Eczema herpeticum (EH) é uma infecção na qual o vírus herpes simplex (HSV) infecta disseminadamente áreas de doença inflamatória cutânea preexistente. Foi relatado pela primeira vez pelo dermatologista austríaco Moritz Kaposi em 1887 4). Também conhecido como erupção variceliforme de Kaposi.
O vírus herpes simplex tipo 1 é responsável por mais de 90% dos casos 1). A doença de base mais comum é a dermatite atópica (DA), e cerca de 3% dos pacientes com DA apresentam EH ao longo da vida 4). Pode ocorrer em qualquer idade, mas tipicamente é mais comum na infância. Em uma análise de 4.655 crianças hospitalizadas nos EUA, foi observada associação com faixa etária jovem e raça não branca (especialmente afro-americanos e asiáticos).
Se evoluir para infecção sistêmica, pode causar encefalite ou choque séptico. A taxa de mortalidade em casos não tratados é relatada entre 6-10% 1). Em lactentes, foram relatados casos graves de EH com base em dermatite seborreica complicada com sepse estreptocócica 6).
Sim, adultos também podem apresentar. Embora seja mais comum em crianças, adultos com dermatite atópica ou outros distúrbios de barreira cutânea também são suscetíveis. Foram relatados casos de um homem de 19 anos com EH complicado por ceratite herpética 2) e um homem de 32 anos que desenvolveu pustulose medicamentosa durante EH 3). Há também relato de EH fulminante em um homem de 22 anos em uso de inibidor de JAK (baricitinibe) 5).
Os sintomas sistêmicos incluem febre, fadiga e linfadenopatia. Frequentemente há queixa de dor nas áreas cutâneas afetadas. Se houver envolvimento ocular, surgem hiperemia conjuntival, fotofobia, lacrimejamento, sensação de corpo estranho e diminuição da acuidade visual.
Achados Cutâneos
Pápulas e vesículas em forma de cúpula monomórficas aparecem agrupadas 4). As vesículas progridem para erosões “perfuradas” e formam crostas hemorrágicas ou amareladas. Locais de predileção: cabeça, face, pescoço e tronco. Espalham-se para a pele normal em 1-2 semanas e cicatrizam sem deixar cicatriz em 2-6 semanas 1).
Lactente de 4 meses com dermatite atópica iniciou com escamas amareladas no couro cabeludo, depois vesículas se espalharam para face, membros e períneo. Apresentou eosinofilia intensa e aumento de IgE total, melhorou com aciclovir intravenoso 1).
Há casos diagnosticados erroneamente como celulite. Um homem afro-americano de 19 anos foi tratado com antibióticos de amplo espectro para celulite facial sem melhora; após 24 horas, apresentou fotofobia e visão turva, sendo diagnosticado com EH após consulta dermatológica 2).
Achados Oculares
No envolvimento ocular, todos os subtipos de ceratite herpética podem ser observados.
Lesões Epiteliais da Córnea
Ceratite Dendrítica: Defeito epitelial ramificado com botões terminais. O centro cora com fluoresceína, as bordas edemaciadas coram com rosa bengala.
Úlcera Geográfica: Defeito epitelial extenso resultante da expansão e fusão de lesões dendríticas.
Ceratite Pontilhada Grosseira: Apresenta-se como infiltrados pontilhados dispersos.
Lesões Estromais e Outras
Ceratite Disciforme: Opacidade estromal circular e edema corneano devido a reação imune. Frequentemente acompanhada de precipitados endoteliais.
Ceratite Estromal Necrosante: Em casos recorrentes, ocorre invasão vascular e opacidade densa. Há risco de perfuração.
Lesão Dendrítica Fantasma: Opacidade subepitelial residual após cicatrização epitelial.
Em um lactente de 7 meses, o EH associado à dermatite seborreica causou edema e bolhas proeminentes na pálpebra esquerda, mas o exame oftalmológico descartou lesões corneanas 6). Por outro lado, em um caso diagnosticado erroneamente como celulite, lesões dendríticas precoces foram confirmadas na córnea esquerda com coloração de fluoresceína após a internação 2).
A doença ocular herpética em crianças tende a ser mais grave, frequentemente se manifestando como lesões dendríticas bilaterais ou múltiplas na córnea. A diminuição da sensibilidade corneana deve ser avaliada antes da administração de anestésico tópico.
A maioria dos casos de EH é causada pelo vírus herpes simplex tipo 1 1)4). O vírus herpes simplex tipo 2 raramente é a causa. Condições semelhantes também foram relatadas devido ao Coxsackie A16, vírus vaccinia e vírus varicela-zoster 4).
O maior fator de risco é a ruptura da barreira epidérmica.
Fatores de Risco Relacionados à DA
DA grave e de início precoce: Quanto maior o comprometimento da barreira, maior o risco.
IgE sérica total elevada: Um lactente foi relatado com eosinofilia grave e aumento de IgE no primeiro EH 1).
Eosinofilia no sangue periférico: É um indicador de polarização Th2 e se correlaciona com o risco de EH.
Comorbidades atópicas: Asma e alergia alimentar aumentam o risco.
História de infecção por Staphylococcus aureus: A colonização da pele por S. aureus é um importante fator de risco para EH.
Outros Fatores de Risco
Doenças de pele além da DA: EH foi relatado em muitas doenças, como doença de Darier, pênfigo, ictiose, psoríase, rosácea, dermatite seborreica 6) e dermatite de contato.
Estado de imunossupressão: Relatou-se EH em 0,2-2,8% e infecção por herpes simples vírus-1 em 3% durante o uso do inibidor de JAK baricitinibe 5).
Fatores genéticos: O silenciamento dos genes SIDT2 e RBBP8NL demonstrou aumentar a replicação do herpes simples vírus-1.
O inibidor de JAK baricitinibe inibe a sinalização do interferon tipo I e aumenta o risco de infecção por herpes simples vírus-1 para cerca de 3%, conforme relatado 5). Em um caso de um homem de 22 anos que desenvolveu EH fulminante durante o uso de baricitinibe 4 mg/dia, a cura ocorreu em 8 dias após a suspensão do medicamento e administração de aciclovir intravenoso 5). O uso adequado de corticosteroides tópicos não aumenta necessariamente o risco de EH diretamente, mas pode mascarar sinais de infecção.
O diagnóstico da EH baseia-se nos achados clínicos. Em pacientes com histórico de DA que apresentam início agudo de pápulo-vesículas monomórficas, a EH deve ser suspeitada imediatamente. O diagnóstico errôneo de celulite leva ao atraso no início do tratamento 2).
Atenção também é necessária para casos atípicos chamados de “EH incógnita”. Em pacientes com DA grave ou casos recorrentes de EH, é frequentemente confundida com impetigo.
| Método de Exame | Características de Sensibilidade | Observações |
|---|---|---|
| PCR | Alta em vesículas | Diminui após 3 dias ou em crostas 4) |
| Teste de Tzanck | 81,6% em vesículas | diminui para 62,5% em crostas4) |
| Cultura viral | Diagnóstico definitivo | Difícil na prática clínica diária |
A positividade da PCR em vesículas é de 100%, mas diminui para 43,7% em crostas4). O teste de Tzanck também tem sensibilidade variável com a evolução temporal da lesão. IgM anti-HSV-1 positivo é baixo (33%) nos primeiros 7 dias de infecção primária, mas auxilia no diagnóstico quando combinado com IgG negativo4).
O exame oftalmológico completo é recomendado como parte da avaliação padrão para EH. Lesões dendríticas são confirmadas pela coloração com fluoresceína da córnea. O método imunocromatográfico (Checkmate® Herpes Eye) tem especificidade de 100% mas sensibilidade de cerca de 50%, e a infecção por HSV não pode ser descartada mesmo com resultado negativo7). A PCR tem alta sensibilidade, mas pode detectar eliminação viral espontânea, portanto um resultado positivo não é diagnóstico definitivo7).
| Doença diferencial | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Impetigo | Crostas cor de mel |
| Varicela | Vesículas generalizadas e polimórficas |
| Celulite | Predomínio de vermelhidão e inchaço2) |
Mesmo quando há suspeita de impetigo, cultura bacteriana positiva não exclui EH. Em casos de EH, infecção secundária por S. aureus frequentemente coexiste1)3).
Aciclovir intravenoso (5–10 mg/kg/dose, 3 vezes ao dia, 7 dias) é o padrão-ouro1)4). Em casos leves, manejo ambulatorial com valaciclovir oral (1000 mg duas vezes ao dia) é uma opção2). O atraso no início do aciclovir está associado ao aumento da taxa de hospitalização1).
Fatores que requerem hospitalização incluem: sexo masculino (OR=3,09), febre (OR=5,75), sintomas sistêmicos (OR=2,84) e idade inferior a 1 ano (OR=7,17)4).
Para infecção bacteriana secundária (frequentemente S. aureus, estreptococos), antibióticos apropriados são usados em conjunto6). Em casos MRSA-positivos, vancomicina ou linezolida são escolhidos2)3).
Herpes Corneano Epitelial
Pomada oftálmica de aciclovir (3%) 5 vezes ao dia é a primeira escolha7). Após desaparecimento da lesão epitelial, reduzir para 3 vezes ao dia por 1–2 semanas e depois suspender. No exterior, gel oftálmico de ganciclovir 0,15% (5 vezes ao dia) ou colírio de trifluridina 1% (9 vezes ao dia) também são usados.
Herpes Corneano Estromal
O princípio é o uso combinado de pomada oftálmica de aciclovir e colírio de esteroide7). Dependendo do grau de inflamação, iniciar com colírio de betametasona 0,1% e depois reduzir gradualmente. Se houver defeito epitelial, considerar a troca para esteroide oral.
Ceratite parenquimatosa necrosante
O tratamento segue o da ceratite disciforme grave. É necessária observação diária ou internação para monitorar perfuração. Em caso de perfuração, estão indicados adesivo tecidual ou transplante de córnea estrutural.
Colírios de esteroides são contraindicados durante lesões epiteliais herpéticas ativas, pois promovem a replicação viral e pioram o dano à córnea 2). Por outro lado, na ceratite estromal após desaparecimento das lesões epiteliais, colírios de esteroides podem ser usados em conjunto com antivirais 7). A decisão de uso requer avaliação do oftalmologista.
Na pele de pacientes com dermatite atópica, a barreira epidérmica está comprometida devido a mutações ou disfunção de proteínas estruturais como filagrina e claudina 4). Isso leva à perda de água transepidérmica, alteração do pH da pele e desequilíbrio da microbiota cutânea.
A predominância de células Th2 estimula a produção de IL-4, aumentando a produção de IgE, enquanto inibe a diferenciação de células Th1 e reduz a produção de IFN-γ 1). A redução de IFN-γ cria um ambiente favorável à replicação viral.
Quando há mutações nas proteínas de adesão das junções oclusivas e aderentes, a adesão intercelular torna-se “frouxa” 4). A nectina-1 é uma proteína de junção aderente e também receptor do vírus herpes simples. A ruptura da barreira aumenta a exposição da nectina-1, facilitando a entrada do vírus nas células 4).
Na dermatite atópica, células NK com baixa expressão de receptores ativadores se acumulam, a atividade citolítica diminui, mas a produção de TNF-α aumenta. Como as proteínas de adesão basolateral (como Necl-5, E-caderina) também são ligantes de receptores de células NK, a estimulação crônica pela ruptura da barreira pode induzir um fenótipo de exaustão nas células NK, reduzindo a resposta imune antiviral 4).
Essa hipótese aguarda verificação por meio de pesquisa básica.
Em pacientes com dermatite atópica, a colonização da pele por Staphylococcus aureus é frequente, contribuindo para maior disfunção da barreira. Em casos de eczema herpético, frequentemente ocorre infecção bacteriana secundária, incluindo MRSA 2)3). Em um caso de lactente de 7 meses, evoluiu para sepse por Streptococcus pyogenes 6).
O baricitinibe inibe a Janus quinase (JAK) e bloqueia a via de sinalização do interferon tipo I 5). Isso reduz a imunidade antiviral, aumentando o risco de infecção pelo vírus herpes simples tipo 1 e de desenvolvimento de EH.
A hipótese de exaustão baseada na interação entre a proteína de adesão basolateral e os receptores de células NK 4) oferece uma nova perspectiva sobre o mecanismo da EH. Futuramente, espera-se que pesquisas básicas esclareçam a relação entre a família das nectinas e o receptor ativador de células NK CD226.
Com a disseminação do uso de baricitinibe no tratamento da DA, o gerenciamento do risco de EH torna-se cada vez mais importante 5). Os dados de 3% de infecção pelo vírus herpes simples tipo 1 e 0,2–2,8% de EH sugerem a necessidade de triagem e educação do paciente ao prescrever inibidores de JAK.
Análises de genoma completo mostraram que o silenciamento dos genes SIDT2 e RBBP8NL promove a replicação do vírus herpes simples tipo 1. Futuramente, a identificação de pacientes de alto risco para EH por meio de triagem genética pode se tornar possível.
Atualmente, não existem diretrizes diagnósticas uniformes para EH 4). Casos de diagnóstico incorreto como celulite 2) indicam a necessidade de melhorar a capacidade de diagnóstico diferencial na atenção primária e emergências. O estabelecimento de um algoritmo diagnóstico é um desafio futuro.
No diagnóstico da ceratite por herpes simples, a utilidade dos métodos de imunocromatografia e PCR foi demonstrada 7). A incidência global anual de ceratite por herpes simples é estimada em cerca de 1,5 milhão de casos 8), e o manejo das complicações oculares associadas à EH é importante para a saúde pública.
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