角膜上皮病變
卡波西水痘樣疹（疱疹性濕疹）
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是卡波西水痘樣疹？
Section titled “1. 什麼是卡波西水痘樣疹？”卡波西水痘樣疹（eczema herpeticum，EH）是在既有發炎性皮膚病部位發生的單純疱疹病毒（HSV）播散性感染。1887年由奧地利皮膚科醫生Moritz Kaposi首次描述 4)。也稱為Kaposi水痘樣疹。
單純疱疹病毒1型佔90%以上 1)。最常見的基礎疾病是異位性皮膚炎（AD），約3%的AD患者一生中會發生EH 4)。任何年齡均可發病，但典型者多見於兒童。一項對美國4655名住院兒童的分析顯示，與年輕和非白人（尤其是非裔美國人和亞裔）相關。
如果進展為全身感染，可引起腦炎或敗血性休克。未經治療的病例死亡率報告為6-10% 1)。在嬰兒中，有報告以脂漏性皮膚炎為基礎的EH合併鏈球菌敗血症的嚴重病例 6)。
Q
成人也會得EH嗎？
A
成人也會發病。雖然兒童多見，但患有異位性皮膚炎或其他屏障缺陷的成人也會患病。有報告19歲男性EH合併疱疹性角膜炎 2)，以及32歲男性在EH發病期間併發藥物性膿疱病 3)。還有一例22歲男性使用JAK抑制劑巴瑞替尼期間發生暴發性EH的報告 5)。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”全身症狀包括發燒、倦怠和淋巴結腫大。患者常訴皮膚病變部位疼痛。如果眼部受累，會出現充血、畏光、流淚、異物感和視力下降。
皮膚表現
單形性圓頂狀丘疹水疱簇集出現4)。水疱隨後進展為「打孔狀」糜爛，並形成血性或黃色痂皮。好發部位為頭部、臉部、頸部和軀幹。12週內擴散至正常皮膚，26週內不留疤痕癒合1)。
一名4個月男嬰，以異位性皮膚炎為基礎，從頭皮黃色鱗屑開始，水疱擴散至臉部、四肢和會陰。出現顯著嗜酸性白血球增多和總IgE升高，經靜脈注射阿昔洛韋後改善1)。
有病例被誤診為蜂窩性組織炎。一名19歲非裔美國男性因臉部蜂窩性組織炎接受廣譜抗生素治療但無改善；24小時後出現畏光和視力模糊，皮膚科會診診斷為疱疹性濕疹2)。
眼部表現
眼部受累可見各型疱疹性角膜炎。
角膜實質及其他病變
盤狀角膜炎：免疫反應引起的圓形實質混濁和角膜水腫。常伴有角膜後沉著物。
壞死性實質角膜炎：復發時出現血管侵入和濃厚混濁。有穿孔風險。
鬼影樹枝狀病變：上皮癒合後殘留的上皮下混濁。
一名7個月大的嬰兒因脂漏性皮膚炎併發EH，左眼瞼出現明顯水腫和水皰，但眼科檢查排除了角膜病變6)。相反地，在一例誤診為蜂窩性組織炎的病例中，住院後透過螢光素染色發現左角膜早期樹枝狀病變2)。
兒童的疱疹性眼病往往更嚴重，常表現為雙側或多發性角膜樹枝狀病變。應在滴用表面麻醉劑前評估角膜感覺減退。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”EH主要由單純疱疹病毒1型引起1)4)。單純疱疹病毒2型偶有致病。克沙奇病毒A16、牛痘病毒和水痘帶狀疱疹病毒引起的類似情況也有報導4)。
最大的風險因素是表皮屏障的破壞。
AD相關危險因子
重度/早發性AD：屏障功能障礙越嚴重，風險越高。
血清總IgE升高：有報導一例嬰兒在首次EH時出現明顯嗜酸性白血球增多和IgE升高1)。
周邊血嗜酸性白血球增多：Th2偏移的指標，與EH風險相關。
異位性合併症：合併氣喘或食物過敏會增加風險。
金黃色葡萄球菌感染史：皮膚金黃色葡萄球菌定植是EH的重要風險因子。
其他危險因子
AD以外的皮膚病：許多疾病中均有報導，包括達里埃病、天皰瘡、魚鱗癬、乾癬、酒渣鼻、脂漏性皮膚炎6)和接觸性皮膚炎。
免疫抑制狀態：使用JAK抑制劑巴瑞替尼期間，EH報告率為0.2~2.8%，單純疱疹病毒-1感染率為3% 5)。
遺傳因素：SIDT2和RBBP8NL基因的沉默已被證明可增加單純疱疹病毒-1的複製。
Q
異位性皮膚炎的治療藥物會增加EH風險嗎？
A
JAK抑制劑巴瑞替尼抑制I型干擾素信號，據報導可將單純疱疹病毒-1感染風險提高至約3% 5)。一名22歲男性在使用巴瑞替尼4mg/日期間發生暴發性EH，停藥並靜脈注射阿昔洛韋後8天痊癒 5)。外用類固醇如果使用得當，不一定直接增加EH風險，但可能掩蓋感染跡象。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”EH的診斷主要基於臨床表現。有AD病史的患者出現急性發作的單形性丘疹水疱時，應迅速懷疑EH。誤診為蜂窩織炎會延誤治療開始 2)。
也需注意稱為「隱匿性EH」的非典型病例。在重症AD患者或EH復發患者中，易被誤認為膿痂疹。
| 檢查方法 | 靈敏度特點 | 備註 |
|---|---|---|
| PCR | 水疱中高 | 3天後或結痂時降低 4) |
| Tzanck試驗 | 水疱81.6% | 痂皮降至62.5%4) |
| 病毒培養 | 確定性 | 日常臨床難以實施 |
PCR陽性率在水疱為100%，但在痂皮降至43.7%4)。Tzanck試驗的敏感性也隨病變的時間變化而波動。IgM抗單純疱疹病毒-1陽性在初次感染7天內僅33%，但與IgG陰性結合可輔助診斷4)。
眼科檢查被推薦作為EH標準評估的一部分。通過角膜螢光素染色確認樹枝狀病變。免疫層析法（Checkmate®疱疹眼）特異性100%，但敏感性約50%；陰性結果不能排除單純疱疹病毒感染7)。PCR敏感性高，但可能檢測到單純疱疹病毒的自發脫落，陽性結果不能確診7)。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 膿痂疹 | 特徵為蜂蜜色痂皮 |
| 水痘 | 泛發性、多形性水疱 |
| 蜂窩性組織炎 | 以發紅、腫脹為主2) |
即使懷疑膿痂疹，細菌培養陽性也不能排除EH。EH病例中常合併金黃色葡萄球菌等繼發感染1)3)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”靜脈注射阿昔洛韋（5～10 mg/kg/次，每日3次，共7天）是黃金標準1)4)。輕症病例可選擇口服伐昔洛韋（每次1000 mg，每日2次）進行門診管理2)。延遲開始阿昔洛韋治療與住院率升高相關1)。
需要住院的因素包括男性（OR=3.09）、發燒（OR=5.75）、全身症狀（OR=2.84）和1歲以下（OR=7.17）4)。
對於細菌繼發感染（多為金黃色葡萄球菌和鏈球菌），應合併使用適當的抗菌藥物6)。MRSA陽性病例可選擇萬古黴素或利奈唑胺2)3)。
眼部病變的治療
Section titled “眼部病變的治療”上皮型角膜疱疹
阿昔洛韋眼膏（3%）每日5次是首選治療7)。上皮病變消失後減為每日3次，1～2週後停藥。在國外，也使用0.15%更昔洛韋眼用凝膠（每日5次）或1%三氟胸腺嘧啶眼藥水（每日9次）。
實質型角膜疱疹
原則上合併使用阿昔洛韋眼膏和類固醇眼藥水7)。根據發炎程度，從0.1%倍他米松眼藥水開始，逐漸減量。若伴有上皮缺損，可考慮改用口服類固醇。
壞死性實質角膜炎
治療比照重症盤狀角膜炎。需要每日追蹤或住院管理以監測穿孔。若發生穿孔，則適用組織黏合劑或結構性角膜移植。
Q
眼睛不能使用類固醇眼藥水嗎？
A
在活動性疱疹上皮病變期間，類固醇眼藥水是禁忌，因為會促進病毒複製，加重角膜損傷2)。然而，在上皮病變消退後的實質型角膜炎，可在抗病毒藥物併用下使用類固醇眼藥水7)。使用與否必須由眼科醫師評估。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”皮膚屏障障礙與免疫偏移
Section titled “皮膚屏障障礙與免疫偏移”AD患者的皮膚中，由於絲聚蛋白、密蛋白等結構蛋白的突變或功能障礙，表皮屏障被破壞4)。這導致經表皮水分流失、皮膚pH變化以及皮膚常駐菌叢失衡。
Th2細胞優勢刺激IL-4產生，增強IgE產生，同時抑制Th1細胞分化，降低IFN-γ產生1)。IFN-γ的降低為病毒增殖創造了有利環境。
單純疱疹病毒的入侵機制
Section titled “單純疱疹病毒的入侵機制”緊密連接和黏附連接的黏附蛋白突變導致細胞間黏附處於「鬆散」狀態4)。Nectin-1是一種黏附連接蛋白，同時也是單純疱疹病毒的受體。屏障破壞增加了Nectin-1的暴露，促進病毒進入細胞4)。
NK細胞耗竭假說
Section titled “NK細胞耗竭假說”在AD中，活化受體低表現的NK細胞累積，細胞溶解活性降低但TNF-α產生增加。由於基底外側黏附蛋白（如Necl-5、E-鈣黏蛋白等）也是NK細胞受體的配體，屏障破壞導致的慢性刺激可能誘導NK細胞的耗竭表現型，降低抗病毒免疫反應4)。
該假說有待基礎研究驗證。
與金黃色葡萄球菌定植的關聯
Section titled “與金黃色葡萄球菌定植的關聯”AD患者中金黃色葡萄球菌皮膚定植率很高，並進一步破壞屏障功能。EH病例常合併包括MRSA在內的細菌繼發感染2)3)。一例7個月嬰兒病例發展為化膿性鏈球菌敗血症6)。
JAK抑制劑引起的免疫抑制
Section titled “JAK抑制劑引起的免疫抑制”巴瑞替尼抑制Janus激酶（JAK）並阻斷第一型干擾素訊息傳導路徑5)。這會降低抗病毒免疫力，增加單純疱疹病毒-1感染和EH發病的風險。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”病理機轉的新進展
Section titled “病理機轉的新進展”基於基底外側黏附蛋白與NK細胞受體交互作用的耗竭假說4)為EH的致病機轉提供了新觀點。未來有望進行基礎研究，闡明nectin家族與NK細胞活化受體CD226之間的關係。
JAK抑制劑時代的風險管理
Section titled “JAK抑制劑時代的風險管理”隨著巴瑞替尼在AD治療中的普及，EH的風險管理變得越來越重要5)。單純疱疹病毒-1感染率3%、EH發生率0.2-2.8%的數據顯示，在處方JAK抑制劑時需要進行篩查和患者教育。
基因層級的易感性研究
Section titled “基因層級的易感性研究”全基因組分析顯示，沉默SIDT2和RBBP8NL基因會促進單純疱疹病毒-1複製。未來，基因篩查可能有助於識別EH高風險患者。
診斷體系的建立
Section titled “診斷體系的建立”目前EH尚無統一的診斷指引4)。被誤診為蜂窩性組織炎的病例2)顯示，在初級照護和急診領域需要提升鑑別診斷能力。建立診斷演算法是未來的課題。
在單純疱疹病毒角膜炎的診斷中，免疫層析法和PCR已被證實有用7)。單純疱疹病毒角膜炎的全球年發生率估計約為150萬例8)，因此EH相關眼部併發症的管理在公共衛生方面也很重要。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
-
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
-
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
-
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
-
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
-
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
-
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
-
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.