Kaposis varicelliformer Ausschlag (Eczema herpeticum, EH) ist eine disseminierte Infektion mit Herpes-simplex-Virus (HSV) in Bereichen vorbestehender entzündlicher Hauterkrankungen. Erstmals beschrieben wurde sie 1887 vom österreichischen Dermatologen Moritz Kaposi 4). Sie wird auch als Kaposi-Varicelliform-Eruption bezeichnet.
Herpes-simplex-Virus-1 ist in über 90% der Fälle die Ursache 1). Die häufigste Grunderkrankung ist die atopische Dermatitis (AD); etwa 3% der AD-Patienten erleben im Laufe ihres Lebens eine EH 4). Sie kann in jedem Alter auftreten, typischerweise jedoch im Kindesalter. Eine Analyse von 4.655 hospitalisierten Kindern in den USA zeigte eine Assoziation mit jüngerem Alter und nicht-weißer Ethnie (insbesondere Afroamerikaner und Asiaten).
Bei Ausbreitung auf den gesamten Körper kann sie zu Enzephalitis oder septischem Schock führen. Die Letalität unbehandelter Fälle wird mit 6–10% angegeben 1). Bei Säuglingen wurden schwere Fälle von EH auf dem Boden einer seborrhoischen Dermatitis mit Streptokokkensepsis beschrieben 6).
Auch Erwachsene können erkranken. Obwohl es häufiger bei Kindern vorkommt, sind auch Erwachsene mit atopischer Dermatitis oder anderen Barrierestörungen betroffen. Es wurden Fälle eines 19-jährigen Mannes mit EH in Verbindung mit Herpeskeratitis 2) und eines 32-jährigen Mannes mit EH und gleichzeitiger arzneimittelinduzierter Pustulose 3) berichtet. Es gibt auch einen Bericht über eine fulminante EH bei einem 22-jährigen Mann unter Behandlung mit dem JAK-Inhibitor Baricitinib 5).
Zu den Allgemeinsymptomen gehören Fieber, Müdigkeit und Lymphknotenschwellung. Häufig wird über Schmerzen im Bereich der Hautläsionen geklagt. Bei Beteiligung der Augen kommen Rötung, Lichtscheu, Tränenfluss, Fremdkörpergefühl und Sehverschlechterung hinzu.
Hautbefunde
Monomorphe, kuppelförmige Papulovesikel treten gehäuft auf 4). Die Bläschen entwickeln sich dann zu „ausgestanzten“ (punched-out) Erosionen und bilden blutige oder gelbe Krusten. Prädilektionsstellen sind Kopf, Gesicht, Hals und Rumpf. Die Ausbreitung auf normale Haut erfolgt innerhalb von 1–2 Wochen, die Abheilung ohne Narbenbildung in 2–6 Wochen 1).
Ein 4 Monate alter männlicher Säugling mit atopischer Dermatitis begann mit gelben Schuppen auf der Kopfhaut, gefolgt von Blasenausbreitung auf Gesicht, Extremitäten und Perineum. Es wurden eine ausgeprägte Eosinophilie und erhöhtes Gesamt-IgE festgestellt, die sich unter intravenösem Aciclovir besserten 1).
Es gibt Fälle, die fälschlicherweise als Zellulitis diagnostiziert werden. Ein 19-jähriger afroamerikanischer Mann erhielt Breitbandantibiotika wegen einer Gesichtszellulitis, die sich nicht besserte; nach 24 Stunden traten Photophobie und verschwommenes Sehen auf, und eine dermatologische Konsultation ergab die Diagnose EH 2).
Augenbefunde
Bei Augenbetroffenheit treten alle Formen der Herpeskeratitis auf.
Hornhautepithelläsionen
Dendritische Keratitis: Verzweigter Epitheldefekt mit Endkolben. Das Zentrum färbt sich mit Fluorescein an, das geschwollene Randepithel mit Bengalrosa.
Geografisches Ulkus: Ausgedehnter Epitheldefekt durch Vergrößerung und Verschmelzung dendritischer Läsionen.
Grobkörnige Keratitis: Erscheint als verstreute punktförmige Epithelinfiltrate.
Hornhautstroma- und andere Läsionen
Diskiforme Keratitis: Rundliche Stromatrübung und Hornhautödem aufgrund einer Immunreaktion. Häufig begleitet von Hornhautendothelbeschlägen.
Nekrotisierende Stromakeratitis: Bei Rezidiven treten Gefäßeinsprossung und dichte Trübung auf. Es besteht Perforationsrisiko.
Geisterdendritische Läsionen: Subepitheliale Trübungen, die nach Abheilung des Epithels zurückbleiben.
Bei einem 7 Monate alten Säugling mit EH in Verbindung mit seborrhoischer Dermatitis zeigten sich deutliche Ödeme und Bläschen am linken Augenlid, jedoch wurde eine Hornhautbeteiligung augenärztlich ausgeschlossen6). Im Fall einer Fehldiagnose als Zellulitis wurde nach Krankenhausaufnahme mittels Fluorescein-Färbung eine frühe dendritische Läsion an der linken Hornhaut bestätigt2).
Bei Kindern verläuft die herpetische Augenerkrankung tendenziell schwerer, mit häufigerem Auftreten bilateraler oder multipler dendritischer Hornhautläsionen. Die verminderte Hornhautsensibilität sollte vor der Applikation von Anästhetika-Tropfen beurteilt werden.
Die Hauptursache für EH ist das Herpes-simplex-Virus Typ 1 1)4). Herpes-simplex-Virus Typ 2 ist selten eine Ursache. Ähnliche Erkrankungen durch Coxsackie A16, Vacciniavirus und Varizella-Zoster-Virus wurden ebenfalls berichtet 4).
Der größte Risikofaktor ist die Störung der epidermalen Barriere.
AD-bedingte Risikofaktoren
Schwere/früh beginnende AD: Je ausgeprägter die Barrierefunktionsstörung, desto höher das Risiko.
Hohes Gesamt-IgE im Serum: Es wurden Fälle von Säuglingen berichtet, die beim ersten EH eine ausgeprägte Eosinophilie und erhöhtes IgE aufwiesen 1).
Periphere Bluteosinophilie: Dies ist ein Indikator für eine Th2-Verschiebung und korreliert mit dem EH-Risiko.
Atopische Begleiterkrankungen: Das Vorliegen von Asthma und Nahrungsmittelallergien erhöht das Risiko.
Staphylococcus-aureus-Infektion in der Vorgeschichte: Die Besiedlung der Haut mit S. aureus ist ein wichtiger Risikofaktor für EH.
Weitere Risikofaktoren
Hauterkrankungen außer AD: Berichtet bei vielen Erkrankungen wie Morbus Darier, Pemphigus, Ichthyose, Psoriasis, Rosazea, seborrhoischer Dermatitis6) und Kontaktdermatitis.
Immunsuppression: Unter der Behandlung mit dem JAK-Inhibitor Baricitinib wurden EH mit 0,2–2,8 % und eine Herpes-simplex-Virus-1-Infektion mit 3 % berichtet5).
Genetische Faktoren: Es wurde gezeigt, dass das Silencing der Gene SIDT2 und RBBP8NL die Replikation von Herpes-simplex-Virus-1 erhöht.
Der JAK-Inhibitor Baricitinib hemmt den Typ-I-Interferon-Signalweg und erhöht das Risiko einer Herpes-simplex-Virus-1-Infektion auf etwa 3 %, wie berichtet wird 5). Bei einem 22-jährigen Mann, der unter Baricitinib 4 mg/Tag eine fulminante EH entwickelte, heilte die Erkrankung nach Absetzen des Medikaments und intravenöser Gabe von Aciclovir innerhalb von 8 Tagen aus 5). Topische Kortikosteroide erhöhen bei sachgemäßer Anwendung nicht unbedingt direkt das EH-Risiko, können aber dazu führen, dass Infektionszeichen übersehen werden.
Die Diagnose der EH basiert grundlegend auf klinischen Befunden. Bei Patienten mit AD-Anamnese, die akut monomorphe papulovesikuläre Läsionen entwickeln, sollte umgehend an eine EH gedacht werden. Eine Verwechslung mit einer Zellulitis führt zu einer Verzögerung des Therapiebeginns 2).
Auch auf atypische Fälle, sogenannte „EH incognito“, ist zu achten. Bei schweren AD-Patienten oder EH-Rezidiven werden sie leicht mit einer Impetigo verwechselt.
| Untersuchungsmethode | Sensitivitätsmerkmale | Anmerkungen |
|---|---|---|
| PCR | hoch bei Bläschen | ab 3. Tag und bei Krusten vermindert4) |
| Tzanck-Test | Bläschen 81,6 % | Krusten auf 62,5 % vermindert4) |
| Viruskultur | definitiv | im klinischen Alltag schwierig |
Die PCR-Positivitätsrate beträgt 100% bei Bläschen, sinkt jedoch auf 43,7% bei Krusten 4). Auch der Tzanck-Test zeigt eine variierende Sensitivität aufgrund der zeitlichen Veränderung der Läsionen. IgM-Anti-Herpes-simplex-Virus-1 ist in den ersten 7 Tagen einer Primärinfektion mit 33% niedrig, kann aber in Kombination mit negativem IgG die Diagnose unterstützen 4).
Eine ophthalmologische Abklärung wird als Teil der Standardbewertung von EH empfohlen. Die dendritischen Läsionen der Hornhaut werden mittels Fluorescein-Färbung nachgewiesen. Die Immunchromatographie (Checkmate® Herpes Eye) hat eine Spezifität von 100%, aber eine Sensitivität von etwa 50%; ein negatives Ergebnis schließt eine Herpes-simplex-Virus-Infektion nicht aus 7). Die PCR hat eine hohe Sensitivität, kann aber spontanes Shedding des Herpes-simplex-Virus nachweisen, sodass ein positives Ergebnis keine definitive Diagnose darstellt 7).
| Differenzialdiagnose | Differenzialdiagnostische Merkmale |
|---|---|
| Impetigo | Honigfarbene Krusten sind charakteristisch |
| Windpocken | Generalisierte, polymorphe Bläschen |
| Zellulitis | Hauptsächlich Rötung und Schwellung2) |
Auch bei Verdacht auf Impetigo schließt eine positive Bakterienkultur EH nicht aus. Bei EH-Fällen liegt häufig eine Sekundärinfektion mit S. aureus u.a. vor1)3).
Die intravenöse Gabe von Aciclovir (5–10 mg/kg/Dosis, 3-mal täglich, 7 Tage) ist der Goldstandard1)4). Bei leichten Fällen ist auch eine ambulante Behandlung mit oralem Valaciclovir (1.000 mg 2-mal täglich) möglich2). Ein verzögerter Beginn von Aciclovir ist mit einer erhöhten Krankenhausaufnahmerate verbunden1).
Als Faktoren, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern, wurden männliches Geschlecht (OR=3,09), Fieber (OR=5,75), systemische Symptome (OR=2,84) und Alter unter 1 Jahr (OR=7,17) berichtet4).
Bei bakterieller Sekundärinfektion (häufig S. aureus, Streptokokken) werden geeignete Antibiotika eingesetzt6). Bei MRSA-positiven Fällen werden Vancomycin oder Linezolid gewählt2)3).
Epithelialer Herpes corneae
Aciclovir-Augensalbe (3 %) 5-mal täglich ist die erste Wahl7). Nach Abheilung der Epithelläsion wird die Dosis auf 3-mal täglich reduziert und nach 1–2 Wochen abgesetzt. Im Ausland werden auch 0,15 % Ganciclovir-Augengel (5-mal täglich) und 1 % Trifluridin-Augentropfen (9-mal täglich) verwendet.
Stromaler Herpes corneae
Die Kombination von Aciclovir-Augensalbe und steroidhaltigen Augentropfen ist die Regel 7). Je nach Entzündungsgrad wird mit Betamethason 0,1% Augentropfen begonnen und die Dosis schrittweise reduziert. Bei Vorliegen eines Epitheldefekts sollte ein Wechsel zu oralen Steroiden in Betracht gezogen werden.
Nekrotisierende Stromakeratitis
Die Behandlung erfolgt analog zur schweren disziformen Keratitis. Aufgrund der Perforationsgefahr sind tägliche Kontrollen oder eine stationäre Überwachung erforderlich. Bei Perforation kommen Gewebekleber oder strukturelle Keratoplastik in Frage.
Während einer aktiven Herpes-Epithelläsion sind steroidhaltige Augentropfen kontraindiziert, da sie die Virusvermehrung fördern und die Hornhautschädigung verschlimmern können 2). Bei einer Stromakeratitis nach Abheilung der Epithelläsion können jedoch steroidhaltige Augentropfen in Kombination mit antiviralen Medikamenten eingesetzt werden 7). Die Entscheidung über den Einsatz erfordert eine augenärztliche Beurteilung.
Bei AD-Patienten ist die epidermale Barriere aufgrund von Mutationen oder Funktionsstörungen von Strukturproteinen wie Filaggrin und Claudin gestört 4). Dies führt zu transepidermalem Wasserverlust, Veränderungen des Haut-pH-Werts und einem Ungleichgewicht der Hautmikrobiota.
Die Dominanz von Th2-Zellen stimuliert die IL-4-Produktion und steigert die IgE-Produktion, während sie die Differenzierung von Th1-Zellen hemmt und die IFN-γ-Produktion verringert 1). Die verminderte IFN-γ-Produktion schafft ein günstiges Umfeld für die Virusvermehrung.
Wenn Mutationen in den Adhäsionsproteinen der Tight Junctions oder Adherens Junctions vorliegen, sind die Zell-Zell-Kontakte „locker“ 4). Nectin-1 ist sowohl ein Adherens-Junction-Protein als auch ein Rezeptor für das Herpes-simplex-Virus. Durch die Barrierezerstörung wird die Exposition von Nectin-1 erhöht, was das Eindringen des Virus in die Zelle fördert 4).
Bei AD akkumulieren NK-Zellen mit geringer Expression von aktivierenden Rezeptoren, die zytolytische Aktivität ist vermindert, aber die TNF-α-Produktion ist erhöht. Da basolaterale Adhäsionsproteine (wie Necl-5, E-Cadherin) auch Liganden für NK-Zell-Rezeptoren sind, könnte die chronische Stimulation durch die Barrierezerstörung einen Erschöpfungsphänotyp der NK-Zellen induzieren und die antivirale Immunantwort verringern 4).
Diese Hypothese bedarf noch der Überprüfung durch Grundlagenforschung.
Bei AD-Patienten wird eine hohe Rate an Hautbesiedlung mit S. aureus festgestellt, was zur weiteren Zerstörung der Barrierefunktion beiträgt. EH-Fälle sind häufig von sekundären bakteriellen Infektionen, einschließlich MRSA, begleitet 2)3). Bei einem 7 Monate alten Säugling kam es zu einer Sepsis durch S. pyogenes 6).
Baricitinib hemmt die Januskinase (JAK) und blockiert den Signalweg des Typ-I-Interferons 5). Dadurch wird die antivirale Immunität geschwächt, was das Risiko einer Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus-1 und der Entwicklung einer EH erhöht.
Die Erschöpfungshypothese 4), die auf der Interaktion zwischen basolateralen Adhäsionsproteinen und NK-Zell-Rezeptoren basiert, bietet eine neue Perspektive auf den Pathomechanismus der EH. Zukünftige Grundlagenforschung wird erwartet, um die Beziehung zwischen der Nectin-Familie und dem NK-Zell-Aktivierungsrezeptor CD226 zu klären.
Mit der zunehmenden Verbreitung von Baricitinib in der Behandlung der atopischen Dermatitis gewinnt das Risikomanagement für EH an Bedeutung 5). Die Daten von 3 % Herpes-simplex-Virus-1-Infektionen und 0,2–2,8 % EH legen nahe, dass ein Screening und eine Patientenaufklärung bei der Verschreibung von JAK-Inhibitoren erforderlich sind.
Genomweite Analysen haben gezeigt, dass das Silencing der Gene SIDT2 und RBBP8NL die Replikation des Herpes-simplex-Virus-1 fördert. In Zukunft könnte ein genetisches Screening die Identifizierung von Hochrisikopatienten für EH ermöglichen.
Derzeit gibt es keine einheitlichen diagnostischen Leitlinien für EH 4). Fehldiagnosen als Zellulitis 2) zeigen die Notwendigkeit einer verbesserten Differenzierungsfähigkeit in der Primärversorgung und Notfallmedizin. Die Etablierung eines diagnostischen Algorithmus ist eine zukünftige Herausforderung.
Bei der Diagnose der Herpes-simplex-Virus-Keratitis wurde die Nützlichkeit von Immunchromatographie und PCR nachgewiesen 7). Die weltweite Inzidenz der Herpes-simplex-Virus-Keratitis wird auf etwa 1,5 Millionen Fälle pro Jahr geschätzt 8), und die Behandlung von Augenkomplikationen im Zusammenhang mit EH ist auch aus öffentlicher Gesundheitssicht wichtig.
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
