L’eczéma herpeticum (EH) est une infection disséminée par le virus de l’herpès simplex (HSV) sur des zones de dermatose inflammatoire préexistante. Il a été décrit pour la première fois en 1887 par le dermatologue autrichien Moritz Kaposi 4). On l’appelle aussi éruption varicelliforme de Kaposi.
Le virus de l’herpès simplex de type 1 est responsable de plus de 90 % des cas 1). La dermatite atopique (DA) est la maladie sous-jacente la plus fréquente ; environ 3 % des patients atteints de DA développeront un EH au cours de leur vie 4). Il peut survenir à tout âge, mais est typiquement plus fréquent chez l’enfant. Une analyse de 4 655 enfants hospitalisés aux États-Unis a montré une association avec le jeune âge et les populations non blanches (en particulier afro-américaines et asiatiques).
En cas d’évolution vers une infection généralisée, il peut provoquer une encéphalite ou un choc septique. Le taux de mortalité chez les patients non traités est rapporté entre 6 et 10 % 1). Chez les nourrissons, des cas graves d’EH sur dermatite séborrhéique compliqués d’une septicémie à streptocoques ont été décrits 6).
Elle survient également chez l’adulte. Bien que plus fréquente chez l’enfant, elle touche aussi les adultes atteints de dermatite atopique ou d’autres troubles de la barrière cutanée. Des cas ont été rapportés : un homme de 19 ans présentant une EH compliquée d’une kératite herpétique 2), et un homme de 32 ans ayant développé une pustulose médicamenteuse au cours d’une EH 3). Un cas d’EH fulminante a également été signalé chez un homme de 22 ans sous inhibiteur de JAK (baricitinib) 5).
Les symptômes généraux comprennent fièvre, malaise et adénopathies. Les patients se plaignent souvent de douleurs au niveau des lésions cutanées. En cas d’atteinte oculaire, s’ajoutent rougeur, photophobie, larmoiement, sensation de corps étranger et baisse de l’acuité visuelle.
Signes cutanés
Des vésicules papuleuses monomorphes en forme de dôme apparaissent en groupes 4). Les vésicules évoluent ensuite en érosions « poinçonnées » (punched-out) et forment des croûtes hémorragiques ou jaunâtres. Les sites de prédilection sont la tête, le visage, le cou et le tronc. Les lésions s’étendent à la peau saine en 1 à 2 semaines et guérissent sans cicatrice en 2 à 6 semaines 1).
Un garçon de 4 mois, avec une dermatite atopique sous-jacente, a présenté des squames jaunes du cuir chevelu, puis des vésicules se sont étendues au visage, aux membres et au périnée. Une hyperéosinophilie sévère et une élévation des IgE totales ont été observées, et une amélioration a été obtenue avec l’acyclovir intraveineux 1).
Certains cas sont diagnostiqués à tort comme une cellulite. Un homme afro-américain de 19 ans a reçu des antibiotiques à large spectre pour une cellulite faciale sans amélioration ; 24 heures plus tard, une photophobie et une vision floue sont apparues, et une consultation dermatologique a conduit au diagnostic d’EH 2).
Signes oculaires
En cas d’atteinte oculaire, on observe les différents types de kératite herpétique.
Lésions épithéliales cornéennes
Kératite dendritique : perte épithéliale ramifiée avec des bulbes terminaux. Le centre se colore à la fluorescéine, et l’épithélium gonflé des bords se colore au rose bengale.
Ulcère géographique : perte épithéliale étendue résultant de l’expansion et de la confluence des lésions dendritiques.
Kératite ponctuée grossière : se présente sous forme d’infiltrats épithéliaux ponctués dispersés.
Lésions du stroma cornéen et autres
Kératite disciforme : opacité stromale circulaire et œdème cornéen dus à une réaction immunitaire. Souvent accompagnée de précipités rétro-cornéens.
Kératite stromale nécrosante : en cas de récidive, invasion vasculaire et opacité dense. Risque de perforation.
Lésions dendritiques fantômes : opacités sous-épithéliales résiduelles après guérison épithéliale.
Chez un nourrisson de 7 mois, un EH associé à une dermatite séborrhéique a provoqué un œdème et des vésicules marqués de la paupière gauche, mais l’examen ophtalmologique a exclu une lésion cornéenne6). En revanche, dans un cas de diagnostic erroné de cellulite, une coloration à la fluorescéine après hospitalisation a révélé une lésion dendritique précoce de la cornée gauche2).
Chez l’enfant, les maladies oculaires herpétiques ont tendance à être plus sévères, avec une atteinte bilatérale ou de multiples lésions dendritiques cornéennes. La diminution de la sensibilité cornéenne doit être évaluée avant l’instillation d’anesthésiques topiques.
La majorité des cas d’EH sont causés par le virus de l’herpès simplex de type 11)4). Le virus de l’herpès simplex de type 2 en est rarement la cause. Des pathologies similaires dues au Coxsackie A16, au virus de la vaccine et au virus varicelle-zona ont également été rapportées4).
Le principal facteur de risque est la rupture de la barrière épidermique.
Facteurs de risque liés à la DA
DA sévère et à début précoce : plus la barrière est altérée, plus le risque est élevé.
Taux élevé d’IgE sériques totales : des cas de nourrissons présentant une hyperéosinophilie et une élévation des IgE lors du premier épisode d’EH ont été rapportés1).
Éosinophilie sanguine : indicateur de polarisation Th2, corrélée au risque d’EH.
Comorbidités atopiques : l’association avec l’asthme et les allergies alimentaires augmente le risque.
Antécédents d’infection à Staphylococcus aureus : La colonisation cutanée par S. aureus est un facteur de risque important de l’eczéma herpétique (EH).
Autres facteurs de risque
Maladies cutanées autres que la dermatite atopique : Rapportées dans de nombreuses affections telles que la maladie de Darier, le pemphigus, l’ichtyose, le psoriasis, la rosacée, la dermatite séborrhéique6) et la dermatite de contact.
État d’immunosuppression : Sous traitement par baricitinib, un inhibiteur de JAK, l’EH a été rapporté chez 0,2 à 2,8 % des patients et l’infection par le virus de l’herpès simplex de type 1 chez 3 %5).
Facteurs génétiques : Le silençage des gènes SIDT2 et RBBP8NL a été démontré comme augmentant la réplication du virus de l’herpès simplex de type 1.
Le baricitinib, un inhibiteur de JAK, bloque la signalisation de l’interféron de type I et augmenterait le risque d’infection par le virus de l’herpès simplex de type 1 à environ 3 % 5). Chez un homme de 22 ans traité par baricitinib 4 mg/jour ayant développé un EH fulminant, l’arrêt du médicament et l’acyclovir intraveineux ont permis une guérison en 8 jours 5). Les corticostéroïdes topiques, utilisés correctement, n’augmentent pas directement le risque d’EH, mais peuvent masquer les signes d’infection.
Le diagnostic de l’EH repose principalement sur les signes cliniques. En cas d’apparition aiguë de papules vésiculeuses monomorphes chez un patient ayant des antécédents de dermatite atopique (DA), il faut rapidement suspecter un EH. Un diagnostic erroné de cellulite retarde le début du traitement 2).
Il faut également être attentif aux formes atypiques, appelées « EH incognito ». Chez les patients atteints de DA sévère ou en cas de récidive d’EH, elles sont facilement confondues avec un impétigo.
| Méthode d’examen | Caractéristiques de sensibilité | Remarques |
|---|---|---|
| PCR | Élevée dans les vésicules | Diminue après 3 jours et dans les croûtes4) |
| Test de Tzanck | 81,6 % dans les vésicules | Diminue à 62,5 % dans les croûtes4) |
| Culture virale | Définitif | Difficile en pratique clinique courante |
Le taux de positivité de la PCR est de 100 % pour les vésicules, mais tombe à 43,7 % pour les croûtes4). Le test de Tzanck voit également sa sensibilité varier en fonction de l’évolution temporelle des lésions. La positivité des IgM anti-herpès simplex virus de type 1 est faible (33 %) dans les 7 premiers jours suivant l’infection primaire, mais combinée à la négativité des IgG, elle peut aider au diagnostic4).
Un examen ophtalmologique approfondi est recommandé dans le cadre de l’évaluation standard de l’EH. La coloration à la fluorescéine de la cornée permet de visualiser les lésions dendritiques. La méthode d’immunochromatographie (Checkmate® Herpès Œil) a une spécificité de 100 % mais une sensibilité d’environ 50 % ; un résultat négatif n’exclut donc pas une infection par le virus de l’herpès simplex7). La PCR a une sensibilité élevée mais peut détecter un shedding spontané du virus de l’herpès simplex ; un résultat positif ne constitue donc pas un diagnostic de certitude7).
| Maladie à différencier | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Impétigo | Croûtes de couleur miel caractéristiques |
| Varicelle | Vésicules généralisées et polymorphes |
| Cellulite | Prédominance de rougeur et gonflement2) |
Même si une impétigo est suspectée, une culture bactérienne positive n’exclut pas l’EH. Chez les patients atteints d’EH, une surinfection à S. aureus ou autre est souvent présente1)3).
L’acyclovir intraveineux (5 à 10 mg/kg/dose, 3 fois par jour, 7 jours) est le traitement de référence1)4). Pour les cas bénins, le valacyclovir oral (1 000 mg deux fois par jour) en ambulatoire est une option2). Un retard dans l’initiation de l’acyclovir est associé à une augmentation du taux d’hospitalisation1).
Les facteurs nécessitant une hospitalisation rapportés sont le sexe masculin (OR=3,09), la fièvre (OR=5,75), les symptômes généraux (OR=2,84) et l’âge inférieur à 1 an (OR=7,17)4).
En cas de surinfection bactérienne (souvent S. aureus, streptocoques), des antibiotiques appropriés sont associés6). En cas de positivité au MRSA, la vancomycine ou le linézolide sont choisis2)3).
Herpès cornéen épithélial
La pommade ophtalmique d’acyclovir (3 %) 5 fois par jour est le traitement de première intention7). Après disparition des lésions épithéliales, réduire à 3 fois par jour et arrêter en 1 à 2 semaines. À l’étranger, le gel ophtalmique de ganciclovir à 0,15 % (5 fois par jour) et les gouttes de trifluridine à 1 % (9 fois par jour) sont également utilisés.
Herpès cornéen stromal
L’association d’une pommade ophtalmique d’aciclovir et de collyres corticostéroïdes est le principe de base7). Selon le degré d’inflammation, on commence par de la bétaméthasone à 0,1% en collyre, puis on réduit progressivement la dose. En cas de perte épithéliale, un passage aux corticostéroïdes oraux peut être envisagé.
Kératite stromale nécrosante
Le traitement suit celui de la kératite disciforme sévère. Une surveillance quotidienne ou une hospitalisation est nécessaire pour détecter une perforation. En cas de perforation, une colle tissulaire ou une greffe de cornée structurelle peut être indiquée.
Les collyres corticostéroïdes sont contre-indiqués en présence de lésions épithéliales herpétiques actives, car ils favorisent la réplication virale et aggravent les lésions cornéennes2). En revanche, pour la kératite stromale après disparition des lésions épithéliales, des collyres corticostéroïdes peuvent être utilisés en association avec des antiviraux7). La décision d’utilisation nécessite une évaluation par un ophtalmologiste.
Chez les patients atteints de dermatite atopique, la barrière épidermique est altérée en raison de mutations ou de dysfonctionnements de protéines structurelles telles que la filaggrine et la claudine4). Cela entraîne une perte d’eau transépidermique, des modifications du pH cutané et un déséquilibre du microbiote cutané.
La prédominance des cellules Th2 stimule la production d’IL-4, ce qui augmente la production d’IgE, tout en inhibant la différenciation des cellules Th1 et en réduisant la production d’IFN-γ1). La diminution de l’IFN-γ crée un environnement favorable à la prolifération virale.
Lorsqu’il existe des mutations dans les protéines d’adhésion des jonctions serrées ou des jonctions adhérentes, l’adhésion intercellulaire devient « lâche »4). La nectine-1 est à la fois une protéine de jonction adhérente et un récepteur du virus de l’herpès simplex. La rupture de la barrière augmente l’exposition de la nectine-1, favorisant l’entrée intracellulaire du virus4).
Dans la DA, les cellules NK à faible expression de récepteurs activateurs s’accumulent, leur activité cytolytique diminue mais la production de TNF-α augmente. Les protéines d’adhésion basolatérale (Necl-5, E-cadhérine, etc.) sont également des ligands des récepteurs des cellules NK. Ainsi, la stimulation chronique due à la rupture de la barrière pourrait induire un phénotype d’épuisement des cellules NK, réduisant la réponse immunitaire antivirale4).
Cette hypothèse attend d’être vérifiée par des recherches fondamentales.
Chez les patients atteints de DA, la colonisation cutanée par S. aureus est fréquente et contribue à une dégradation supplémentaire de la fonction barrière. Les cas d’EH sont souvent compliqués d’une surinfection bactérienne, y compris par le SARM2)3). Un cas chez un nourrisson de 7 mois a évolué vers une septicémie à S. pyogenes6).
Le baricitinib inhibe la Janus kinase (JAK) et bloque la voie de signalisation de l’interféron de type I 5). Cela réduit l’immunité antivirale, augmentant le risque d’infection par le virus de l’herpès simplex de type 1 et de développement de l’EH.
L’hypothèse d’épuisement basée sur l’interaction entre la protéine d’adhésion basolatérale et le récepteur des cellules NK 4) offre une nouvelle perspective sur le mécanisme de développement de l’EH. Des recherches fondamentales sont attendues pour clarifier la relation entre la famille des nectines et le récepteur d’activation CD226 des cellules NK.
Avec la généralisation du baricitinib dans le traitement de la dermatite atopique, la gestion du risque de développement de l’EH devient de plus en plus importante 5). Les données montrant une infection par le virus de l’herpès simplex de type 1 dans 3 % des cas et un EH dans 0,2 à 2,8 % des cas suggèrent la nécessité d’un dépistage et d’une éducation des patients lors de la prescription d’inhibiteurs de JAK.
Des analyses pangénomiques ont montré que le silençage des gènes SIDT2 et RBBP8NL favorise la réplication du virus de l’herpès simplex de type 1. À l’avenir, un dépistage génétique pourrait permettre d’identifier les patients à haut risque d’EH.
Il n’existe actuellement aucune directive diagnostique unifiée pour l’EH4). Les cas de diagnostic erroné avec la cellulite2) soulignent la nécessité d’améliorer la capacité de diagnostic différentiel en soins primaires et en urgence. L’établissement d’un algorithme diagnostique est un défi futur.
Pour le diagnostic de la kératite herpétique, l’utilité de la méthode immunochromatographique et de la PCR a été démontrée7). L’incidence mondiale de la kératite herpétique est estimée à environ 1,5 million de cas par an8), et la gestion des complications oculaires associées à l’EH est également importante pour la santé publique.
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
