각막 상피 병변
카포시 수두양 발진증 (헤르페스 습진)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 카포시 수두양 발진증이란?
섹션 제목: “1. 카포시 수두양 발진증이란?”카포시 수두양 발진증(eczema herpeticum, EH)은 기존의 염증성 피부 질환 부위에 단순포진바이러스(HSV)가 파종성으로 감염되는 질환입니다. 1887년 오스트리아 피부과 의사 Moritz Kaposi가 처음 보고했습니다 4). Kaposi varicelliform eruption이라고도 불립니다.
단순포진바이러스-1이 원인의 90% 이상을 차지합니다 1). 가장 흔한 기저 질환은 아토피 피부염(AD)이며, AD 환자의 약 3%가 평생 EH를 경험합니다 4). 모든 연령에서 발병할 수 있지만 전형적으로 소아기에 많습니다. 미국 입원 소아 4,655명의 분석에서는 젊은 연령층과 비백인(특히 아프리카계 미국인, 아시아인)과의 연관성이 인정되었습니다.
전신 감염으로 진행되면 뇌염이나 패혈성 쇼크를 유발할 수 있습니다. 치료하지 않은 경우 사망률은 6~10%로 보고됩니다 1). 영아에서는 지루성 피부염을 기저로 한 EH에 연쇄상구균 패혈증이 합병된 중증 사례도 보고되었습니다 6).
Q
EH는 성인도 발병하나요?
A
성인에서도 발병합니다. 소아에 많지만, 아토피 피부염이나 기타 장벽 결손이 있는 성인도 이환됩니다. 19세 남성이 EH에 헤르페스 각막염이 합병된 증례 2)와 32세 남성이 EH 발병 중 약물성 농포증이 병발한 증례 3)가 보고되었습니다. JAK 억제제(바리시티닙) 사용 중인 22세 남성에서의 전격성 EH 보고도 있습니다 5).
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”전신 증상으로 발열, 권태감, 림프절 종대가 나타납니다. 피부 병변 부위의 통증을 호소하는 경우가 많습니다. 안구 침범이 있으면 충혈, 눈부심, 눈물, 이물감, 시력 저하가 추가됩니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”피부 소견
단일형의 돔 모양 구진수포가 집락으로 나타납니다4). 수포는 이후 ‘펀치 아웃(punched-out)‘된 미란으로 진행되어 혈성 또는 황색 가피를 형성합니다. 호발 부위는 두부, 안면, 경부, 체간입니다. 정상 피부로 12주 내에 확산되고 26주 내에 흉터 없이 치유됩니다1).
4개월 남아가 아토피 피부염을 기저 질환으로 두피의 황색 인설로 시작하여 안면, 사지, 회음부로 수포가 확대되었습니다. 현저한 호산구 증가증과 총 IgE 상승이 관찰되었고, 아시클로버 정맥 주사로 호전되었습니다1).
봉와직염으로 오진되는 경우가 있습니다. 19세 아프리카계 미국인 남성이 안면 봉와직염으로 광범위 항생제를 투여받았으나 호전되지 않았고, 24시간 후에 눈부심과 시야 흐림이 나타나 피부과 협진에서 습진성 헤르페스로 진단되었습니다2).
안 소견
안구 침범 시 각 유형의 헤르페스 각막염이 나타납니다.
각막 실질 및 기타 병변
원반상 각막염: 면역 반응에 의한 원형의 실질 혼탁과 각막 부종을 나타냅니다. 각막 후면 침착물을 동반하는 경우가 많습니다.
괴사성 실질 각막염: 재발 시 혈관 침입과 농후 혼탁을 초래합니다. 천공 위험이 있습니다.
고스트 수지상 병변: 상피 치유 후 잔존하는 상피하 혼탁입니다.
7개월 영아에서 지루성 피부염에 합병된 EH로 인해 왼쪽 눈꺼풀에 현저한 부종과 수포가 관찰되었으나, 안과 검사에서 각막 병변은 배제되었습니다6). 반면, 봉와직염으로 오진된 사례에서는 입원 후 플루오레세인 염색으로 왼쪽 각막에 초기 수지상 병변이 확인되었습니다2).
소아는 헤르페스성 안질환이 더 중증화되기 쉬우며, 양측성 또는 여러 개의 각막 수지상 병변을 나타내는 경향이 있습니다. 각막 감각 저하는 점안 마취제 투여 전에 평가해야 합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”원인 바이러스
섹션 제목: “원인 바이러스”EH의 대부분은 단순 포진 바이러스 1형에 의해 발생합니다1)4). 단순 포진 바이러스 2형도 드물게 원인이 됩니다. 콕사키 A16, 백시니아 바이러스, 수두 대상포진 바이러스에 의한 유사 병태도 보고되었습니다4).
위험 요인
섹션 제목: “위험 요인”가장 큰 위험 인자는 표피 장벽의 파괴입니다.
AD 관련 위험 인자
중증/조기 발병 AD: 장벽 기능 장애가 심할수록 위험이 증가합니다.
혈청 총 IgE 상승: 첫 EH 시 현저한 호산구 증가증과 IgE 상승을 보인 영아 사례가 보고되었습니다1).
말초혈액 호산구 증가증: Th2 편향의 지표이며 EH 위험과 상관관계가 있습니다.
아토피 동반 질환: 천식이나 식품 알레르기의 동반은 위험을 높입니다.
황색포도상구균 감염력: 피부의 S. aureus 정착은 EH의 중요한 위험 인자입니다.
기타 위험 인자
AD 이외의 피부 질환: 다리에병, 천포창, 어린선, 건선, 주사, 지루성 피부염6), 접촉 피부염 등 많은 질환에서 보고되었습니다.
면역억제 상태: JAK 억제제 바리시티닙 사용 중 EH가 0.2~2.8%, 단순포진 바이러스-1 감염이 3%로 보고되었습니다 5).
유전적 요인: SIDT2 및 RBBP8NL 유전자의 침묵이 단순포진 바이러스-1 복제를 증가시키는 것으로 나타났습니다.
Q
아토피 피부염 치료제가 EH 위험을 높이나요?
A
JAK 억제제 바리시티닙은 I형 인터페론 신호를 억제하여 단순포진 바이러스-1 감염 위험을 약 3%로 높인다고 보고되었습니다 5). 바리시티닙 4mg/일 사용 중 전격성 EH가 발생한 22세 남성 증례에서는 약물 중단과 아시클로버 정맥 주사로 8일 만에 치유되었습니다 5). 스테로이드 외용제는 적절히 사용하면 EH 위험을 직접적으로 높이지는 않지만, 감염 징후를 놓칠 가능성이 있습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”임상 진단
섹션 제목: “임상 진단”EH의 진단은 임상 소견이 기본입니다. AD 병력이 있는 환자에서 단일형 구진수포가 급성 발병한 경우 신속히 EH를 의심해야 합니다. 봉와직염으로 오진하면 치료 시작이 지연됩니다 2).
“EH 인코그니토”라고 불리는 비전형적 사례에도 주의가 필요합니다. 중증 AD 환자나 EH 재발 환자에서는 농가진으로 오인되기 쉽습니다.
확인 검사
섹션 제목: “확인 검사”| 검사법 | 민감도 특징 | 비고 |
|---|---|---|
| PCR | 수포에서 높음 | 3일 이후 또는 가피에서는 감소 4) |
| Tzanck 검사 | 수포 81.6% | 딱지 62.5%로 감소4) |
| 바이러스 배양 | 확정적 | 일상 임상에서 어려움 |
PCR 양성률은 수포에서 100%이지만 딱지에서는 43.7%로 감소합니다4). Tzanck 검사도 병변의 시간적 변화에 따라 민감도가 변동합니다. IgM anti-단순포진바이러스-1 양성은 초감염 7일 이내에 33%로 낮지만, IgG 음성과 결합하여 진단에 도움이 됩니다4).
안과 검사
섹션 제목: “안과 검사”안과적 정밀 검사는 EH의 표준 평가의 일부로 권장됩니다. 각막의 플루오레세인 염색으로 수지상 병변을 확인합니다. 면역크로마토그래피법(Checkmate® 헤르페스 아이)은 특이도 100%이지만 민감도는 약 50%이며, 음성이어도 단순포진바이러스 감염을 배제할 수 없습니다7). PCR은 민감도가 높지만 단순포진바이러스의 자연적 배출을 검출할 가능성이 있어 양성이어도 확진이 되지 않습니다7).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”| 감별 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 농가진 | 꿀색 딱지가 특징 |
| 수두 | 범발성, 다형성 수포 |
| 봉와직염 | 발적·부종이 주됨2) |
농가진이 의심되는 경우라도 세균 배양 양성은 EH를 배제하지 않습니다. EH 증례에서는 황색포도상구균 등의 2차 감염이 종종 동반됩니다1)3).
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”전신 치료
섹션 제목: “전신 치료”아시클로버 정맥주사(5~10 mg/kg/회, 1일 3회, 7일간)가 표준 치료입니다1)4). 경증 증례에서는 경구 발라시클로버(1회 1,000 mg, 1일 2회)를 통한 외래 관리도 선택지입니다2). 아시클로버 시작 지연은 입원율 상승과 관련됩니다1).
입원이 필요한 요인으로는 남성(OR=3.09), 발열(OR=5.75), 전신 증상(OR=2.84), 1세 미만(OR=7.17)이 보고되었습니다4).
세균 2차 감염(황색포도상구균, 연쇄상구균이 많음)에 대해서는 적절한 항균제를 병용합니다6). MRSA 양성 증례에서는 반코마이신이나 리네졸리드가 선택됩니다2)3).
안병변의 치료
섹션 제목: “안병변의 치료”상피형 각막 헤르페스
아시클로버 안연고(3%) 1일 5회 점안이 일차 선택입니다7). 상피 병변 소실 후에는 1일 3회로 감량하고 1~2주 후 중단합니다. 해외에서는 0.15% 간시클로버 안과용 겔(1일 5회)이나 1% 트리플루리딘 점안액(1일 9회)도 사용됩니다.
실질형 각막 헤르페스
아시클로버 안연고와 스테로이드 점안의 병용이 원칙입니다7). 염증 정도에 따라 베타메타손 0.1% 점안액부터 시작하여 점차 감량합니다. 상피 결손을 동반하는 경우 스테로이드 경구 투여로 전환도 고려합니다.
괴사성 실질각막염
중증 원반모양각막염에 준한 치료를 시행합니다. 천공 감시를 위해 매일 경과 관찰 또는 입원 관리가 필요합니다. 천공된 경우 조직 접착제나 구조적 각막 이식이 적응됩니다.
Q
눈에 스테로이드 점안약을 사용해서는 안 되나요?
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”피부 장벽 장애와 면역 편향
섹션 제목: “피부 장벽 장애와 면역 편향”AD 환자의 피부에서는 필라그린, 클라우딘 등의 구조 단백질 변이·기능 부전으로 표피 장벽이 파괴되어 있습니다4). 이로 인해 경표피 수분 손실, 피부 pH 변화, 피부 상재균총의 불균형이 발생합니다.
Th2 세포 우위가 IL-4 생성을 자극하여 IgE 생성을 항진시키는 한편, Th1 세포 분화를 억제하고 IFN-γ 생성을 저하시킵니다1). IFN-γ 저하가 바이러스 증식에 유리한 환경을 형성합니다.
단순포진 바이러스의 침입 기전
섹션 제목: “단순포진 바이러스의 침입 기전”치밀연접과 부착연접의 접착 단백질에 변이가 있으면 세포 간 접착이 ‘느슨한’ 상태가 됩니다4). 넥틴-1은 부착연접 단백질인 동시에 단순포진 바이러스의 수용체이기도 합니다. 장벽 파괴로 넥틴-1의 노출이 증가하여 바이러스의 세포 내 침입이 촉진됩니다4).
NK 세포 소진 가설
섹션 제목: “NK 세포 소진 가설”AD에서는 활성화 수용체가 낮게 발현된 NK 세포가 축적되어 세포 용해 활성은 저하되지만 TNF-α 생성은 증가합니다. 기저외측 접착 단백질(Necl-5, E-카드헤린 등)은 NK 세포 수용체의 리간드이기도 하므로, 장벽 파괴에 의한 만성 자극이 NK 세포의 소진 표현형을 유도하여 항바이러스 면역 반응을 저하시킬 가능성이 있습니다4).
이 가설은 기초 연구에 의한 검증이 기다려지는 단계입니다.
S. aureus 정착과의 관련
섹션 제목: “S. aureus 정착과의 관련”AD 환자에서는 S. aureus의 피부 정착이 높은 비율로 인정되며, 장벽 기능의 추가 파괴에 기여합니다. EH 증례에서는 종종 MRSA를 포함한 세균의 2차 감염을 합병합니다2)3). 7개월 영아 증례에서는 S. pyogenes에 의한 패혈증에 이르렀습니다6).
JAK 억제제에 의한 면역 억제
섹션 제목: “JAK 억제제에 의한 면역 억제”바리시티닙은 Janus kinase(JAK)를 억제하고 I형 인터페론 신호 전달 경로를 차단합니다5). 이로 인해 항바이러스 면역이 감소하여 단순포진바이러스-1 감염 및 EH 발병 위험이 증가합니다.
7. 최신 연구 및 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구 및 향후 전망”병태생리학의 새로운 발전
섹션 제목: “병태생리학의 새로운 발전”기저외측 접착 단백질과 NK 세포 수용체의 상호작용에 기반한 소진 가설4)은 EH의 발병 기전에 새로운 관점을 제공합니다. 향후 넥틴 패밀리와 NK 세포 활성화 수용체 CD226 간의 관계를 밝히는 기초 연구가 기대됩니다.
JAK 억제제 시대의 위험 관리
섹션 제목: “JAK 억제제 시대의 위험 관리”AD 치료에서 바리시티닙의 보급에 따라 EH 발병 위험 관리의 중요성이 증가하고 있습니다5). 단순포진바이러스-1 감염 3%, EH 0.2~2.8%라는 데이터는 JAK 억제제 처방 시 선별 검사와 환자 교육의 필요성을 시사합니다.
유전자 수준의 감수성 연구
섹션 제목: “유전자 수준의 감수성 연구”전장 유전체 분석에서 SIDT2 및 RBBP8NL 유전자의 침묵이 단순포진바이러스-1 복제를 촉진하는 것으로 나타났습니다. 향후 유전자 선별 검사를 통해 EH 고위험 환자를 식별할 수 있을지도 모릅니다.
진단 체계의 정비
섹션 제목: “진단 체계의 정비”EH에 대한 통일된 진단 지침은 현재 존재하지 않습니다4). 봉와직염으로 오진된 사례2)는 일차 진료 및 응급 영역에서 감별 진단 능력 향상의 필요성을 보여줍니다. 진단 알고리즘의 확립이 향후 과제입니다.
단순포진바이러스 각막염 진단에는 면역크로마토그래피법과 PCR의 유용성이 입증되었습니다7). 단순포진바이러스 각막염의 전 세계 연간 발병률은 약 150만 건으로 추정되며8), EH에 따른 안구 합병증 관리는 공중 보건 측면에서도 중요합니다.
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”-
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AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
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Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
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日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
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McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.