “诊断体系的完善”目前EH尚无统一的诊断指南4)。被误诊为蜂窝织炎的病例2)表明，在初级保健和急诊领域需要提高鉴别诊断能力。建立诊断算法是未来的课题。
在单纯疱疹病毒角膜炎的诊断中，免疫层析法和PCR已被证明有用7)。单纯疱疹病毒角膜炎的全球年发病率估计约为150万例8)，因此EH相关眼部并发症的管理在公共卫生方面也很重要。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
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AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
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日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
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McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.