Кросслинкинг роговицы (CXL) — это процедура, использующая рибофлавин и ультрафиолетовое излучение A (UVA) для укрепления связей коллагеновых волокон роговицы. Она широко применяется при кератоконусе и других прогрессирующих эктазиях роговицы2). Хотя сам CXL обладает антимикробным действием за счет образования активных форм кислорода (АФК), как и при любой операции на роговице, существует риск послеоперационной инфекции1).
Частота инфекционного кератита после CXL варьирует в зависимости от исследования. Shetty et al. сообщили о крайне низкой частоте — 4 случая на 2350 глаз (0,0017%)1), в крупной серии из Южной Индии — 11 случаев на 3842 глаза (0,21%), а в иранской серии — 6 случаев на 4863 глаза (0,12%).
С другой стороны, CXL также исследуется как лечение инфекционного кератита. Это применение, называемое PACK-CXL (Photo Activated Chromophore for Keratitis), впервые было описано Iseli et al. в 2008 году 1). Оно представляет собой вспомогательную терапию, направленную на замедление прогрессирования расплавления роговицы и достижение бактерицидного эффекта при микробном кератите, устойчивом к медикаментозной терапии 1).
Инфекционный кератит после CXL обычно развивается через 1–5 дней после операции. Основные жалобы: боль в глазу, покраснение, снижение зрения.
Прогноз описанных случаев варьируется. В легких случаях (Staphylococcus epidermidis) после лечения достигалась острота зрения 20/22, тогда как в тяжелых случаях (Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acanthamoeba) требовалась пересадка роговицы, и зрение было значительно ограничено.
Возбудитель
Золотистый стафилококк (MSSA/MRSA): наиболее распространенный возбудитель. Обладает способностью прикрепляться к клеткам роговицы через фибронектин-связывающий белок
Синегнойная палочка: связана с использованием контактных линз. Выделяет 7 протеаз, вызывая тяжелое повреждение роговицы.
Другие: эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, аспергилл, акантамеба, вирус простого герпеса.
Факторы риска
Метод эп-офф: потеря эпителиального барьера повышает риск инфекции2).
Защитные контактные линзы: бандажные КЛ, используемые после операции, могут стать источником инфекции.
Устойчивость к фторхинолонам: сообщается, что большинство инфекций после CXL были устойчивы к фторхинолонам.
У пациентов с герпесом в анамнезе существует риск реактивации вируса под воздействием УФ-излучения, поэтому CXL противопоказан1). Kymionis et al. сообщили о случае развития герпетического кератита после CXL: на 5-й день после операции появились географический дефект эпителия, отек стромы и воспаление передней камеры, а ПЦР выявил ДНК вируса простого герпеса.
По сравнению с эпиофф-методом, трансэпителиальный метод теоретически имеет меньший риск инфекции, так как сохраняет роговичный эпителий. Однако Rana et al. сообщили о развитии бактериального кератита после трансэпителиального CXL. Эпителиальный барьер является важным защитным фактором, но не гарантирует полной профилактики инфекции.
PACK-CXL изучается как вспомогательная терапия при инфекционном кератите, резистентном к медикаментозному лечению1).
| Тип инфекции | Эффективность | Примечания |
|---|---|---|
| Бактериальная (поверхностная) | Высокая | Наиболее эффективна1) |
| Грибковая | Умеренная | Менее эффективна, чем при бактериальной инфекции1) |
| Акантамеба | Ограниченная | Используется как вспомогательное средство1) |
В первом сообщении Iseli et al. (2008) у всех 5 глаз с инфекционным кератитом, резистентным к антибиотикам, прогрессирование расплавления роговицы было остановлено, и удалось избежать экстренной трансплантации роговицы1). Makdoumi et al. сообщили, что при монотерапии PACK-CXL без антибиотиков удалось вылечить бактериальный кератит на 14 из 16 глаз1).
PACK-CXL рассматривался при микробном кератите, резистентном к стандартной антибактериальной терапии. Согласно опубликованным данным, эффект легче достигается при поверхностном бактериальном кератите, а при глубоких инфекциях или поражениях с эндотелиальными бляшками эффект ограничен1).
При глубоком кератите или эндотелиальной бляшке эффективность PACK-CXL ограничена1). Поскольку энергия UVA поглощается передними слоями роговицы, она с трудом достигает глубокой инфекции1).
При CXL фотоактивированный рибофлавин переходит в возбужденное состояние и реагирует с кислородом в окружающей среде, образуя активные формы кислорода (АФК)1). АФК оказывают бактерицидное действие за счет следующих механизмов:
Кроме того, усиление сшивки коллагеновых волокон при CXL делает строму роговицы более устойчивой к ферментативному расщеплению, подавляя прогрессирование коллагенолиза, вызванного микроорганизмами1).
Несмотря на антибактериальное действие CXL, инфекция может возникнуть по следующим причинам:
PACK-CXL рассматривается как перспективная вспомогательная терапия инфекционного кератита1). При бактериальном кератите сообщается о сравнительно хороших результатах, тогда как при грибковых инфекциях и глубоких инфекциях эффект нестабилен1). Для преодоления ограничений эффективности при глубоких инфекциях ведется оптимизация протоколов облучения.
Что касается профилактики инфекции после CXL, важной проблемой являются фторхинолон-резистентные бактерии. Есть указания на то, что в качестве послеоперационных антибиотиков следует рассмотреть альтернативы фторхинолонам. С распространением трансэпителиального метода увеличивается количество операций с сохранением эпителиального барьера, однако для оценки снижения риска инфекции необходимы долгосрочные данные.
