الطفح الجدري الكابوزي (eczema herpeticum: EH) هو عدوى ينتشر فيها فيروس الهربس البسيط (HSV) بشكل منتشر في مناطق الأمراض الجلدية الالتهابية الموجودة مسبقًا. وصفه طبيب الأمراض الجلدية النمساوي موريتز كابوزي لأول مرة في عام 1887 4). ويُعرف أيضًا باسم Kaposi varicelliform eruption.
يشكل فيروس الهربس البسيط من النوع 1 أكثر من 90% من الحالات 1). المرض الأساسي الأكثر شيوعًا هو التهاب الجلد التأتبي (AD)، ويعاني حوالي 3% من مرضى AD من EH خلال حياتهم 4). يمكن أن يحدث في أي عمر، لكنه أكثر شيوعًا في مرحلة الطفولة. في تحليل لـ 4,655 طفلًا م hospitalized في الولايات المتحدة، لوحظ ارتباط بالفئات العمرية الصغيرة وغير البيض (خاصة الأمريكيين من أصل أفريقي والآسيويين).
إذا تطور إلى عدوى جهازية، يمكن أن يسبب التهاب الدماغ أو الصدمة الإنتانية. يُبلغ عن معدل وفيات يتراوح بين 6-10% في الحالات غير المعالجة 1). في حالات الرضع، تم الإبلاغ عن حالات شديدة من EH على أساس التهاب الجلد الدهني مع تعفن الدم بالمكورات العقدية 6).
نعم، يمكن أن يصاب البالغون أيضًا. على الرغم من أنه أكثر شيوعًا عند الأطفال، إلا أن البالغين المصابين بالتهاب الجلد التأتبي أو اضطرابات الحاجز الجلدي الأخرى معرضون للإصابة. تم الإبلاغ عن حالة لرجل يبلغ من العمر 19 عامًا أصيب بـ EH مع التهاب القرنية الهربسي 2)، وحالة لرجل يبلغ من العمر 32 عامًا أصيب بطفح دوائي بثري أثناء EH 3). كما تم الإبلاغ عن حالة EH خاطفة لرجل يبلغ من العمر 22 عامًا أثناء استخدام مثبط JAK (باريستينيب) 5).
تشمل الأعراض الجهازية الحمى والتعب وتضخم العقد اللمفاوية. غالبًا ما يشكو المرضى من ألم في مناطق الجلد المصابة. إذا كانت العين مصابة، يضاف احمرار العين، رهاب الضوء، الدمع، الإحساس بجسم غريب، وانخفاض الرؤية.
العلامات الجلدية
تظهر حطاطات وحويصلات مقببة أحادية الشكل متجمعة 4). تتطور الحويصلات لاحقًا إلى تآكلات “مثقبة” وتشكل قشورًا دموية أو صفراء. المواقع المفضلة هي الرأس والوجه والرقبة والجذع. تنتشر إلى الجلد الطبيعي في غضون أسبوع إلى أسبوعين وتشفى دون ندبات في غضون 2-6 أسابيع 1).
طفل عمره 4 أشهر يعاني من التهاب الجلد التأتبي بدأ بقشور صفراء في فروة الرأس، ثم انتشرت الحويصلات إلى الوجه والأطراف والعجان. لوحظ ارتفاع شديد في الحمضات وارتفاع IgE الكلي، وتحسن بعد العلاج الوريدي بالأسيكلوفير 1).
هناك حالات تُشخص خطأً على أنها التهاب نسيج خلوي. في رجل أمريكي من أصل أفريقي يبلغ من العمر 19 عامًا، تم علاجه بالمضادات الحيوية واسعة الطيف كالتهاب نسيج خلوي في الوجه دون تحسن، وبعد 24 ساعة ظهر رهاب الضوء وضبابية الرؤية، وتم تشخيصه بـ EH بعد استشارة الجلدية 2).
العلامات العينية
في إصابة العين، تظهر جميع الأنواع الفرعية لالتهاب القرنية الهربسي.
آفات ظهارة القرنية
التهاب القرنية الشجيري: عيب ظهاري متفرع مع نهايات كروية. يصبغ الوسط بالفلوريسئين، وتصبغ الحواف المتورمة بالورد البنغالي.
القرحة الخريطية: عيب ظهاري واسع ناتج عن توسع ودمج الآفات الشجيرية.
التهاب القرنية النقطي الخشن: يظهر على شكل ارتشاحات نقطية متفرقة.
آفات سدى القرنية وغيرها
التهاب القرنية القرصي: عتامة سدوية دائرية ووذمة قرنية ناتجة عن تفاعل مناعي. غالبًا ما يكون مصحوبًا بترسبات خلف القرنية.
التهاب القرنية السدوي الناخر: في الحالات المتكررة، يحدث غزو وعائي وعتامة كثيفة. هناك خطر الانثقاب.
آفات شجيرية شبحية: عتامة تحت الظهارية متبقية بعد شفاء الظهارة.
في رضيع عمره 7 أشهر، تسببت الإكزيما الهربسية المصاحبة لالتهاب الجلد الدهني في وذمة واضحة وبثور في الجفن الأيسر، لكن فحص العيون استبعد وجود آفات قرنية 6). من ناحية أخرى، في حالة تم تشخيصها خطأً على أنها التهاب نسيج خلوي، تم تأكيد وجود آفات شجرية مبكرة في القرنية اليسرى باستخدام صبغة الفلوريسئين بعد دخول المستشفى 2).
يميل مرض العين الهربسي لدى الأطفال إلى أن يكون أكثر شدة، وغالبًا ما يظهر على شكل آفات شجرية ثنائية أو متعددة في القرنية. يجب تقييم انخفاض حساسية القرنية قبل إعطاء قطرات التخدير.
معظم حالات الإكزيما الهربسية يسببها فيروس الهربس البسيط من النوع 1 1)4). كما يمكن أن يسبب فيروس الهربس البسيط من النوع 2 المرض في حالات نادرة. تم الإبلاغ عن حالات مشابهة بسبب فيروس كوكساكي A16، وفيروس اللقاح، وفيروس الحماق النطاقي 4).
أكبر عامل خطر هو تلف الحاجز الجلدي.
عوامل الخطر المرتبطة بالتهاب الجلد التأتبي
التهاب الجلد التأتبي الشديد والمبكر: كلما زادت شدة اضطراب الحاجز الجلدي، زاد الخطر.
ارتفاع مستوى IgE الكلي في الدم: تم الإبلاغ عن حالة رضيع أظهر ارتفاعًا كبيرًا في الحمضات وIgE أثناء أول نوبة إكزيما هربسية 1).
كثرة الحمضات في الدم المحيطي: وهو مؤشر على الانحياز نحو Th2، ويرتبط بخطر الإكزيما الهربسية.
الأمراض المصاحبة للتأتب: الربو والحساسية الغذائية يزيدان من الخطر.
تاريخ الإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية: استعمار الجلد بالمكورات العنقودية الذهبية هو عامل خطر مهم للإكزيما الهربسية.
عوامل خطر أخرى
أمراض جلدية غير التهاب الجلد التأتبي: تم الإبلاغ عن الإكزيما الهربسية في العديد من الأمراض مثل مرض دارييه، الفقاع، السماك، الصدفية، الوردية، التهاب الجلد الدهني 6)، والتهاب الجلد التماسي.
حالة تثبيط المناعة: تم الإبلاغ عن حدوث إكزيما هربسية بنسبة 0.2-2.8% وعدوى فيروس الهربس البسيط من النوع 1 بنسبة 3% أثناء استخدام مثبط JAK باريسيتينيب 5).
العوامل الوراثية: ثبت أن إسكات جينات SIDT2 وRBBP8NL يزيد من تكاثر فيروس الهربس البسيط من النوع 1.
مثبط JAK باريسيتينيب يثبط إشارات الإنترفيرون من النوع الأول ويزيد خطر عدوى فيروس الهربس البسيط من النوع 1 إلى حوالي 3% كما هو مذكور 5). في حالة رجل يبلغ من العمر 22 عامًا أصيب بإكزيما هربسية مداهمة أثناء استخدام باريسيتينيب 4 ملغ/يوم، تم الشفاء في غضون 8 أيام بعد إيقاف الدواء وإعطاء الأسيكلوفير عن طريق الوريد 5). الاستخدام المناسب للستيرويدات الموضعية لا يزيد بالضرورة من خطر الإكزيما الهربسية بشكل مباشر، لكنه قد يخفي علامات العدوى.
تشخيص الإكزيما الهربسية يعتمد أساسًا على النتائج السريرية. في حالة المرضى الذين لديهم تاريخ من التهاب الجلد التأتبي ويعانون من ظهور حاد لحطاطات وحويصلات أحادية الشكل، يجب الاشتباه في الإكزيما الهربسية فورًا. التشخيص الخاطئ بالتهاب النسيج الخلوي يؤدي إلى تأخير بدء العلاج 2).
يجب الانتباه أيضًا إلى الحالات غير النمطية التي تسمى “الإكزيما الهربسية الخفية”. في مرضى التهاب الجلد التأتبي الشديد أو حالات الإكزيما الهربسية المتكررة، قد يتم الخلط بينها وبين القوباء.
| طريقة الفحص | خصائص الحساسية | ملاحظات |
|---|---|---|
| PCR | عالية في الحويصلات | تنخفض بعد 3 أيام أو في القشور 4) |
| اختبار تسانك | 81.6% من البثور | تنخفض إلى 62.5% في القشور4) |
| زراعة الفيروس | تشخيص قطعي | صعب في الممارسة السريرية اليومية |
نسبة إيجابية PCR في البثور 100%، لكنها تنخفض إلى 43.7% في القشور4). كما تتغير حساسية اختبار تسانك مع تطور الآفة. إيجابية IgM ضد فيروس الهربس البسيط منخفضة بنسبة 33% خلال 7 أيام من العدوى الأولية، لكنها تساعد في التشخيص عند دمجها مع سلبية IgG4).
يوصى بإجراء فحص عيني شامل كجزء من التقييم القياسي لالتهاب القرنية والملتحمة الهربسي. يتم تأكيد الآفات الشجرية باستخدام صبغة الفلوريسئين للقرنية. طريقة اللوني المناعي (Checkmate® Herpes Eye) لها خصوصية 100% ولكن حساسية حوالي 50%، ولا يمكن استبعاد عدوى فيروس الهربس البسيط حتى مع النتيجة السلبية7). PCR ذو حساسية عالية، لكنه قد يكشف عن تساقط فيروسي تلقائي، لذا لا يعتبر تشخيصًا قاطعًا حتى مع النتيجة الإيجابية7).
| المرض التفريقي | نقاط التمييز |
|---|---|
| القوباء | قشور بلون العسل |
| جدري الماء | بثور منتشرة ومتعددة الأشكال |
| التهاب النسيج الخلوي | احمرار وتورم بشكل رئيسي2) |
حتى في حالة الاشتباه في القوباء، فإن نتيجة زراعة البكتيريا الإيجابية لا تستبعد الإصابة بالهربس النطاقي العيني. في حالات الهربس النطاقي العيني، غالبًا ما توجد عدوى ثانوية بالمكورات العنقودية الذهبية وغيرها1)3).
العلاج الوريدي بالأسيكلوفير (5-10 ملغم/كغم/جرعة، 3 مرات يوميًا، لمدة 7 أيام) هو المعيار الذهبي1)4). في الحالات الخفيفة، يمكن إدارة المريض خارجيًا باستخدام فالاسيكلوفير الفموي (1000 ملغم مرتين يوميًا)2). يرتبط تأخير بدء الأسيكلوفير بزيادة معدل الدخول إلى المستشفى1).
تشمل عوامل الحاجة إلى الدخول إلى المستشفى: الذكورة (نسبة الأرجحية 3.09)، الحمى (نسبة الأرجحية 5.75)، الأعراض الجهازية (نسبة الأرجحية 2.84)، والعمر أقل من سنة واحدة (نسبة الأرجحية 7.17)4).
بالنسبة للعدوى البكتيرية الثانوية (غالبًا المكورات العنقودية الذهبية والمكورات العقدية)، يتم استخدام المضادات الحيوية المناسبة بالتزامن6). في الحالات الإيجابية للمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، يتم اختيار الفانكومايسين أو اللاينزوليد2)3).
هربس القرنية الظهاري
مرهم العين الأسيكلوفير (3%) 5 مرات يوميًا هو الخيار الأول7). بعد اختفاء الآفة الظهارية، يتم تقليل الجرعة إلى 3 مرات يوميًا لمدة 1-2 أسبوع ثم التوقف. في الخارج، يُستخدم أيضًا جل العين غانسيكلوفير 0.15% (5 مرات يوميًا) أو قطرة العين تريفلوريدين 1% (9 مرات يوميًا).
هربس القرنية اللحمي
المبدأ هو الاستخدام المشترك لمرهم العين الأسيكلوفير وقطرات الستيرويد7). حسب شدة الالتهاب، يبدأ بقطرات بيتاميثازون 0.1% ثم يتم تقليل الجرعة تدريجيًا. في حالة وجود عيب ظهاري، يُنظر في التحول إلى الستيرويد الفموي.
التهاب القرنية الناخر الحُليمي
يُعالَج وفقًا لالتهاب القرنية القرصي الشديد. يلزم المراقبة اليومية أو الإدارة في المستشفى لمراقبة الانثقاب. في حالة الانثقاب، يُستخدم لاصق الأنسجة أو زرع القرنية الهيكلي.
قطرات الستيرويد ممنوعة أثناء وجود آفات هربسية نشطة في الظهارة، لأنها تعزز تكاثر الفيروس وتفاقم تلف القرنية 2). من ناحية أخرى، في التهاب القرنية اللحمي بعد اختفاء الآفات الظهارية، قد تُستخدم قطرات الستيرويد مع مضادات الفيروسات 7). قرار الاستخدام يتطلب تقييم طبيب العيون.
في جلد مرضى التهاب الجلد التأتبي، ينهار الحاجز البشروي بسبب طفرات أو خلل وظيفي في بروتينات هيكلية مثل الفيلاغرين والكلودين 4). يؤدي ذلك إلى فقدان الماء عبر البشرة، وتغير درجة حموضة الجلد، وعدم توازن الجراثيم الطبيعية للجلد.
سيادة خلايا Th2 تحفز إنتاج IL-4، مما يزيد إنتاج IgE، بينما تثبط تمايز خلايا Th1 وتقلل إنتاج IFN-γ 1). انخفاض IFN-γ يخلق بيئة مواتية لتكاثر الفيروس.
عند وجود طفرات في بروتينات الالتصاق في الوصلات المحكمة والوصلات الملتصقة، يصبح الالتصاق بين الخلايا “رخوًا” 4). النيكتين-1 هو بروتين الوصلة الملتصقة وأيضًا مستقبل فيروس الهربس البسيط. يؤدي تدمير الحاجز إلى زيادة تعرض النيكتين-1، مما يعزز دخول الفيروس إلى الخلايا 4).
في التهاب الجلد التأتبي، تتراكم الخلايا القاتلة الطبيعية ذات التعبير المنخفض للمستقبلات المنشطة، وينخفض نشاطها التحللي الخلوي لكن يزداد إنتاج TNF-α. نظرًا لأن بروتينات الالتصاق القاعدية الجانبية (مثل Necl-5 و E-cadherin) هي أيضًا روابط لمستقبلات الخلايا القاتلة الطبيعية، فإن التحفيز المزمن الناتج عن تدمير الحاجز قد يحفز النمط الظاهري للإرهاق في الخلايا القاتلة الطبيعية، مما يقلل الاستجابة المناعية المضادة للفيروسات 4).
هذه الفرضية تنتظر التحقق من خلال الأبحاث الأساسية.
في مرضى التهاب الجلد التأتبي، يُلاحظ استعمار الجلد بالمكورات العنقودية الذهبية بمعدل مرتفع، مما يساهم في تدمير أكبر لوظيفة الحاجز. في حالات الإكزيما الهربسية، غالبًا ما تحدث عدوى بكتيرية ثانوية تشمل المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين 2)3). في حالة رضيع عمره 7 أشهر، تطورت إنتان بسبب المكورات العقدية المقيحة 6).
يمنع الباريسيتينيب إنزيم Janus kinase (JAK) ويعطل مسار إشارات الإنترفيرون من النوع الأول 5). يؤدي هذا إلى انخفاض المناعة المضادة للفيروسات، مما يزيد من خطر الإصابة بفيروس الهربس البسيط من النوع 1 ومرض التهاب القرنية الهربسي (EH).
توفر فرضية الإرهاق القائمة على التفاعل بين بروتين الالتصاق القاعدي الجانبي ومستقبلات الخلايا القاتلة الطبيعية (NK) 4) منظورًا جديدًا لآلية حدوث EH. في المستقبل، يُتوقع إجراء أبحاث أساسية لتوضيح العلاقة بين عائلة النيكتين ومستقبل تنشيط الخلايا القاتلة الطبيعية CD226.
مع انتشار استخدام الباريسيتينيب في علاج التهاب الجلد التأتبي (AD)، تزداد أهمية إدارة خطر الإصابة بـ EH 5). تشير البيانات التي تظهر إصابة 3% بعدوى فيروس الهربس البسيط من النوع 1 و0.2-2.8% بـ EH إلى ضرورة الفحص وتثقيف المرضى عند وصف مثبطات JAK.
أظهرت تحليلات الجينوم الكامل أن إسكات جيني SIDT2 وRBBP8NL يعزز تكاثر فيروس الهربس البسيط من النوع 1. في المستقبل، قد يصبح من الممكن تحديد المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بـ EH من خلال الفحص الجيني.
لا توجد حاليًا إرشادات تشخيصية موحدة لـ EH 4). تشير حالات التشخيص الخاطئ على أنها التهاب النسيج الخلوي 2) إلى الحاجة إلى تحسين القدرة على التمييز في الرعاية الأولية وطب الطوارئ. يعد وضع خوارزمية تشخيصية تحديًا مستقبليًا.
في تشخيص التهاب القرنية الناتج عن فيروس الهربس البسيط، تم إثبات فائدة طريقة الكروماتوغرافيا المناعية وPCR 7). يُقدر معدل الإصابة العالمي السنوي لالتهاب القرنية الناتج عن فيروس الهربس البسيط بحوالي 1.5 مليون حالة 8)، وتعد إدارة المضاعفات العينية المرتبطة بـ EH مهمة للصحة العامة.
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
