Капошиформная ветрянка (eczema herpeticum, EH) — это диссеминированное инфицирование вирусом простого герпеса (HSV) участков существующего воспалительного заболевания кожи. Впервые описана в 1887 году австрийским дерматологом Морицем Капоши4). Также называется капошиформной варицеллоподобной сыпью.
Вирус простого герпеса 1-го типа является причиной более 90% случаев1). Наиболее частым фоновым заболеванием является атопический дерматит (АД); около 3% пациентов с АД в течение жизни переносят EH4). Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но типично чаще встречается в детском возрасте. Анализ 4655 госпитализированных детей в США показал связь с молодым возрастом и небелой расой (особенно афроамериканцы и азиаты).
При прогрессировании до системной инфекции может развиться энцефалит или септический шок. Летальность при отсутствии лечения составляет 6–10%1). У младенцев описаны тяжелые случаи EH на фоне себорейного дерматита, осложненные стрептококковым сепсисом6).
Да, EH может развиваться и у взрослых. Хотя заболевание чаще встречается у детей, оно также поражает взрослых с атопическим дерматитом или другими нарушениями барьерной функции кожи. Сообщается о случае 19-летнего мужчины с EH, осложнившим герпетический кератит2), и о случае 32-летнего мужчины, у которого во время EH развился лекарственный пустулез3). Также описан случай фульминантного EH у 22-летнего мужчины, принимавшего ингибитор JAK (барицитиниб)5).
Общие симптомы включают лихорадку, недомогание и лимфаденопатию. Часто пациенты жалуются на боль в области кожных поражений. При вовлечении глаз добавляются покраснение, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела и снижение остроты зрения.
Кожные проявления
Появляются сгруппированные мономорфные куполообразные папуловезикулы4). Затем везикулы прогрессируют до эрозий с «выбитым» (punched-out) видом и образуют геморрагические или желтые корки. Излюбленная локализация — голова, лицо, шея и туловище. В течение 1–2 недель поражения распространяются на здоровую кожу и заживают без рубцов через 2–6 недель1).
У 4-месячного мальчика с атопическим дерматитом началось с желтых чешуек на коже головы, затем пузыри распространились на лицо, конечности и промежность. Отмечались выраженная эозинофилия и повышение общего IgE, состояние улучшилось после внутривенного введения ацикловира 1).
Иногда ошибочно диагностируется как целлюлит. У 19-летнего афроамериканца с целлюлитом лица не помогли антибиотики широкого спектра, через 24 часа появились светобоязнь и затуманивание зрения, после консультации дерматолога диагностирован EH 2).
Глазные проявления
При поражении глаз наблюдаются различные формы герпетического кератита.
Поражение эпителия роговицы
Древовидный кератит: ветвящийся дефект эпителия с терминальными бульбами. Центр окрашивается флуоресцеином, а приподнятые края — бенгальским розовым.
Географическая язва: обширный дефект эпителия, образовавшийся в результате расширения и слияния древовидных поражений.
Крупноточечный кератит: проявляется в виде рассеянных точечных эпителиальных инфильтратов.
Поражение стромы роговицы и другие изменения
Дисковидный кератит: проявляется круглым помутнением стромы и отеком роговицы вследствие иммунной реакции. Часто сопровождается преципитатами на задней поверхности роговицы.
Некротизирующий стромальный кератит: при рецидивах возникает васкуляризация и интенсивное помутнение. Существует риск перфорации.
Призрачные древовидные поражения: субэпителиальные помутнения, остающиеся после заживления эпителия.
У 7-месячного младенца с ЭГ на фоне себорейного дерматита наблюдались выраженный отек и пузыри на левом веке, однако при офтальмологическом осмотре поражение роговицы было исключено6). В случае ошибочного диагноза целлюлита после госпитализации с помощью флуоресцеинового окрашивания на левой роговице было выявлено раннее древовидное поражение2).
У детей герпетические заболевания глаз протекают тяжелее, чаще бывают двусторонними и сопровождаются множественными древовидными поражениями роговицы. Снижение чувствительности роговицы следует оценивать до инстилляции анестезирующих капель.
Большинство случаев EH вызвано вирусом простого герпеса 1-го типа1)4). Вирус простого герпеса 2-го типа также редко является причиной. Сообщалось о подобных состояниях, вызванных вирусом Коксаки A16, вирусом осповакцины и вирусом ветряной оспы4).
Наибольшим фактором риска является нарушение эпидермального барьера.
Факторы риска, связанные с АД
Тяжелый АД с ранним началом: чем выше степень нарушения барьера, тем выше риск.
Высокий уровень общего IgE в сыворотке: описаны случаи младенцев с выраженной эозинофилией и повышением IgE при первом эпизоде EH1).
Эозинофилия периферической крови: показатель Th2-поляризации, коррелирует с риском EH.
Сопутствующие атопические заболевания: сочетание астмы и пищевой аллергии повышает риск.
Инфекция золотистого стафилококка в анамнезе: колонизация кожи S. aureus является важным фактором риска ЭГ.
Другие факторы риска
Заболевания кожи, отличные от АД: сообщалось при многих заболеваниях, таких как болезнь Дарье, пузырчатка, ихтиоз, псориаз, розацеа, себорейный дерматит6), контактный дерматит.
Иммуносупрессивные состояния: при применении ингибитора JAK барицитиниба сообщалось о 0,2–2,8% ЭГ и 3% инфекции вирусом простого герпеса-15).
Генетические факторы: показано, что сайленсинг генов SIDT2 и RBBP8NL увеличивает репликацию вируса простого герпеса-1.
Сообщается, что ингибитор JAK барицитиниб подавляет сигнализацию интерферона I типа и повышает риск инфицирования вирусом простого герпеса-1 примерно до 3% 5). В случае 22-летнего мужчины, у которого развилась фульминантная ЭГ на фоне приема барицитиниба в дозе 4 мг/сут, отмена препарата и внутривенное введение ацикловира привели к выздоровлению через 8 дней 5). Топические кортикостероиды при правильном применении не обязательно напрямую повышают риск ЭГ, но могут маскировать признаки инфекции.
Диагноз ЭГ основывается на клинических данных. При остром появлении мономорфных папуловезикул у пациента с атопическим дерматитом в анамнезе следует быстро заподозрить ЭГ. Ошибочная диагностика как целлюлита приводит к задержке начала лечения 2).
Следует также обращать внимание на атипичные случаи, называемые «ЭГ инкогнито». У пациентов с тяжелым атопическим дерматитом или рецидивами ЭГ их легко спутать с импетиго.
| Метод исследования | Характеристики чувствительности | Примечания |
|---|---|---|
| ПЦР | Высокая в пузырьках | Снижается через 3 дня и в струпьях4) |
| Тест Тцанка | Пузырьки 81,6% | Снижается до 62,5% в струпьях4) |
| Вирусная культура | Определяющий | Сложно в повседневной практике |
Положительность ПЦР составляет 100% при пузырьках, но снижается до 43,7% при корках4). Чувствительность теста Тцанка также варьирует в зависимости от стадии поражения. Положительный IgM к вирусу простого герпеса 1 типа встречается лишь в 33% случаев в течение первых 7 дней первичной инфекции, но в сочетании с отрицательным IgG помогает в диагностике4).
Детальное офтальмологическое обследование рекомендуется как часть стандартной оценки ЭГ. Флуоресцеиновое окрашивание роговицы позволяет выявить дендритные поражения. Иммунохроматографический метод (Checkmate® Herpes Eye) имеет специфичность 100%, но чувствительность около 50%, поэтому отрицательный результат не исключает инфекцию вирусом простого герпеса7). ПЦР обладает высокой чувствительностью, но может выявлять спонтанное выделение вируса простого герпеса, поэтому положительный результат не является окончательным диагнозом7).
| Дифференцируемое заболевание | Ключевые отличия |
|---|---|
| Импетиго | Характерны медово-желтые корки |
| Ветряная оспа | Генерализованные полиморфные пузыри |
| Целлюлит | Преобладают покраснение и отек2) |
Даже при подозрении на импетиго положительный бактериальный посев не исключает EH. У пациентов с EH часто наблюдается вторичная инфекция S. aureus и другими возбудителями1)3).
Внутривенное введение ацикловира (5–10 мг/кг, 3 раза в день, 7 дней) является золотым стандартом1)4). При легких формах возможна амбулаторная терапия пероральным валацикловиром (1000 мг 2 раза в день)2). Задержка начала терапии ацикловиром связана с повышением частоты госпитализаций1).
Сообщается, что факторами, требующими госпитализации, являются мужской пол (ОШ=3,09), лихорадка (ОШ=5,75), системные симптомы (ОШ=2,84) и возраст младше 1 года (ОШ=7,17)4).
При вторичной бактериальной инфекции (чаще S. aureus, стрептококки) применяются соответствующие антибиотики6). При MRSA-положительных случаях выбирают ванкомицин или линезолид2)3).
Эпителиальный герпес роговицы
Первым выбором является ацикловир глазная мазь (3%) 5 раз в день7). После исчезновения эпителиального поражения частоту снижают до 3 раз в день и отменяют через 1–2 недели. За рубежом также используют 0,15% ганцикловир глазной гель (5 раз в день) или 1% трифлуридин глазные капли (9 раз в день).
Стромальный герпес роговицы
Комбинация ацикловирной глазной мази и стероидных глазных капель является стандартом лечения7). В зависимости от степени воспаления начинают с бетаметазона 0,1% в виде глазных капель с последующим постепенным снижением дозы. При наличии дефекта эпителия рассматривается переход на пероральные стероиды.
Некротизирующий стромальный кератит
Лечение проводится по принципам тяжелого дискоидного кератита. Требуется ежедневное наблюдение или госпитализация для контроля перфорации. При перфорации показаны тканевые клеи или структурная кератопластика.
Стероидные глазные капли противопоказаны при активном герпетическом поражении эпителия, так как они усиливают репликацию вируса и ухудшают повреждение роговицы2). Однако при стромальном кератите после исчезновения эпителиального поражения стероидные капли могут применяться в комбинации с противовирусными препаратами7). Решение об их использовании должно приниматься только после оценки офтальмолога.
У пациентов с АД кожный барьер нарушен из-за мутаций или дисфункции структурных белков, таких как филаггрин и клаудин, что приводит к потере трансэпидермальной воды, изменению pH кожи и дисбалансу микробиоты4).
Преобладание Th2-клеток стимулирует продукцию IL-4, усиливая выработку IgE, в то время как подавляет дифференцировку Th1-клеток и снижает продукцию IFN-γ1). Снижение IFN-γ создает благоприятную среду для размножения вирусов.
Мутации в белках плотных и адгезивных контактов приводят к «рыхлому» состоянию межклеточных соединений4). Нектин-1 является как белком адгезивных контактов, так и рецептором вируса простого герпеса. Нарушение барьера увеличивает экспозицию нектина-1, что способствует проникновению вируса в клетки4).
При АД накапливаются NK-клетки с низкой экспрессией активирующих рецепторов, их цитолитическая активность снижена, но продукция TNF-α повышена. Поскольку базолатеральные белки адгезии (Necl-5, E-кадгерин и др.) также являются лигандами рецепторов NK-клеток, хроническая стимуляция вследствие нарушения барьера может индуцировать фенотип истощения NK-клеток и снижать противовирусный иммунный ответ4).
Эта гипотеза ожидает проверки в фундаментальных исследованиях.
У пациентов с АД часто наблюдается кожная колонизация S. aureus, что способствует дальнейшему нарушению барьерной функции. Случаи ЭГ часто осложняются вторичной бактериальной инфекцией, включая MRSA2)3). У 7-месячного младенца развился сепсис, вызванный S. pyogenes6).
Барицитиниб ингибирует Janus-киназу (JAK) и блокирует сигнальный путь I типа интерферона 5). Это снижает противовирусный иммунитет, увеличивая риск инфицирования вирусом простого герпеса-1 и развития EH.
Гипотеза истощения, основанная на взаимодействии базолатерального адгезивного белка и рецепторов NK-клеток 4), предлагает новый взгляд на механизм развития EH. В будущем ожидаются фундаментальные исследования, проясняющие взаимосвязь между семейством нектинов и активирующим рецептором NK-клеток CD226.
С распространением барицитиниба в лечении АД управление риском развития EH становится всё более важным 5). Данные о 3% инфицирования вирусом простого герпеса-1 и 0,2–2,8% случаев EH указывают на необходимость скрининга и обучения пациентов при назначении ингибиторов JAK.
Полногеномный анализ показал, что сайленсинг генов SIDT2 и RBBP8NL способствует репликации вируса простого герпеса 1 типа. В будущем может стать возможным выявление пациентов с высоким риском ЭГ с помощью генетического скрининга.
В настоящее время не существует единых диагностических рекомендаций для ЭГ4). Случаи ошибочной диагностики как целлюлит2) указывают на необходимость улучшения дифференциальной диагностики в первичной медико-санитарной помощи и неотложной помощи. Установление диагностического алгоритма является задачей на будущее.
При диагностике герпетического кератита показана полезность иммунохроматографического метода и ПЦР7). Глобальная заболеваемость герпетическим кератитом оценивается примерно в 1,5 миллиона случаев в год8), и ведение глазных осложнений, связанных с ЭГ, также важно для общественного здравоохранения.
Pedro M, Caldas M, Neves F, et al. Eczema Herpeticum Complicating Atopic Dermatitis: A Rare Presentation. Cureus. 2024;16(2):e55171.
Lanka P, Woloski JR. Eczema Herpeticum Misdiagnosed as Facial Cellulitis in an African American Male. Cureus. 2024;16(4):e58328.
AlJomah N, AlShamsy A, AlGarzai R. Concurrent Presentation of Eczema Herpeticum and Acute Localized Exanthematous Pustulosis in a Patient With Atopic Dermatitis: A Rare Dermatological Convergence. Cureus. 2024;16(6):e62199.
Martínez-Ortega JI, Franco González S. Eczema Herpeticum: Clinical Insights and Pathogenesis Hypotheses on Basolateral Adhesion Proteins. Cureus. 2024;16(8):e66932.
Placke JM, Gratsias E, Dissemond J. Fulminant Eczema Herpeticum Associated With Baricitinib Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2024;121:617.
Karpierz K, Kuchar EP. An Infant With Seborrhoeic Dermatitis and Eczema Herpeticum Complicated by a Generalized Infection. Cureus. 2021;13(8):e16818.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
McCormick I, et al. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis and Other Ocular Disease: Global Review and Estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
