El cross-linking corneal (CXL) es un procedimiento que utiliza riboflavina y luz ultravioleta A (UVA) para fortalecer los enlaces entre las fibras de colágeno corneal. Se usa ampliamente para el queratocono y otras ectasias corneales progresivas 2). Aunque el CXL en sí mismo tiene efectos antimicrobianos mediante la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), como cualquier cirugía corneal, existe riesgo de infección postoperatoria 1).
La incidencia de queratitis infecciosa después del CXL varía según los informes. Shetty et al. reportaron una incidencia extremadamente baja de 4 ojos de 2,350 (0.0017%) 1), mientras que una gran serie del sur de India reportó 11 ojos de 3,842 (0.21%), y una serie iraní reportó 6 ojos de 4,863 (0.12%).
Por otro lado, el CXL también se está estudiando como tratamiento para la queratitis infecciosa. Esta aplicación, denominada PACK-CXL (Photo Activated Chromophore for Keratitis), fue reportada por primera vez por Iseli et al. en 2008 1). Es una terapia adyuvante para la queratitis microbiana resistente al tratamiento médico, cuyo objetivo es suprimir la progresión de la fusión corneal y proporcionar efectos bactericidas 1).
La queratitis infecciosa después del CXL generalmente se desarrolla entre 1 y 5 días después de la cirugía. Los principales síntomas son dolor ocular, enrojecimiento y disminución de la visión.
El pronóstico de los casos reportados es variable. En casos leves (p. ej., Staphylococcus epidermidis), se ha logrado una agudeza visual corregida de 20/22 después del tratamiento, mientras que en casos graves (p. ej., Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acanthamoeba) fue necesario un trasplante de córnea y la visión quedó significativamente limitada.
Organismos causantes
Staphylococcus aureus (MSSA/MRSA): El organismo causante más común. Tiene capacidad de adhesión a las células corneales mediante proteínas de unión a fibronectina.
Pseudomonas aeruginosa: Asociado al uso de lentes de contacto. Secreta siete tipos de proteasas, causando daño corneal grave.
Otros: Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Aspergillus, Acanthamoeba, virus del herpes simple.
Factores de riesgo
Procedimiento epi-off: La pérdida de la barrera epitelial aumenta el riesgo de infección2).
Lente de contacto protector: El lente de contacto tipo vendaje utilizado postoperatoriamente puede convertirse en un reservorio de infección.
Resistencia a fluoroquinolonas: Se ha informado que la mayoría de las infecciones posteriores a CXL son resistentes a fluoroquinolonas.
En ojos con antecedentes de virus del herpes simple, existe riesgo de reactivación viral por la irradiación UV, por lo que la CXL está contraindicada1). Kymionis et al. reportaron un caso de queratitis por herpes simple después de CXL, con defecto epitelial geográfico, edema estromal e inflamación de la cámara anterior que aparecieron al quinto día postoperatorio, y se detectó ADN del virus del herpes simple mediante PCR.
En comparación con el método de epitelio off, el método transepitelial preserva el epitelio corneal, por lo que teóricamente el riesgo de infección es menor. Sin embargo, Rana et al. reportaron casos de queratitis bacteriana después de CXL transepitelial. La barrera epitelial es un factor protector importante, pero no garantiza la prevención completa de la infección.
PACK-CXL se está estudiando como terapia adyuvante para la queratitis infecciosa refractaria al tratamiento médico1).
| Tipo de infección | Eficacia | Notas |
|---|---|---|
| Bacteriana (superficial) | Alta | Más efectivo1) |
| Fúngica | Moderada | Menos efectivo que para bacterias1) |
| Acanthamoeba | Limitado | Usado de forma adyuvante1) |
En el informe inicial de Iseli et al. (2008), se detuvo la progresión de la fusión corneal en los 5 ojos con queratitis infecciosa resistente a antimicrobianos y se evitó el trasplante corneal de emergencia1). Makdoumi et al. informaron que la monoterapia con PACK-CXL sin antibióticos curó la queratitis bacteriana en 14 de 16 ojos1).
PACK-CXL se ha considerado para la queratitis microbiana resistente al tratamiento antimicrobiano estándar. Informes previos indican que es más efectivo en la queratitis bacteriana superficial, mientras que su efecto es limitado en lesiones con infección profunda o placas endoteliales1).
En casos con queratitis profunda o placas endoteliales, el efecto de PACK-CXL es limitado1). Debido a que la energía UVA se absorbe en la capa anterior de la córnea, es difícil alcanzar infecciones profundas1).
En CXL, la riboflavina fotoactivada entra en un estado excitado y reacciona con el oxígeno ambiental para producir especies reactivas de oxígeno (ROS)1). Las ROS ejercen efectos bactericidas a través de los siguientes mecanismos:
Además, el fortalecimiento del entrecruzamiento de las fibras de colágeno por CXL hace que el estroma corneal sea más resistente a la degradación enzimática, suprimiendo la progresión de la fusión del colágeno microbiano1).
A pesar del efecto antimicrobiano de CXL, puede ocurrir infección debido a las siguientes razones:
PACK-CXL está atrayendo la atención como una terapia adyuvante prometedora para la queratitis infecciosa1). Si bien se han informado resultados relativamente buenos para la queratitis bacteriana, los efectos son inconsistentes para las infecciones fúngicas y las infecciones profundas1). Para superar las limitaciones de eficacia en infecciones profundas, se está optimizando el protocolo de irradiación.
En cuanto a la prevención de la infección posterior a CXL, el problema de las bacterias resistentes a las fluoroquinolonas es importante. Se ha señalado que se deben considerar opciones distintas a las fluoroquinolonas como agentes antimicrobianos postoperatorios. Con la difusión de los métodos transepiteliales, están aumentando los procedimientos que preservan la barrera epitelial, pero se necesitan datos a largo plazo sobre el efecto de reducción del riesgo de infección.
