Eczema herpeticum (EH) là một bệnh nhiễm trùng trong đó virus herpes simplex (HSV) lây nhiễm lan tỏa trên các vùng da bị bệnh viêm da từ trước. Lần đầu tiên được báo cáo bởi bác sĩ da liễu người Áo Moritz Kaposi vào năm 1887 4). Còn được gọi là Kaposi varicelliform eruption.
Virus herpes simplex type 1 chiếm hơn 90% các trường hợp 1). Bệnh nền phổ biến nhất là viêm da cơ địa (AD), và khoảng 3% bệnh nhân AD trải qua EH trong đời 4). Có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng điển hình thường gặp ở trẻ em. Trong một phân tích trên 4.655 trẻ em nhập viện tại Mỹ, có mối liên quan với nhóm tuổi trẻ và chủng tộc không phải da trắng (đặc biệt là người Mỹ gốc Phi và châu Á).
Nếu tiến triển thành nhiễm trùng toàn thân, có thể gây viêm não hoặc sốc nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong ở các trường hợp không được điều trị được báo cáo là 6-10% 1). Ở trẻ sơ sinh, đã có báo cáo về các trường hợp EH nặng trên nền viêm da tiết bã kèm nhiễm trùng huyết do liên cầu khuẩn 6).
Có, người lớn cũng có thể mắc. Mặc dù phổ biến hơn ở trẻ em, nhưng người lớn bị viêm da cơ địa hoặc các rối loạn hàng rào bảo vệ da khác cũng dễ mắc. Đã có báo cáo về trường hợp nam 19 tuổi bị EH kèm viêm giác mạc herpes 2) và nam 32 tuổi bị bệnh mụn mủ do thuốc trong khi EH 3). Cũng có báo cáo về EH tối cấp ở nam 22 tuổi đang sử dụng thuốc ức chế JAK (baricitinib) 5).
Các triệu chứng toàn thân bao gồm sốt, mệt mỏi và nổi hạch. Thường có phàn nàn về đau ở các vùng da bị tổn thương. Nếu có tổn thương mắt, sẽ xuất hiện đỏ mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, cảm giác dị vật và giảm thị lực.
Dấu hiệu da
Các sẩn và mụn nước hình vòm đơn dạng xuất hiện thành từng cụm 4). Mụn nước sau đó tiến triển thành các vết trợt “đục lỗ” và hình thành vảy tiết máu hoặc màu vàng. Vị trí ưa thích là đầu, mặt, cổ và thân mình. Lan rộng ra da lành trong 1-2 tuần và lành không để lại sẹo trong 2-6 tuần 1).
Bé trai 4 tháng tuổi bị viêm da cơ địa khởi đầu với vảy vàng ở da đầu, sau đó mụn nước lan ra mặt, tứ chi và tầng sinh môn. Có tăng bạch cầu ái toan nặng và tăng IgE toàn phần, cải thiện khi dùng acyclovir tĩnh mạch 1).
Có trường hợp bị chẩn đoán nhầm là viêm mô tế bào. Một nam thanh niên người Mỹ gốc Phi 19 tuổi được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng vì viêm mô tế bào mặt nhưng không cải thiện, sau 24 giờ xuất hiện sợ ánh sáng và mờ mắt, được chẩn đoán EH sau hội chẩn da liễu 2).
Dấu hiệu mắt
Khi mắt bị ảnh hưởng, có thể thấy tất cả các thể viêm giác mạc do herpes.
Tổn thương biểu mô giác mạc
Viêm giác mạc hình cành cây: Khuyết biểu mô phân nhánh với đầu tận hình cầu. Trung tâm bắt màu fluorescein, rìa phù nề bắt màu rose bengal.
Loét giác mạc hình bản đồ: Khuyết biểu mô rộng do sự mở rộng và hợp nhất của các tổn thương hình cành cây.
Viêm giác mạc chấm thô: Biểu hiện dưới dạng các thâm nhiễm chấm rải rác.
Tổn thương nhu mô giác mạc và khác
Viêm giác mạc hình đĩa: Đục nhu mô hình tròn và phù giác mạc do phản ứng miễn dịch. Thường kèm theo lắng đọng nội mô.
Viêm giác mạc nhu mô hoại tử: Trong các trường hợp tái phát, xảy ra xâm nhập mạch máu và đục dày đặc. Có nguy cơ thủng.
Tổn thương hình cành cây ma: Đục dưới biểu mô còn lại sau khi biểu mô lành.
Ở trẻ 7 tháng tuổi, EH kết hợp với viêm da tiết bã gây phù nề và bọng nước rõ rệt ở mi mắt trái, nhưng khám mắt đã loại trừ tổn thương giác mạc 6). Mặt khác, trong trường hợp chẩn đoán nhầm là viêm mô tế bào, tổn thương dạng cây sớm đã được xác nhận ở giác mạc trái bằng nhuộm fluorescein sau khi nhập viện 2).
Bệnh mắt do herpes ở trẻ em có xu hướng nặng hơn, thường biểu hiện dưới dạng tổn thương dạng cây hai bên hoặc nhiều ổ ở giác mạc. Cần đánh giá giảm cảm giác giác mạc trước khi nhỏ thuốc tê.
Phần lớn các trường hợp EH là do virus herpes simplex type 1 gây ra 1)4). Virus herpes simplex type 2 hiếm khi là nguyên nhân. Các tình trạng tương tự cũng được báo cáo do Coxsackie A16, virus vaccinia và virus varicella zoster 4).
Yếu tố nguy cơ lớn nhất là phá vỡ hàng rào biểu bì.
Yếu tố nguy cơ liên quan đến AD
AD nặng và khởi phát sớm: Rối loạn hàng rào càng nặng thì nguy cơ càng cao.
IgE toàn phần huyết thanh cao: Một trẻ sơ sinh được báo cáo có tăng bạch cầu ái toan nặng và tăng IgE trong lần EH đầu tiên 1).
Tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi: Là chỉ số của xu hướng Th2 và tương quan với nguy cơ EH.
Bệnh đồng mắc dị ứng: Hen suyễn và dị ứng thực phẩm làm tăng nguy cơ.
Tiền sử nhiễm tụ cầu vàng: Sự xâm chiếm da bởi S. aureus là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với EH.
Các yếu tố nguy cơ khác
Bệnh da ngoài AD: EH đã được báo cáo trong nhiều bệnh như bệnh Darier, pemphigus, vảy cá, vảy nến, rosacea, viêm da tiết bã 6) và viêm da tiếp xúc.
Tình trạng ức chế miễn dịch: Đã báo cáo tỷ lệ EH 0,2-2,8% và nhiễm herpes simplex virus-1 3% trong khi sử dụng thuốc ức chế JAK baricitinib 5).
Yếu tố di truyền: Sự im lặng của gen SIDT2 và RBBP8NL đã được chứng minh làm tăng sự nhân lên của herpes simplex virus-1.
Thuốc ức chế JAK baricitinib ức chế tín hiệu interferon loại I và làm tăng nguy cơ nhiễm herpes simplex virus-1 lên khoảng 3% như đã báo cáo 5). Trong trường hợp một người đàn ông 22 tuổi bị EH tối cấp khi sử dụng baricitinib 4 mg/ngày, đã hồi phục trong 8 ngày sau khi ngừng thuốc và tiêm tĩnh mạch acyclovir 5). Sử dụng corticosteroid tại chỗ hợp lý không nhất thiết làm tăng trực tiếp nguy cơ EH, nhưng có thể che giấu các dấu hiệu nhiễm trùng.
Chẩn đoán EH dựa trên các phát hiện lâm sàng. Ở bệnh nhân có tiền sử AD xuất hiện cấp tính các sẩn mụn nước đơn hình, cần nghi ngờ EH ngay lập tức. Chẩn đoán nhầm với viêm mô tế bào dẫn đến chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị 2).
Cũng cần chú ý đến các trường hợp không điển hình được gọi là “EH ẩn danh”. Ở bệnh nhân AD nặng hoặc các trường hợp EH tái phát, thường bị nhầm với chốc lở.
| Phương pháp Xét nghiệm | Đặc điểm Độ nhạy | Ghi chú |
|---|---|---|
| PCR | Cao ở mụn nước | Giảm sau 3 ngày hoặc ở vảy 4) |
| Xét nghiệm Tzanck | 81,6% ở mụn nước | giảm xuống 62,5% ở vảy tiết4) |
| Nuôi cấy virus | Chẩn đoán xác định | Khó thực hiện trong lâm sàng hàng ngày |
Tỷ lệ dương tính PCR ở mụn nước là 100%, nhưng giảm xuống 43,7% ở vảy tiết4). Xét nghiệm Tzanck cũng có độ nhạy thay đổi theo diễn tiến tổn thương. IgM kháng HSV-1 dương tính thấp (33%) trong 7 ngày đầu nhiễm trùng nguyên phát, nhưng hỗ trợ chẩn đoán khi kết hợp với IgG âm tính4).
Khám mắt toàn diện được khuyến cáo như một phần của đánh giá tiêu chuẩn cho EH. Tổn thương dạng cây được xác nhận bằng nhuộm fluorescein giác mạc. Phương pháp sắc ký miễn dịch (Checkmate® Herpes Eye) có độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy khoảng 50%, và không thể loại trừ nhiễm HSV ngay cả khi kết quả âm tính7). PCR có độ nhạy cao, nhưng có thể phát hiện sự phát tán virus tự phát, do đó kết quả dương tính cũng không phải chẩn đoán xác định7).
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Chốc lở | Vảy tiết màu mật ong |
| Thủy đậu | Mụn nước lan tỏa và đa dạng |
| Viêm mô tế bào | Chủ yếu là đỏ và sưng2) |
Ngay cả khi nghi ngờ chốc lở, kết quả cấy vi khuẩn dương tính không loại trừ EH. Trong các ca EH, nhiễm trùng thứ phát do S. aureus thường đi kèm1)3).
Acyclovir tiêm tĩnh mạch (5–10 mg/kg/lần, 3 lần/ngày, 7 ngày) là tiêu chuẩn vàng1)4). Ở thể nhẹ, có thể quản lý ngoại trú bằng valacyclovir uống (1000 mg hai lần/ngày)2). Trì hoãn bắt đầu acyclovir liên quan đến tăng tỷ lệ nhập viện1).
Các yếu tố cần nhập viện bao gồm: nam giới (OR=3,09), sốt (OR=5,75), triệu chứng toàn thân (OR=2,84) và tuổi dưới 1 năm (OR=7,17)4).
Đối với nhiễm trùng thứ phát do vi khuẩn (thường là S. aureus, liên cầu), sử dụng kháng sinh thích hợp kết hợp6). Trường hợp dương tính MRSA, chọn vancomycin hoặc linezolid2)3).
Herpes giác mạc biểu mô
Thuốc mỡ tra mắt acyclovir (3%) 5 lần/ngày là lựa chọn đầu tiên7). Sau khi tổn thương biểu mô biến mất, giảm liều xuống 3 lần/ngày trong 1–2 tuần rồi ngừng. Ở nước ngoài, gel mắt ganciclovir 0,15% (5 lần/ngày) hoặc thuốc nhỏ mắt trifluridine 1% (9 lần/ngày) cũng được sử dụng.
Herpes giác mạc nhu mô
Nguyên tắc là kết hợp thuốc mỡ tra mắt acyclovir và thuốc nhỏ mắt steroid7). Tùy theo mức độ viêm, bắt đầu với thuốc nhỏ mắt betamethasone 0,1% sau đó giảm dần. Nếu có khuyết tật biểu mô, cân nhắc chuyển sang steroid uống.
Viêm giác mạc nhu mô hoại tử
Điều trị tương tự như viêm giác mạc hình đĩa nặng. Cần theo dõi hàng ngày hoặc nhập viện để giám sát thủng. Nếu thủng, chỉ định keo mô hoặc ghép giác mạc cấu trúc.
Thuốc nhỏ mắt steroid chống chỉ định khi có tổn thương biểu mô herpes hoạt động, vì thúc đẩy nhân lên của virus và làm nặng thêm tổn thương giác mạc 2). Mặt khác, trong viêm giác mạc nhu mô sau khi tổn thương biểu mô biến mất, có thể dùng thuốc nhỏ mắt steroid kết hợp với thuốc kháng virus 7). Quyết định sử dụng cần có đánh giá của bác sĩ nhãn khoa.
Trên da bệnh nhân viêm da cơ địa, hàng rào biểu bì bị phá vỡ do đột biến hoặc rối loạn chức năng của các protein cấu trúc như filaggrin và claudin 4). Điều này dẫn đến mất nước qua biểu bì, thay đổi pH da và mất cân bằng hệ vi sinh vật thường trú trên da.
Sự chiếm ưu thế của tế bào Th2 kích thích sản xuất IL-4, làm tăng sản xuất IgE, đồng thời ức chế biệt hóa tế bào Th1 và giảm sản xuất IFN-γ 1). Giảm IFN-γ tạo môi trường thuận lợi cho sự nhân lên của virus.
Khi có đột biến ở các protein kết dính của các điểm nối chặt và điểm nối kết dính, sự kết dính giữa các tế bào trở nên “lỏng lẻo” 4). Nectin-1 là một protein của điểm nối kết dính đồng thời là thụ thể của virus herpes simplex. Phá vỡ hàng rào làm tăng sự bộc lộ của nectin-1, thúc đẩy sự xâm nhập của virus vào tế bào 4).
Trong viêm da cơ địa, các tế bào NK có biểu hiện thấp thụ thể hoạt hóa tích tụ, hoạt tính ly giải tế bào giảm nhưng sản xuất TNF-α tăng. Vì các protein kết dính đáy bên (như Necl-5, E-cadherin) cũng là phối tử cho thụ thể tế bào NK, kích thích mạn tính do phá vỡ hàng rào có thể cảm ứng kiểu hình kiệt sức của tế bào NK, làm giảm đáp ứng miễn dịch kháng virus 4).
Giả thuyết này đang chờ được kiểm chứng bằng nghiên cứu cơ bản.
Ở bệnh nhân viêm da cơ địa, sự định cư của Staphylococcus aureus trên da được ghi nhận với tỷ lệ cao, góp phần phá hủy thêm chức năng hàng rào. Trong các trường hợp chàm Herpes, thường có bội nhiễm vi khuẩn bao gồm MRSA 2)3). Một trường hợp trẻ 7 tháng tuổi đã tiến triển thành nhiễm trùng huyết do Streptococcus pyogenes 6).
Baricitinib ức chế Janus kinase (JAK) và chặn đường truyền tín hiệu interferon loại I 5). Điều này làm giảm miễn dịch kháng virus, làm tăng nguy cơ nhiễm herpes simplex virus-1 và khởi phát EH.
Giả thuyết kiệt sức dựa trên tương tác giữa protein kết dính đáy bên và thụ thể tế bào NK 4) cung cấp một góc nhìn mới về cơ chế bệnh sinh của EH. Trong tương lai, các nghiên cứu cơ bản làm sáng tỏ mối quan hệ giữa họ nectin và thụ thể hoạt hóa tế bào NK CD226 được kỳ vọng.
Với sự phổ biến của baricitinib trong điều trị AD, quản lý nguy cơ phát triển EH ngày càng trở nên quan trọng 5). Dữ liệu về nhiễm herpes simplex virus-1 3% và EH 0,2–2,8% cho thấy sự cần thiết của sàng lọc và giáo dục bệnh nhân khi kê đơn thuốc ức chế JAK.
Phân tích toàn bộ bộ gen cho thấy sự im lặng (silencing) của gen SIDT2 và RBBP8NL thúc đẩy sự nhân lên của herpes simplex virus-1. Trong tương lai, có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ cao mắc EH thông qua sàng lọc di truyền.
Hiện tại chưa có hướng dẫn chẩn đoán thống nhất cho EH 4). Các trường hợp chẩn đoán nhầm là viêm mô tế bào 2) cho thấy nhu cầu nâng cao khả năng chẩn đoán phân biệt tại chăm sóc ban đầu và cấp cứu. Việc thiết lập một thuật toán chẩn đoán là thách thức trong tương lai.
Trong chẩn đoán viêm giác mạc do herpes simplex, tính hữu ích của phương pháp sắc ký miễn dịch và PCR đã được chứng minh 7). Tỷ lệ mắc viêm giác mạc do herpes simplex trên toàn cầu ước tính khoảng 1,5 triệu ca mỗi năm 8), và quản lý các biến chứng mắt liên quan đến EH rất quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng.
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
