Liên kết ngang giác mạc (CXL) là một thủ thuật sử dụng riboflavin và tia cực tím A (UVA) để tăng cường liên kết các sợi collagen giác mạc. Nó được sử dụng rộng rãi cho bệnh giác mạc hình chóp và các bệnh giãn giác mạc tiến triển khác 2). Mặc dù CXL có tác dụng kháng khuẩn thông qua sản xuất các gốc oxy hoạt động (ROS), nhưng giống như bất kỳ phẫu thuật giác mạc nào, vẫn có nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật 1).
Tỷ lệ viêm giác mạc nhiễm trùng sau CXL khác nhau giữa các báo cáo. Shetty và cộng sự báo cáo tỷ lệ rất thấp là 4 trên 2.350 mắt (0,0017%) 1), trong khi một nghiên cứu lớn ở Nam Ấn Độ báo cáo 11 trên 3.842 mắt (0,21%), và một nghiên cứu ở Iran báo cáo 6 trên 4.863 mắt (0,12%).
Mặt khác, CXL cũng được nghiên cứu như một phương pháp điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng. Ứng dụng này được gọi là PACK-CXL (Photo Activated Chromophore for Keratitis), được Iseli và cộng sự báo cáo lần đầu vào năm 2008 1). Đây là liệu pháp bổ trợ nhằm ức chế sự tiến triển của tiêu giác mạc và cung cấp tác dụng diệt khuẩn trong viêm giác mạc do vi khuẩn kháng thuốc 1).
Viêm giác mạc nhiễm trùng sau CXL thường xuất hiện trong 1-5 ngày sau phẫu thuật. Các triệu chứng chính bao gồm đau mắt, đỏ mắt và giảm thị lực.
Tiên lượng của các trường hợp được báo cáo rất khác nhau. Ở thể nhẹ (Staphylococcus epidermidis), thị lực điều chỉnh 20/22 đạt được sau điều trị, trong khi ở thể nặng (Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acanthamoeba), cần ghép giác mạc và thị lực bị hạn chế đáng kể.
Tác nhân gây bệnh
Tụ cầu vàng (MSSA/MRSA): Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. Có khả năng bám dính vào tế bào giác mạc thông qua protein liên kết fibronectin
Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): Liên quan đến việc sử dụng kính áp tròng. Tiết ra 7 loại protease và gây tổn thương giác mạc nặng
Khác: Tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis), Escherichia coli, Aspergillus, Acanthamoeba, Virus herpes simplex
Yếu tố nguy cơ
Phương pháp epi-off: Mất hàng rào biểu mô làm tăng nguy cơ nhiễm trùng2)
Kính áp tròng bảo vệ: Kính áp tròng băng được sử dụng sau phẫu thuật có thể trở thành ổ nhiễm trùng
Kháng fluoroquinolone: Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng sau CXL được báo cáo là kháng fluoroquinolone
Ở những mắt có tiền sử nhiễm virus herpes simplex, có nguy cơ tái hoạt virus do tia UV, và CXL được coi là chống chỉ định 1). Kymionis et al. đã báo cáo các trường hợp viêm giác mạc do virus herpes simplex sau CXL, với khuyết tật biểu mô dạng bản đồ, phù nhu mô và viêm tiền phòng vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật, và DNA virus herpes simplex được phát hiện bằng PCR.
So với phương pháp epi-off, phương pháp xuyên biểu mô bảo tồn biểu mô giác mạc, do đó về mặt lý thuyết nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn. Tuy nhiên, Rana et al. đã báo cáo viêm giác mạc do vi khuẩn cũng xảy ra sau CXL xuyên biểu mô. Hàng rào biểu mô là yếu tố bảo vệ quan trọng, nhưng không đảm bảo ngăn ngừa nhiễm trùng hoàn toàn.
PACK-CXL đang được nghiên cứu như liệu pháp bổ trợ cho viêm giác mạc nhiễm trùng kháng thuốc1).
| Loại nhiễm trùng | Hiệu quả | Ghi chú |
|---|---|---|
| Vi khuẩn (nông) | Cao | Hiệu quả nhất1) |
| Nấm | Trung bình | Kém hiệu quả hơn vi khuẩn1) |
| Acanthamoeba | Hạn chế | Sử dụng hỗ trợ 1) |
Trong báo cáo đầu tiên của Iseli et al. (2008), ở tất cả 5 mắt bị viêm giác mạc nhiễm trùng kháng kháng sinh, sự tiến triển của hiện tượng tan chảy giác mạc đã được ngăn chặn và tránh được ghép giác mạc khẩn cấp 1). Makdoumi et al. báo cáo rằng điều trị PACK-CXL đơn thuần không dùng kháng sinh đã chữa khỏi 14 trong số 16 mắt bị viêm giác mạc do vi khuẩn 1).
PACK-CXL đã được xem xét trong viêm giác mạc do vi sinh vật kháng với điều trị kháng khuẩn tiêu chuẩn. Các báo cáo trước đây cho thấy hiệu quả tốt hơn ở viêm giác mạc do vi khuẩn nông và hạn chế ở các tổn thương sâu hoặc có mảng nội mô 1).
Trong các trường hợp viêm giác mạc sâu hoặc có mảng nội mô, hiệu quả của PACK-CXL bị hạn chế 1). Do năng lượng UVA bị hấp thụ ở các lớp trước của giác mạc, khó tiếp cận nhiễm trùng sâu 1).
Trong CXL, riboflavin được kích hoạt bằng ánh sáng trở nên kích thích và phản ứng với oxy trong môi trường để tạo ra Các loại oxy phản ứng (ROS) 1). ROS phát huy tác dụng diệt khuẩn thông qua các cơ chế sau:
Ngoài ra, việc tăng cường liên kết ngang của các sợi collagen bởi CXL làm cho nhu mô giác mạc kháng lại sự phân giải enzyme hơn, ức chế sự tiến triển của hiện tượng tan chảy giác mạc do vi sinh vật gây ra 1).
Mặc dù CXL có tác dụng kháng khuẩn, nhiễm trùng vẫn có thể xảy ra vì những lý do sau:
PACK-CXL đang được chú ý như một liệu pháp bổ trợ đầy hứa hẹn cho viêm giác mạc nhiễm trùng1). Mặc dù kết quả tương đối tốt được báo cáo trong viêm giác mạc do vi khuẩn, hiệu quả không nhất quán trong nhiễm nấm hoặc nhiễm trùng sâu1). Để khắc phục hạn chế về hiệu quả trong nhiễm trùng sâu, việc tối ưu hóa các phác đồ chiếu xạ đang được tiến hành.
Về phòng ngừa nhiễm trùng sau CXL, vấn đề vi khuẩn kháng fluoroquinolone rất quan trọng. Có ý kiến cho rằng nên xem xét các lựa chọn khác ngoài fluoroquinolone làm kháng sinh hậu phẫu. Với sự phổ biến của phương pháp xuyên biểu mô, các thủ thuật bảo tồn hàng rào biểu mô ngày càng tăng, nhưng cần có dữ liệu dài hạn về tác dụng giảm nguy cơ nhiễm trùng.
